Objetivos: determinar la prevalencia y las características clínicas de las pacientes conanomalías müllerianas que consultan a un centro de reproducción asistida en la regióndel eje cafetero (Pereira) en Colombia..

Resultados:de un total de 731 pacientes que asistieron a consulta especializada, 62 pacientescumplieron los criterios de inclusión, hallándose una prevalencia de 8,4 %. Las anomalías másfrecuentes fueron en su orden: útero septado, útero arcuato y útero didelfo. El método de diagnósticoinicial fue la ultrasonografía transvaginal y la confirmación y tratamiento se realizaron mediantehisteroscopia-laparoscopia simultáneas.

Conclusión: las anomalías müllerianas son entidadesfrecuentes con repercusiones importantes reproductivas yobstétricas, las cuales deben ser buscadas sistemáticamenteen todos los casos de infertilidad, pérdida gestacionalrecurrente, partos pretérminos y presentaciones fetalesanormales. La ultrasonografía transvaginal presentauna alta especificidad para el diagnóstico inicial..

PALABRAS CLAVES

Anomalías müllerianas,útero septado, Ultrasonografía transvaginalPrevalencia,Fertilidad.

ABSTRACT

Objectives: To determine the prevalenceand clinical characteristics of patients with Mülleriananomalies consulting a fertility clinic inthe coffee-region (Pereira) in Colombia.

Methods: We performed a cross-sectional studyin patients with a diagnosis of Müllerian anomalyin the center of assisted reproductionIn Ser Pereira in the coffe-region, between January1, 2005 and April 30, 2008. We used chi-squaretest.

Results: Of a total of 731 patients attendingspecialized outpatient medical centerIn Ser-Pereira, in the coffee-region, 62 patientsmet inclusion criteria, we found a prevalence of8.4 %. The most frequent anomalies were in order:septate uterus, arcuate uterus and uterusdidelphys. The method of initial diagnosis wastransvaginal ultrasonography and confirmationand treatment was perfomed with simultaneoushysteroscopy-laparoscopy.

Conclusion: Müllerian anomalies are a commoncondition with important implicationsfor reproductive and obstetricians should besought systematically in all cases of infertility, recurrentpregnancy loss, preterm birth and abnormalfetal presentations. Transvaginal ultrasonographyhas a high specificity for the initialdiagnosis.

KEY WORDS

Müllerian anomalies,Uterin septum,Transvaginal ultrasonography,Prevalence,Fertility

El desarrollo normal del tracto reproductivo femeninoinvolucra la compleja interacción entrefactores genéticos, hormonales y epigenéticos,que conducen a la diferenciación y desarrollonormal de los conductos de Müller o paramesonéfricos,mesonéfricos o de Wolf y del senourogenital (1). Las anomalías müllerianas son ungrupo de enfermedades congénitas debidas a undefecto del desarrollo en la formación, fusión ocanalización de los conductos de Müller (1-3) ypueden asociarse con otras malformaciones genitales,urológicas, cardíacas, vertebrales o rectales(1,3).La organogénesis de las vías genitales se desarrollade manera concomitante con la de las víasurinarias entre las semanas 3 y 17 de la vida fetal(2). Dicha embriogénesis se divide en tres fases,las cuales se explican a continuación (1):

• Genito-urinaria: de la sexta a la novena semanasde vida embrionaria, y corresponde ala formación de las vías urinarias y la formaciónde los canales de Müller.

• De plegamiento: de la décima a la semana 12de vida embrionaria, y corresponde al plegamientode las porciones cervico-vaginal delos canales de Müller.

• De resorción: entre las semanas 13 y 17 devida embrionaria, corresponde a la resorcióndel septo que separa los dos canales de Müller(1), el cual se da en sentido craneal y caudala partir del tercio inferior del útero (2).

El tipo de malformación uterina observado esasí directamente correlacionado con la épocade aparición de la anomalía en la embriogénesis(1,2). El tracto genital femenino se origina embriológicamentede los ductos de Müller (paramesonéfricos),los ductos de Wolff (mesonéfricos)y del seno urogenital, y, dada la cercanía delorigen del brote ureteral con los ductos de Wolff,las anomalías que se puedan generar a este nivelpodrán también comprometer el sistema urinarioy obligan al estudio de las mismas (1,2).

Anteriormente se creía que la formación uterinadependía solo de los ductos de Müller, peroahora se sabe que los ductos de Wolff juegan unpapel importante como guía para la formacióndel cérvix uterino y del tercio superior de la vaginapor parte de los ductos de Müller (2).

En general, las anomalías congénitas del úterosuelen identificarse solo hasta que aparecencomplicaciones ginecológicas u obstétricas,como parte del estudio de la infertilidad, o incluso,como hallazgo incidental (6,7). Un úteroanómalo puede ser perfectamente compatiblecon una historia normal de reproducción y pasardesapercibido (7). Sólo una cuarta parte, aproximadamente,de todas las mujeres que tienenesta anomalía tienen dificultades reproductivas(7), por lo que se requiere un alto índice de sospechapara diagnosticarlas y corregirlas a tiempoen los casos en que se requiera (6).

Existen diferentes clasificaciones de las anomalíasmüllerianas según diferentes autores; sinembargo, la clasificación de Buttram y Gibbson,de 1979, y luego aceptada y modificada por laAmerican Fertility Society (AFS), es una de las másutilizadas actualmente (1,8,9). Autores comoBrehl han descrito dicha los diferentes tipos deanomalías según la clasificación de la SociedadAmericana de Medicina Reproductiva (3).

Aunque una revisión reciente propone una clasificaciónbasada en la etiopatogenia embrionaria,que no solo incluya las anomalías uterinasderivadas de los ductos de Müller, sino tambiénlas derivadas del seno urogenital, el gubernáculumy otras posibles combinaciones, pero estáen espera de aprobación por la literatura mundial(2).

Las agenesias müllerianas son anomalías congénitasdel tracto genital y son la segunda causamás común de amenorrea primaria. Su verdaderaprevalencia en la población general ha sidoobjeto de debate (10), aunque se han hecho esfuerzosdurante muchos años para establecerla,los estudios hasta ahora han sido criticados.Una reciente revisión sistemática de Chan et al.(11) indica que las prevalencias son del 5,5% enpoblaciones no seleccionadas y del 8 % en pacientescon problemas de fertilidad (11). El porcentajede mujeres infértiles dentro del grupode pacientes con malformaciones uterinas varíaentre 6,1 % y 41,4 % (1,12-15).

Existen algunas circunstancias en que las anomalíasuterinas pueden ser sospechadas clínicamente,entre ellas cabe citar: historia dedismenorrea primaria, dispareunia, amenorreao infertilidad, antecedentes obstétricos talescomo abortos a repetición, partos prematuros,presentaciones distócicas, restricción del crecimientofetal, o problemas durante el alumbramiento,entre otras (16).

Existen varias ayudas diagnósticas, que vandesde la especuloscopia hasta uno o varios de los siguientes exámenes: ultrasonografía, sonohisterografía,histerosalpingografía, resonanciamagnética, histeroscopia, laparoscopia; cadauno con diferente sensibilidad y especificidad(7,12-20). En el cuadro 1 se presentan las característicasde algunos métodos diagnósticos (21).

Es de importancia resaltar la ayuda adicional quepuede ofrecer la resonancia magnética, que tienela ventaja de ser un método no invasivo, nogenera radiación ionizante; con capacidad multiplanar,que permite caracterización adecuada delos tejidos blandos y permite un mayor campode exploración que el realizado con el ultrasonido(3,22). En algunos estudios retrospectivosrecientes a mostrado altas tasas de sensibilidad,especificidad y correlación con hallazgos operatorios(23), pero con la limitación de elevadoscostos, por lo que esta es típicamente reservadapara casos complejos o indeterminados (3).

No todas las anomalías congénitas del útero tienenindicación de cirugía correctiva; sin embargo,dependiendo del tipo de malformación y lasituación específica de cada paciente, se podríaconsiderar el tratamiento quirúrgico. Así entoncesla paciente que no ha tenido implicacionesen su fertilidad, complicaciones en embarazosprevios, ni presenta enfermedades asociadascomo endometriosis, no tendría indicación decirugía para su alteración (9,24-26).

Debido a las diversas prevalencias encontradasen la literatura, a la ausencia de estudios regionalesy nacionales y a la importancia de realizarun diagnóstico y tratamiento oportuno, serealizó esta investigación con el propósito dedeterminar la prevalencia de anomalías müllerianasen un centro de medicina reproductiva, asícomo sus manifestaciones clínicas, enfermedadesasociadas, métodos de diagnóstico, tratamientoy su relación con el futuro reproductivode las pacientes.

Diseño: estudio de corte transversal realizadoen pacientes que consultaron al servicio de infertilidaddel Centro de Medicina Reproductivadel Eje Cafetero, Inser-Pereira, entre enero 1 de2005 y abril 30 de 2008. Este es un centro dereferencia para el Eje Cafetero y norte del Valle,ubicado en la ciudad de Pereira (Colombia), quese especializa en solucionar problemas reproductivosde las parejas.

Como criterios de inclusión fueron tenidos encuenta aquellas pacientes con examen ginecológicocompleto realizado por examen clínicopélvico, especuloscopia, ultrasonografía transvaginaly uno o más de los siguientes: sonohisterografía,histeroscopia o laparoscopia, dependiendode los hallazgos de la paciente. No secalculó una muestra, pues fueron vinculadas alestudio todas aquellas mujeres que cumplíanlos criterios durante el período de estudio.

El diagnóstico de las anomalías müllerianas fuedocumentado de acuerdo a la Clasificación Internacionalde Enfermedades CIE-10 (27).

Los datos se procesaron en el software Epiinfo®versión 6.04 y S.P.S.S. 13®. Las variables continuasse describen por medio de medidas detendencia central y dispersión, las variables categóricaspor medio de proporciones.

La prevalencia en los tres años del estudio estáexpresada como el número de mujeres con anomalíasmüllerianas dividido por el número totalde pacientes que asistieron a consulta de infertilidadque hayan cumplido los criterios de inclusiónpara el estudio, multiplicado por 100 %.

Consideraciones éticas

El proyecto fue presentado al Comité de Investigacionesde la Facultad de Medicina de laUniversidad de Caldas y al Comité Científico deInser, recibiendo la aprobación de ambas instituciones.La información se tomó a partir de lashistorias clínicas disponibles en la institución;se tuvo en cuenta la importancia de mantenerla reserva sobre la identidad de los pacientes enconcordancia con la Declaración de Helsinki y laLey 23 de 1981 que dicta las normas en materiade ética médica en nuestro país.

En el período de estudio se atendieron 731 mujeresque asistieron a consulta de infertilidad enla institución: a 62 pacientes se les diagnosticóalgún tipo de anomalía mülleriana, lo que significóuna prevalencia de 8,4 %. La edad promediode dichas pacientes fue de 33 años y desviaciónestándar de 14,4 años, edad mínima de 16 ymáxima de 44 años. Los grupos de edades másfrecuentes aparecen en la gráfica 1. El 91,2 % delas pacientes tenían una relación estable y 8 %eran solteras.

Los tipos de anomalías müllerianas mascomúnmente encontradas fueron el septouterino (62 %) y el útero arcuato (20,9 %) (ver gráfico 2).

El 54,8 % consultó por infertilidad primaria,22,5 % por infertilidad secundaria (con un promedioal momento de consulta de cinco añossin poder concebir), 10 pacientes, que correspondenal 16,1 % lo hicieron por perdida gestacionalrecurrente, y en cinco pacientes sedocumentó incompetencia cervical asociada,tres pacientes consultaron por dispareunia yuna paciente por hemorragia uterina anormal.

La única alteración encontrada, luego de realizarlesel examen físico fue el tabique vaginal, queestaba presente en 1,5 % de las pacientes. La ultrasonografíatransvaginal fue utilizada en el 100% de las pacientes como prueba diagnóstica; en25,8 % de ellas se complementó la valoracióncon la realización de histeroscopia-laparoscopiay el 16 % tenían histerosalpingografía solicitadaen otros centros. En cuatro pacientes la histerosalpingografíafue normal, pero se encontró porultrasonografía y se confirmó por histeroscopiaalguna anomalía mülleriana.

Todas las pacientes a quienes se les encontróuna malformación mülleriana por ultrasonografíatransvaginal se les confirmó la presencia dela misma por histero-laparoscopia, aunque enalgunas pacientes a quienes no se les evidenciómalformación por ultrasonografía transvaginal,sí se les encontró al realizar la histero-laparoscopiadentro del estudio de infertilidad.

El 37 % de las pacientes tenían como enfermedadasociada la endometriosis, factor masculinopresente en el 16,1 %, síndrome de ovario poliquísticoen el 12,9 (ver gráfico 3).

En el 22,5 % de las pacientes se practicaron laparoscopiasoperatorias, realizando principalmenteelectro-fulguración de focos endometriósicos,cistectomía, salpinguectomía, liberaciónde adherencias, miomectomía y como complementodurante la realización de metroplastiahisteroscópica. En el 22,5 % de las pacientes serealizaron histeroscopias operatorias, realizandoresección de pólipos y principalmente metroplastia.

Aunque no fue el objeto de este estudio, 13pacientes con anomalías müllerianas diversas(1,8%), principalmente septos operados y úteroarcuato fueron sometidas a terapia de reproducciónasistida, los procedimientos y las tasascorrespondientes de embarazo aparecen en el cuadro 2.

Tres de las pacientes, que representan el 23 %de las 13 pacientes sometidas a metroplastiapor tabiques uterinos y que se embarazaron,dos fueron desembarazadas por cesárea al términoy una desencadenó parto a las 36 semanasde gestación.

El presente estudio incluyó una población de731 pacientes en un período de 39 meses, hallandouna prevalencia de malformaciones müllerianasde 8,4 %, muy cercana al 8 % reportadopor Chang et al. en su revisión sistemática (11).Sorensen (7) reporta una prevalencia del 8 al10 % en las mujeres con infertilidad utilizandola histerosalpingografía, lo que también coincidecon nuestros hallazgos; aunque Byrme et al.reportan una prevalencia del 0,6 %, utilizando laultrasonografía (20).

La anomalía mas frecuentemente encontradafue el útero tabicado, siguiendo en su orden elútero arcuato y el útero didelfo lo que coincidepor lo encontrado por Chan et al. (11) y lo reportadopor Carlos Simón del Instituto Valencianode Fertilidad que muestran el septo uterino(33,6 %) como la anomalía más frecuente seguidodel útero arcuato (32,8 %) (2).

En dos estudios se observa que en pacientescon anomalías uterinas la infertilidad primariase encontraba en el 15-30 % de las pacientesy la infertilidad secundaria en el 6 a 8 % de laspacientes. En nuestro estudio la infertilidadprimaria se encontró en el 54,8 % y secundariaen el 22,8 %, indicando una prevalencia muchomás alta, posiblemente debido a retardos en eldiagnóstico que, tal como se describió, la mayorparte de las parejas consultaron a nuestro centroluego de cinco años de infertilidad.

La ultrasonografía transvaginal fue usada comométodo diagnóstico inicial en todas las pacientes,mostrando una alta especificidad en eldiagnóstico de malformaciones müllerianas talcomo está descrito en la literatura (21,25) y apesar de la variedad de exámenes existentespara evaluar y diagnosticar las anomalías müllerianas,la ultrasonografía transvaginal -utilizadacon un alto índice de sospecha para este tipo demalformaciones- es un excelente estudio diagnósticoinicial.La ausencia de diagnóstico de algunas malformacionesmüllerianas por histerosalpingografíaque luego fueron encontradas y manejadas porhistero-laparoscopia, se correlaciona con la bajasensibilidad de esta técnica (21).

El 37 % de nuestras pacientes tenía como enfermedadasociada la endometriosis, dejando verla asociación entre las anormalidades müllerianasy dicha enfermedad, contrastando con incidenciasvariables en la literatura que van desdetan altas como del 40 %, hasta tan bajas comodel orden del 5-6 % (26,28).

En el 20,9 % existía alteración endocrina asociada,tal como lo describe Jones et al. quienesmuestran que el 25 % de mujeres con anomalíasuterinas que tenían pérdidas fetales, presentabandificultades de la reproducción atribuiblesa un defecto determinado del eje hipotálamohipofisis-ovario (29).

En resumen, las anomalías múllerianas son unaentidad frecuente en la población infértil, siendola anomalía más prevalente el útero tabicado; laasociación con otras enfermedades es frecuente,especialmente con la endometriosis, quetambién es causa importante de infertilidad.

Debido a las importantes repercusiones reproductivasy obstétricas estas anomalías debenser buscadas sistemáticamente en todos los casosde infertilidad, pérdida gestacional recurrente,partos pretérmino y presentaciones fetalesanormales.

Las limitaciones del presente trabajo son laspropias de los estudios descriptivos, además,se realizó en una población que consultó porproblemas relacionados con fertilidad, lo queda una aproximación de la prevalencia de estasalteraciones en dicha población, pero que nopuede ser extrapolada a la población general.

Se requieren estudios enfocados en la poblacióngeneral para definir la prevalencia real de estasanomalías, y por otro lado se enfatiza en que serequiere un alto índice de sospecha para el diagnósticode estas anomalías, para su tratamientoy corrección adecuada en los casos en que serequiera, resaltando la herramienta importantey de bajo costo con la que contamos que es laultrasonografía transvaginal.

Conflicto de intereses:

ninguno declarado.

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Recibido:Recibido: enero 2 de 2012. Revisado: octubre 22 de 2012. Aceptado: noviembre 1 de 2012

Forma de citar: López-Clavijo CA, De los Ríos LF, Ibatá JM. Prevalencia de anomalías müllerianas en uncentro de medicina reproductiva. Rev CES Med 2012; 26(2): 155-164