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CES Medicina

Print version ISSN 0120-8705

CES Med. vol.26 no.2 Medellín July/Dec. 2012

 

REPORTE DE CASO

Neumonía por Coxiella burnetii:presentación de un caso y revisiónde la literatura

Coxiella burnetii pneumonia: Case report and literature review

JUAN CARLOS MEZA-CARDONA1,FERNANDO ROSSO-SUÁREZ2

1 Residente Medicina Interna, Universidad CES.
2 Epidemiólogo, Infectólogo. Clínica Valle del Lili


RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 56 años, previamente asintomática,quien inicia de forma rápidamente progresiva un cuadro clínico de mialgias, artralgias,rash y fiebre alta no cuantificada, que se asocia posteriormente a disnea, tos y dolor abdominal, porlo cual es remitida a un centro hospitalario de alta complejidad de la ciudad de Cali (Colombia).Dado que la paciente, con impresión diagnóstica de neumonía por influenza AH1N1 sobre-infectada,no mejoraba con el tratamiento antibiótico y antiviral propuesto, se sospechó la posibilidad deuna neumonía por gérmenes atípicos o la concomitancia de alguna enfermedad del tejido conectivo,por lo cual se solicitaron estudios clínicos adicionales. Se detectaron títulos de anticuerpos del tipoIgM mediante técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) para Coxiella burnetii con lo que secambió el tratamiento antibiótico a levofloxacina y doxiciclina, a lo cual la paciente respondió deforma óptima y finalmente pudo ser dada de alta.

PALABRAS CLAVE

Fiebre Q,Coxiella burnetii,Neumonía atípica,Colombia


ABSTRACT

We report the case of a female patient of 56 years, previouslyasymptomatic, who begins rapidly progressiveclinical symptoms of myalgia, arthralgia, rash and highfever unquantified, associated later with dyspnea, coughand abdominal pain, so it is sent to a hospital of highcomplexity of Cali (Colombia). Because the patient withpneumonia diagnostic impression of influenza AH1N1on-infected, did not improve with antibiotic and antiviraltreatment proposed was suspected the possibilityof atypical pneumonia germs or concomitant connectivetissue disease, so further clinical studies were requested.We detected titers of IgM antibodies by indirect immunofluorescence(IIF) for Coxiella burnetii thus antibiotictreatment was changed to levofloxacin and doxycycline,to which the patient responded optimally and could eventuallybe released.

KEY WORDS

Q fever,Coxiella burnetii,Atypical pneumonia,Colombia


INTRODUCCIÓN

La fiebre Q es una enfermedad poco reconocidaa nivel mundial, a pesar que hay reportesque la describen desde hace más de 60 años, ylo es mucho más en Colombia, donde se creíaque estábamos exentos de ella. Sin embargo,Mattar et al. (1) analizaron sueros de personasque trabajaban en actividades agrícolas en losdepartamentos de Córdoba y Sucre, y luegoexaminados por inmuno-fluorescencia indirecta(IFI) para detección de anticuerpos contra tresmicrorganismos, dentro de ellos Coxiella burnetii.Encontraron que, de 81 muestras analizadas, el26,6 % fueron seropositivas para este microrganismo,concluyendo así que es elevada la prevalenciade anticuerpos contra C. burnetti en dicharegión.

Igualmente, existen desde hace pocos añosalgunos casos reportados en la ciudad de Medellín,donde, luego de evaluar a 311 pacientesen 11 centros médicos de la ciudad, Betancury Vélez (2) documentaron 18 casos de neumoníapor C. burnetii. De esta manera, se pone demanifiesto la presencia de Coxiella burnetii en elpaís, un patógeno que hasta hace poco tiempose creía sólo afectaba a Europa, Australia y Norteamérica.

La presentación clínica de la fiebre Q es sumamentevariada e incluye desde las formas leveshasta las muy serias, algunas con mal pronóstico.De forma frecuente, la presentación agudaaparece como una infección asintomática, uncuadro catarral, una hepatitis o una neumonía;mientras que en su forma crónica, hace su apariciónde forma más frecuente como una endocarditis,con hemocultivos negativos (3).

Los mejores métodos de diagnóstico en microbiologíason los que permiten la deteccióndirecta del patógeno (cultivo celular y reacciónen cadena de la polimerasa, -PCR-), aunque nosiempre están disponibles en nuestro medio ymás aún cuando se trata de una bacteria de difícilcrecimiento. En el caso de fiebre Q aguda,el diagnóstico debe ser confirmado con la presenciade anticuerpos (IgM o IgG), obtenidos porinmuno-fluorescencia (3).

Se describe a continuación un caso documentadoen la ciudad de Cali (Colombia).

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trata de una mujer de 56 años, de nacionalidadcolombiana, originaria de la ciudad de Bogotá(Cundinamarca) y procedente de Armenia(Quindío), quien consultó inicialmente a una clínicade su ciudad por un cuadro de una semanade evolución consistente en artralgias, mialgias,adinamia y alza térmica no cuantificada. Con unresultado de hemograma reportado como normal,recibe manejo sintomático, de forma ambulatoria.

Reingresa al mismo centro hospitalario 48 horasdespués por persistencia de los síntomas y apariciónde lesiones difusas en piel, de tipo macular,eritematosas y no pruriginosas. Ante la persistenciadel cuadro y su complejidad, se decidehospitalizar. Durante los primeros días de internacióndesarrolla un importante compromisorespiratorio, acompañado de dolor abdominal.Se le realizan una radiografía simple de tórax yecografía de abdomen total. En la primera se reportainfiltrado de predominio alveolar en basespulmonares y regiones peri-hiliares, con escasoderrame pleural. En la ecografía se reporta hepatomegaliadiscreta con incremento difuso dela ecogenicidad, sugestivo, esto último, de esteatosis.

Se le realiza además, un ecocardiograma transtorácico,en el que solo llama la atención undiscreto componente de pericarditis. Con diagnósticode neumonía adquirida en la comunidady sospecha de neumonía por influenza AH1N1,se le inicia cubrimiento antimicrobiano con ceftriaxona,doxiciclina, oseltamivir y amantadina.A pesar de esto, la paciente continuó con unaevolución desfavorable y sus estudios mostrabanuna progresión de la respuesta inflamatoria,razón por la cual se remite a un centro hospitalariode mayor complejidad.

Es así como ingresa a un centro hospitalario dealta complejidad en la ciudad de Cali (Colombia),una paciente en regulares condiciones generales,con disnea moderada, hemodinámicamenteestable, aunque taquipnéica y con febrícula. Enla evaluación física realizada se encontró disminucióndel murmullo vesicular y estertores enambas bases pulmonares, además de lesionesmaculares generalizadas de color rosado, quecomprometían predominantemente extremidadesy tronco (figuras 1 y 2). Dado el importantecompromiso respiratorio, fue manejada inicialmenteen la unidad de cuidados intensivos.

Entre sus antecedentes personales se destacabanla presencia de diabetes mellitus tipo 2,obesidad e historia de colecistectomía. Negó latenencia de mascotas, aunque sí manifestó unviaje a la zona rural de Manizales, pocas semanasantes de la aparición de los síntomas. Adicionalmente,negó la ingesta de leche cruda.

En los exámenes paraclínicos iniciales predominabanla presencia de leucocitosis (19 040 mm3)con neutrofilia (83 %), anemia (hemoglobina de9,1 gr/dl), y elevación de los marcadores de inflamación,con una velocidad de sedimentaciónglobular de 120 (punto de corte máximo: 20) yproteína C reactiva de 45 (punto de corte máximo:1).

En ese momento la paciente es valorada por elservicio de infectología y dada la progresión delcuadro respiratorio, a pesar del manejo instauradoprevio al ingreso, se decide iniciar un cubrimientoantibiótico más amplio con linezolid ycefepime. Debido a su compromiso respiratorioes sometida a estudio tomográfico de tórax, enel que se reporta adenomegalias mediastinales,engrosamiento intersticial pulmonar axial y periféricoy presencia de imágenes nodulares condensidad de tejidos blandos, algunas de ellascon densidad en "vidrio esmerilado", predominantementehacia lóbulos superiores (figuras 3 y 4).

A pesar del ajuste hecho en los antimicrobianos,la paciente continuó con el compromiso respiratorioy en sus estudios persistían la leucocitosisy elevación de marcadores de inflamación,por lo que fue llevada rápidamente a fibro-broncoscopiapara lavado bronco-alveolar, de cuyamuestra no creció agente bacteriano alguno.

Durante su estadía se descartaron otras posibilidadescomo enfermedades autoinmunes yVIH, entre otras. Por lo anterior, se pensó quela paciente cursaba muy posiblemente con unaneumonía atípica por un agente inusual.

Se tomó una muestra de suero que fue enviadaa un laboratorio de referencia para estudio deanticuerpos del tipo IgM mediante inmuno-fluorescenciaindirecta (Kit de IFI Vircell, Ref. PCOBUI + II) contra gérmenes atípicos (L. pneumophila, M. pneumoniae, C. burnetii, C. pneumoniae, adenovirus,virus parainfluenza y virus sincitial), con seropositividadpara C. burnetii. Con esto, se cambiósu esquema antimicrobiano a doxiciclina 100 mgdos veces al día y levofloxacina 750 mg una vezal día, con lo cual la mejoría clínica y paraclínicafue dramática, y al cabo de pocos días, pudo serdada de alta.

DISCUSIÓN

El término "Fiebre Q" (del ingles query fever) fuepropuesto en 1935 por Edward Derrick para describiruna enfermedad febril en trabajadores demataderos en Brisbane, Queensland, Australia(4). Sin embargo, no fue sino hasta el año de1938 cuando se determinó que el agente causalera Coxiella burnetii, nombre que recibió comoreconocimiento a dos de los investigadores quetrabajaron arduamente en su descubrimiento ycaracterización (Herald Rea Cox y McFarlane Burnet)(18).

Originalmente, C. burnetii fue llamada Rickettsiaburnetii por sus similitudes con las ricketsias (organismosintracelulares obligados, que tienencomo reservorio las garrapatas) (5). Sin embargo,al lograr secuenciar su genoma, se identificógran homología con Legionella pneumophila (6).

Se trata de un bacilo gramnegativo de pequeñotamaño (0,3-1,0 μm) que crece de forma exclusivaen células eucariotas vivas. Habita en las vacuolasácidas (pH 4,8) de macrófagos y monocitos,inhibiendo la actividad fago-lisosómica ylos mecanismos de apoptosis celular, y es capazde formar fuera de la célula unas pseudoesporasmetabólicamente inactivas, lo que explica su extremaresistencia a variaciones ambientales, aligual que su capacidad de ser transportadas acientos de kilómetros por el aire (3).

Exhibe una variante celular pequeña que protegeel organismo contra el ambiente externo,donde puede sobrevivir desde uno hasta cuarentameses, dependiendo del ambiente y sutemperatura (7).

Otra característica importante es su variaciónantigénica asociada con la pérdida parcial delipopolisacárido, que conlleva pérdida de su virulencia.En animales o humanos, C. burnetii estáen fase I y es muy infecciosa. Luego de ser subcultivada,una delección cromosómica resultaen un cambio antigénico a una forma avirulenta(fase II) (8). La forma antigénica de la fase IIes la primera en ser reconocida por el sistemaimmune durante la fiebre Q aguda, mientras losanticuerpos contra la forma antigénica de la faseI son detectados durante la fiebre Q crónica (8).La fiebre Q es una zoonosis mundial y los humanosson un hospedero incidental. El reservorioes extenso e incluye a mamíferos, pájaros yartrópodos, principalmente garrapatas (5). Lasfuentes más comúnmente identificadas de infecciónhumana son vacas, ovejas y cabras, aunquetambién se han descrito gatos, conejos, cerdosy perros (9). Los bovinos infectados eliminan elbacilo por orina, heces, leche, y productos delparto (placenta).

En humanos, la exposición resulta de la inhalaciónde partículas de aerosol contaminadasprovenientes de material del parto de ganadoinfectado, una vez este se seca; tales partículaspueden viajar grandes distancias y permanecervirulentas por meses (5). Se admiten tambiénotras vías de contagio, como la ingestiónde productos lácteos crudos contaminados, laexposición laboral y manipulación de animalesinfectados y, de forma esporádica, la transfusiónde sangre infectada o por vía transplacentaría(10).

Puede aparecer a cualquier edad pero es másfrecuente entre los 30 y 70 años, tras un periodode incubación de 10-17 días. Su presentaciónes extremadamente variable: la infecciónpuede seguirse de seroconversión asintomática(54-60 %), enfermedad aguda, desde un síndro me "flu like" (como gripa) hasta neumonía severa(40 % de los casos), o enfermedad crónica (manifestadaprincipalmente como endocarditis en1 a 5 % de los casos) (11).

En la presentación aguda el inicio es usualmenteabrupto, con fiebre de alto grado (39 a 40 °C), fatiga,cefalea y mialgias, como los síntomas másfrecuentes. Cuando está presente la neumonía,la mayoría de los casos es de forma leve con unatos no productiva, fiebre y mínimos hallazgosauscultatorios; sin embargo, algunos pacientespresentan distress respiratorio agudo (12).

Los hallazgos en la radiografía de tórax son inespecíficosy se asemejan a una neumonía viral,aunque en áreas endémicas, se ha descrito laasociación a opacidades redondeadas (14);cuando se presenta el derrame pleural es usualmentepequeño y pueden aparecer adenopatíashiliares (15).

Los síntomas pueden durar desde 10 hasta 90días y la tasa de mortalidad varía entre 0,5 y1,5 % (5). Otras manifestaciones de la enfermedadaguda y que pudieron ser observadas en lapaciente son rash maculo-papular o purpúrico(10 %), pericarditis y miocarditis (1 %) (13).

Una cuidadosa y exhaustiva historia es la clavemás importante en el ejercicio médico, y másaún en el escenario de las infecciones. En el casoque se describe, la paciente manifestó que pocassemanas antes del inicio de su enfermedadhabía estado en el área rural del departamentode Caldas, y poco después de haber ingresadoa la clínica, se pudo establecer que cerca al lugardonde estuvo pasaban camiones que trasportabanganado proveniente de un matadero(16). Aunque es difícil establecer causalidad eneste caso, se describen en la literatura brotesen área, incluso a varios kilómetros del sitio quepodría establecerse como fuente (17).

Ya que la enfermedad tiene una presentacióninespecífica, el laboratorio es necesario paraconfirmar el diagnóstico. Como la mayoría de laboratoriosno tienen la capacidad de aislar el microrganismo,los estudios serológicos, incluyendofijación de complemento y anticuerpos porinmunofluorescencia indirecta, se constituyenen la forma de hacer el diagnóstico, siendo demayor utilidad el segundo, ya que es más sencillo,rápido, sensible y está libre de interferenciasde los sueros complementarios, con los suerosde algunos pacientes; además, permite identificarlas distintas clases de inmunoglobulinas (3).Una elevación en cuatro veces el título de anticuerposentre la fase aguda (suero tomado alingreso) y la fase convaleciente (dos a cuatrosemanas después) es considerada diagnóstica(18), al igual que títulos de anticuerpos IgG mayoresde 1/200 o IgM mayores de 1/50 (11). Sinembargo, en el caso que se describe, el resultadode los anticuerpos IgM mediante técnica deIFI fue cualitativo (positivo), y esto, sumado a lamejoría dramática y total con el cambio en elespectro antimicrobiano, fueron suficientes razonespara confirmar el diagnóstico.

En cuanto al tratamiento, dado que la mayoríade los casos de fiebre Q aguda son asintomáticos,sólo se requiere para aquellos pacientessintomáticos. C. burnetii es resistente a betalactámicosy aminoglucósidos y es susceptible a rifampicina,tetraciclinas y fluoroquinolonas, peroel tratamiento de elección es doxiciclina 100 mgdos veces al día por 14 días; y para aquellos queno toleran la doxiciclina, un macrólido o unafluoroquinolona puede ser efectiva (15).

CONCLUSIÓN

Con el anterior caso se quiere resaltar cómo lainfección por Coxiella burnetii, un agente que secreía hasta hace poco afectaba otros sitios dela geografía mundial, se encuentra ya entre nosotrosy cada vez con un mayor número de casosreportados. Hablando específicamente delcompromiso pulmonar, se encuentra dentro del grupo de las llamadas neumonías atípicas y aligual que otros gérmenes atípicos, se caracterizanpor la presencia de manifestaciones extrapulmonares,que muchas veces pueden prevalecersobre las manifestaciones en pulmón locual hace elusivo su diagnóstico. De acuerdo alo anterior, es necesario tener un elevado índicede sospecha para acercarnos al diagnósticoy una vez más, la historia clínica se convierte enla herramienta crucial para hacerlo.

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Recibido: julio 9 de 2012. Revisado: octubre 22 de 2012. Aceptado: octubre 25 de 2012.

Forma de citar: MEZA-CARDONA JC, ROSSO-SUÁREZ F. Neumonía por Coxiella burnetii:
presentación de un caso y revisión de la literatura. Rev CES Med 2012; 26(2): 201-207