Cocaína y estado convulsivo

Cocaine and convulsive status

JUAN FELIPE MORALES-BUSTAMANTE¹, MARIE CLAIRE BERROUET-MEJÍA<sup>2

1</sup> Médico, servicio de urgencias Hospital Rosalpi
² Toxicóloga Clínica Soma, Docente de Toxicología CES y FUSM

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RESUMEN

El consumo de cocaína continúa siendo un problema social importante por las consecuenciasagudas y crónicas asociadas a su consumo. La cardiotoxicidad asociada al consumo decocaína es una de las consecuencias más estudiadas; sin embargo, este alcaloide también se asociacon complicaciones neurológicas. En el presente reporte describimos el caso de una mujer de 32 añosquien desarrolla una crisis convulsiva secundaria a la ingesta oral de cocaína. Se hace una revisiónde los aspectos toxicocinéticos y toxicodinámicos de la cocaína, así como la fisiopatología de estacomplicación..

PALABRAS CLAVE

Cocaína, Mecanismos de toxicidad, Convulsiones, Reporte de caso

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ABSTRACT

Cocaine remains a major social problem for theconsequences associated with its acute andchronic consumption. Cardiotoxical consequencesassociated with cocaine use is mostly studied,however, this alkaloid is also associatedwith neurological complications. In this reportwe describe the case of a 32 year old womanwho developed a convulsive status secondaryto cocaine ingestion. Also we review the toxicokineticand toxicodynamic aspects of cocaine,as well as the pathophysiology of this complication.

KEY WORDS

Cocaine, Toxicity mechanisms, Convulsive status, Case report

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DESCRIPCIÓN DEL CASO

Ingresa al servicio de urgencias una paciente desexo femenino y 32 años, quien es llevada poruna transeúnte que fue testigo de la ingestión devarias bolsas pequeñas de una sustancia blanca.En el examen de ingreso se encontró una pacienteagitada, agresiva, no colaboradora, sinrespuesta al interrogatorio, con mirada desviaday conjugada a la derecha, pupilas midriáticas,bilaterales e hiporeactivas y salida de secreciónblanquecina por la boca.

En la revisión inicial, los signos vitales fueronpresión arterial 140/90 mmHg, frecuencia cardíacade 130 latidos por minuto, frecuenciarespiratoria de 26 por minuto, saturación deoxígeno 90 %, temperatura de 37 °C, escala deGlasgow 11/15 (respuesta ocular= 4; motora=4 y verbal= 3). En el electrocardiograma se encontrótaquicardia sinusal, sin alteración en elcomplejo QRS, ni prolongación del intervalo QT.Durante la realización del examen físico presenta,súbitamente, movimientos tónico clónicosgeneralizados de las cuatro extremidades, acompañadosde bruxismo oral sostenido, desaturaciónde oxígeno e incremento de la frecuenciacardiaca. El evento dura aproximadamente 90segundos y se repite en varias ocasiones, porlo cual se concluye que se trataba de una crisisconvulsiva secundaria al consumo de algúntóxico, enmarcada posiblemente dentro de untoxidrome adrenérgico o serotoninérgico.

Con este diagnóstico se procedió a asegurar lavía aérea realizando intubación orotraqueal. Conesta maniobra se recuperó el nivel de oxigenacióny se obtiene una relativa estabilización dela paciente. Puesto que se tenía conocimientodel tiempo aproximado del consumo del tóxico,se procede a realizar paso de sonda orogástricapara lavado gástrico, utilizando para ello seis litrosde agua estéril. Como producto del lavadose recuperan varias bolsas pequeñas (2 x 2 cm),que contenían un polvo blanco.

Posteriormente, por pruebas cualitativas en orinade la paciente, se encontraron resultados positivospara metabolitos de cocaína. Las pruebasde escrutinio o "screening" toxicológico estándiseñadas para eliminar muestras verdaderasnegativas, son sensibles pero de especificidadlimitada. Uno de los métodos más utilizados espor inmunoensayó cromatográfico que es unaprueba cualitativa visual (se genera por reacciónde la orina en un kit prediseñado) que es el utilizadoen este caso para documentar la sustanciaen toxica en mención.

Para el manejo de las convulsiones se inició condiazepam a dosis de 10 mg/IV, con repeticiónposterior de la dosis a los tres minutos, con locual se consiguió el control del evento convulsivo por escasos minutos. En vista de lo anterior,se inició infusión de midazolam a dosis de 0,2mg/kg/IV, y se logró el control adecuado de suestado convulsivo.

La paciente fue dejada en observación y a lasdos horas de su ingreso, se encontraba despiertay relatando lo sucedido. Se procedió a dejarlahospitalizada con evolución favorable y fuedado de alta en 24 horas sin secuelas y con plande manejo ambulatorio integral.

DISCUSIÓN

Los mecanismos exactos por los que la cocaína produce sus efectos tóxicos en humanos no seconocen en su totalidad, pero el número de pacientesatendidos en los servicios de urgencias,tras consumir cocaína y los casos de muertesecundarios al consumo, han ido aumentandohasta multiplicarse por seis en los últimos años(1,2).

El abuso de esta droga alcanza proporcionesepidémicas en países como Estados Unidos,donde se estima que alrededor de treinta millonesde habitantes la han usado, cinco millonesson consumidores habituales y cada día cercade 5 000 individuos la emplean por primera vez(1,2). En 1995 se reportaron aproximadamente150 000 visitas a los servicios de urgencias secundariasal consumo de cocaína, lo que representóel 27 % de todas las urgencias por alcoholy drogas. En Colombia, la prevalencia según laEncuesta Nacional sobre Consumo de Drogasrealizada en el 2004 es de 1,8 %, pero no haydatos epidemiológicos sobre la incidencia decomplicaciones (3).

La cocaína (benzoyl-methylecgonina, C₁₇, H₂₁,NO₄) es un alcaloide preparado de las hojas dela planta Erythroxylon coca. La forma cristalina espreparada disolviendo el alcaloide en ácido clorhídricopara formar una sal soluble en agua, elclorhidrato de cocaína, que es la forma de cocaínaque se consume en las calles. Por su parte,el crack es cocaína en base libre no purificada,formada al combinar clorhidrato de cocaína conbicarbonato de sodio, la cual es una forma purificadade mayor costo (2-4).

La absorción de cocaína se hace a través de lasmucosas y en los tractos respiratorio, gastrointestinaly genitourinario, en formas de hidrocloruroy base. Por las características del alcaloideeste proceso es rápido, encontrándose iniciosde acción menores a un minuto como se observaen la vía parenteral, hasta 30 a 60 minutoscuando es por vía gastrointestinal, como en elpresente caso. La duración del efecto de la cocaínaoscila según las diferentes vías entre 30 a120 minutos (4-6) (ver cuadro 1).

El 85 % de la cocaína es metabolizada por tresvías diferentes: mediante colinesterasas plamáticasse metaboliza a ecgoninametilester; pormedio de hidrólisis no enzimática a benzoillecgonina,ambos con escasa acción farmacológica.El tercer metabolito es producido a travésde reacciones de N-desmetilación y es llamadonorcocaína, el cual es farmacológicamente activoy tiene un papel importante en la toxicidadcardiaca y hepática (6-8).

Vale la pena resaltar la variabilidad del metabolismo,ya que la actividad de las colinesterasases menor en el feto, niños, embarazadas, ancianosy personas con enfermedad hepática, por loque el consumo o administración en estos grupos,implica un riesgo aumentado de toxicidad(6-8). Otro metabolito que se produce con formascomo el crack es la anhidroecgoninametilester,que también contribuye a la toxicidad (9,10).El consumo de cocaína asociado con alcoholincrementa 20 veces el riesgo de muerte súbita(7,11,12). Dicha combinación produce, a travésde reacciones de trans-esterificación hepática,un metabolito llamado coca-etileno que bloqueala recaptación de dopamina en la hendidurasináptica, potenciando los efectos tóxicos dela cocaína, aumentando la demanda de oxígenomiocárdico y ejerciendo un efecto depresormiocárdico directo. Estudios en animales hanmostrado que el coca-etileno es más letal quela cocaína (13,14).

La cocaína y la norcocaína producen inhibiciónde la recaptación de norepinefrina en la hendidurasináptica; además, aumentan la liberaciónde catecolaminas desde los depósitos centralesy periféricos, que a su vez estimularán adrenoreceptoresß y α. La cocaína produce aumento dela frecuencia cardíaca, la presión arterial sistémicay la contractilidad miocárdica, lo que conducea un disbalance entre la entrega y demandade oxígeno. También se produce un imbalanceentre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras,lo cual es evidenciable en el aumento enla producción de endotelina y la disminución enla producción de óxido nítrico (6,8,15)

Se han reportado una gran variedad de problemasneurológicos en relación al uso de cocaína,que incluyen isquemia cerebral (infarto cerebraly déficit isquémico transitorio), hemorragia cerebral(hemorragia intraparenquimatosa y hemorragiasubaracnoidea) y convulsiones, parciales,generalizadas y status convulsivo (16-18).

La enfermedad cerebrovascular originada porla cocaína se explica por el vasoespasmo inducidopor la droga al incrementar los niveles demonoaminas extracelulares, como la dopamina,así como la formación de trombos y los cambiosvasculíticos a nivel cerebral que deterioranla oxigenación celular. La isquemia genera anormalidadesimportantes en la perfusión cerebral,con déficits severos e inclusive alteracionescognitivas. La recurrencia de los episodios condebilitación de la pared de los vasos aumentala probabilidad de hemorragia cerebral (6,17,18).La incidencia real de convulsiones secundarias atoxinas no es clara, para algunos autores, comoSharma y Hoffman puede estar entre un 8,5 %hasta un 24 %, según diferentes grupos de edad(19).

Existen cuatro mecanismos generales que explicanla producción de convulsiones por diferentesxenobióticos. En el primero, se produce unimbalance en los neurotransmisores responsablesde la excitación y la inhibición, siendo losmás importantes el ácido gama amino butírico(GABA) y el glutamato. El segundo es explicadopor alteraciones en diferentes iones, fundamentalmentesodio; el tercero es por antagonismode receptores de adenosina y, el último, por alteraciónen la concentración de aminas biogénicascomo la acetilcolina (18-21).

La incidencia de convulsiones o estados convulsivossecundarios al empleo de cocaína no esclara, puesto que la mayoría de artículos publicadosal respecto son reportes de casos, comoel presente trabajo (16). Se estima que la frecuenciade presentación en la población adultaque asiste al servicio de urgencias con eventosconvulsivos secundarios al consumo de cocaínaes del 8 %, con una mortalidad que puede oscilarentre 8 y 20 % (16,22,23).

Las convulsiones fueron uno de los primerosefectos adversos conocidos de la cocaína. Seha reportado su asociación con todas las formasde su consumo, en todas las edades y hansido descritas incluso luego de dosis única (16,24,25)

Generalmente, las crisis asociadas a la ingestade cocaína como único factor de riesgo, sonprimariamente generalizadas, a diferencia de lascrisis en pacientes con otros factores de riesgo,en que, frecuentemente, son más de inicio focal(16,19). Casi siempre, las crisis son autolimitadaspresentándose casi de inmediato despuésde la administración de la droga, como manifestaciónúnica de toxicidad o siendo acompañadasde otras manifestaciones, dentro de lascuales está la cardiotoxicidad (6, 7,19).

En relación al tratamiento, los fármacos que incrementanla inhibición neuronal mediada porel ácido gamma-aminobutírico, como las benzodiacepinas,ofrecen la mejor protección paralas crisis convulsivas producidas por cocaína(6,7,26,27). En el caso particular de esta intoxicaciónlos antagonistas funcionales de los canalesde sodio y cloro, como por ejemplo fenitoínay carbamazepina carecen, en general, deefectividad, además del hecho de una relaciónde sinergismo que podría empeorar la toxicidad.Unos de los pilares del tratamiento para el pacienteconvulsionando por consumo de cocaínason las benzodiacepinas (6,7,26,27), que tienenbuena y rápida respuesta. Estos medicamentosson seguros, eficaces, costo-efectivos y hansido ampliamente utilizados como sedantes,hipnóticos, anticonvulsivantes (28,29). Comogrupo químico, las benzodiacepinas tienen unamplio intervalo terapéutico y su dosis efectiva50 difiere bastante de la dosis tóxica. La mayoríade medicamentos de este grupo tienen altaunión a proteínas (mayor de 80 %) y se absorbenbien por vía oral y parenteral, tienen metabolismohepático y, generalmente, su eliminación espor vía renal (30).

Dentro de las benzodiacepinas utilizadas paraabortar rápidamente las crisis convulsivas estánel lorazepam, clonazepam y diazepam (29,30).En Colombia, el más utilizado es el diazepam,recordándose que su administración debe serintravenosa, puesto que la vía intramusculares errática (30). En nuestro caso se consiguiócon el diazepam por vía IV en el control inicialdel status y se inicia la infusión de midazolampara generar control total y neuroproteccion delevento convulsivo.

Además, claro está, el resto de elementos parael manejo integral del paciente. Comenzandopor un soporte vital dirigido, con control efectivode la vía aérea, priorizando la intubaciónorotraqueal en el paciente que la requiera, garantizandoun óptimo estado hemodinámico yasí darle continuidad al manejo sistémico delpaciente.

Es importante recalcar la diferencia entre "bodystuffing " y "body parking", siendo el primero elcaso de la paciente descrita, el cual hace partea la ingesta de pequeñas cantidades de dosis decocaína mal empacada, facilitando su absorcióny desarrollo de efectos tóxicos. Esta ingesta seprecipita por la premura de ocultar y evitar lasautoridades. El segundo término hace referenciaa las "mulas" las cuales ingieren grandes dosisde estupefacientes meticulosamente empacadasy con bajo riesgo de absorción o efectostóxicos (31).

Gracias a un estudio realizado en el año 2009se pudo protocolizar y definir un tiempo de observaciónhospitalaria estándar el cual equivalea seis horas, en las cuales se puede valorar lasposibles manifestaciones clínicas secundarias alconsumo de cocaína y definir la conducta a seguircon el paciente (31).

CONCLUSIONES

La intoxicación con cocaína debe tenerse presentecomo diagnóstico diferencial en adultosjóvenes que se presenten con estados convulsivos,aun en presencia de otros factores deriesgo. El tiempo de acción en el servicio de urgenciases relevante, pues se trata de una verdaderaemergencia médica que obliga a intervenirde manera ordenada y eficaz en pro de aclararla causa del evento convulsivo, así como su control oportuno y brindar un cuidado integral alpaciente. Se debe observar al paciente mínimoseis horas para definir un alta segura o procedera hospitalizar para continuar manejo integral deacuerdo a la gravedad del caso del paciente.

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Recibido: enero 25 de 2012. Revisado: agosto 10 de 2012. Aceptado: agosto 15 de 2012

Forma de citar: Morales-Bustamante JF, Berrouet-Mejía MC. Cocaína y estado convulsivo.
Rev CES Med 2012; 26(2): 215-221