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Introducción
Los avances en tecnología en diabetes han llevado a mejoras significativas en la calidad de vida y en el cuidado que reciben los pacientes con diabetes; a pesar de ello, lograr un adecuado control con esquemas intensivos de insulinas es un verdadero reto, dada la frecuencia de hipoglucemias 1. En respuesta a la frecuencia de esta complicación aguda han llegado al mercado nuevas alternativas de manejo que intentan simular de una forma más fisiológica la función del páncreas.
Las bombas de insulina han sido usadas por más de 35 años, su uso viene aumentando pero con variaciones importantes entre países en vía de desarrollo. Los datos disponibles sobre pacientes con diabetes tipo 1 en bomba de infusión continua de insulina son: 20-25 % en Estados Unidos, 10 % en Suecia y Alemania y menos del 1 % en Dinamarca. Las cifras en pacientes con diabetes tipo 2, son menos claras, pero se calcula que aproximadamente el 5 % utilizan esta tecnología 2. En Europa y otras latitudes el uso de estos dispositivos lleva a una situación paradójica, puesto que son claras las indicaciones, pero los costos siguen siendo un gran limitante 2.
Fundamentos de un sistema de infusión continúa
El primer esfuerzo por desarrollar un páncreas artificial inició con los estudios de Weller et al., quienes observaron el comportamiento del páncreas al hacer monitoreos semi-continuos de glucosa; pero fue sólo en 1974 cuando se introdujo el primer dispositivo de asa cerrada comercial, llamado el biostator; su principal limitación fue su gran tamaño, que solo pudo ser disminuido al inicio de la década del 90 1.
Los sistemas de asa cerrada son lo más cercano a un páncreas artificial, sus componentes son: sistema de infusión de insulina, monitoreo continuo de glucosa y algoritmos que permiten hacer ajustes en la infusión 3. Estos pueden ser unihormonales (insulina) o bihormonales (insulina y glucagón).
Bomba de insulina
Está compuesta por un reservorio de insulina, un pequeño motor que funciona con batería que está vinculado a un mecanismo de control computarizado y un sistema de infusión subcutánea (cánula y sistema de tubos). Una innovación reciente en el diseño de la bomba ha sido la introducción de la bomba de parche (omnipod®; Insulet, MA), que tiene una unidad de depósito que se adhiere directamente a la piel del paciente y alberga un conjunto de infusión integrado y automatizado insertado, por lo que es libre de cables 4.
Las bombas deben usarse con análogos de insulina de acción rápida; la insulina aspart ha demostrado la mayor estabilidad química y física, así como menor cantidad de oclusiones comparada con las insulinas lispro y glulisina 5.
Ventajas y desventajas del sistema de asa cerrada
Dentro de las ventajas principales del sistema de asa cerrada está la función de suspensión con glucosa baja, que puede ocurrir cuando hay un episodio de hipoglucemia o antes de que se presente. Donde mejor se evidencia es en las hipoglucemias nocturnas, con una disminución de un 80 % 6-8. Las últimas versiones cuentan con una función adicional denominada suspensión en baja prevista, que permite la suspensión de la infusión de insulina a través de un algoritmo matemático que predice un umbral inferior.
La medición de glucosa se realiza a partir de fluido intersticial y esto es una limitante: un lapso de cinco a quince minutos entre los valores de glucosa en sangre y fluidos intersticiales puede sobrevenir cuando hay cambios en la glucemia; lo anterior explica que la variabilidad entre sensor y la glucosa plasmática pueda ser de un 15 % o incluso mayor. En algunas ocasiones puede existir inexactitudes del sensor por perturbaciones mecánicas que interfieran con la medición, así como calibraciones erróneas por parte del paciente o daño de la máquina que lleven a conductas inadecuadas 9.
Otra limitante de estos sistemas está dada por la absorción de insulina que varía de forma importante entre sujetos. Dicha variabilidad va a depender de la edad, la sensibilidad a la insulina, la masa corporal, el género, la coexistencia de tabaquismo y la actividad física. Existe también la variabilidad intraindividual producida por los ciclos circadianos, fenómeno de alba, enfermedad aguda, estrés, efectos del ejercicio y alcohol 5.
La administración de varios bolos de corrección en estrecha secuencia causa acumulación de insulina y alto riesgo de hipoglucemia 10. Por otro lado, el control durante y después del ejercicio puede requerir la ingesta de hidratos de carbono o la disminución de la insulina basal o del bolo preprandial para disminuir el riesgo de hipoglucemia 1.
Con el fin de reducir las hipoglicemias y hacer un sistema más eficiente y similar al páncreas, se han propuesto los sistemas bi-hormonales, que han logrado una disminución en las hipoglicemias, sin un efecto significativo sobre otros parámetros 11.
Bombas en diabetes tipo 2
La mayoría de indicaciones se han establecido para pacientes con diabetes tipo 1; sin embargo, hasta un tercio de los pacientes con diabetes tipo 2 en esquema intensivo de insulina no alcanzan la meta de tener la HbA1c menor de 7 % 12-14.
El uso en diabetes tipo 2 se fundamenta en una liberación más fisiológica de insulina, la prevención del fenómeno de alba y poder alcanzar metas disminuyendo la incidencia de hipo e hiperglucemias. Adicionalmente, existe evidencia de reducción de glucotoxicidad, lo cual mejora la resistencia a la insulina y el funcionamiento de las células beta. Además, en algunos estudios se ha demostrado el uso de menor dosis de insulina en pacientes con altos requerimientos, permitiendo a su vez la disminución del peso 15,16.
Las indicaciones de bomba en diabetes tipo 2 son: seis meses con uso de insulina en esquema intensivo sin lograr metas en HbA1c, control glucémico sub-óptimo con historia de excursiones glucémicas significativas, hipoglicemias severas o asintomáticas 14.
A continuación se presenta un resumen de los hallazgos más relevantes en ensayos clínicos con bombas de infusión. En general, los estudios son muy heterogéneos, tanto en su metodología como en criterios de inclusión, por lo cual es difícil sacar una conclusión de los mismos (cuadro 1).
Cuadro 1 Estudios que comparan bombas de insulina y esquemas de múltiples dosis
| Referencia | Población | Objetivo | Seguimiento | Resultado |
|---|---|---|---|---|
| Raskin P, 2003 (17) | 132 pacientes con diabetes 2 de más de 2 años | Eficacia, seguridad y satisfacción de BI vs múltiples dosis | Seis meses | Mejor control en la glucemia posprandial del desayuno. Mayor satisfacción terapia |
| Wainstein J, 2005 (8) | 40 pacientes obesos | Eficacia BI vs múltiples dosis | Dos periodos de 18 semanas | Reducción mayor de HbA1c. No disminución de peso, ni de la frecuencia de hipoglucemias |
| Herman WH 2005 (18) | 107 pacientes > 60 años | Eficacia, BI vs múltiples dosis | Un año | No diferencias en reducción HBA1c |
| Labrousse-Lhermine F 2007 ((19) | 59 pacientes | BI más antidiabéticos orales | Tres años | Reducción HBA1c |
| Edelman SV 2010 (20) | 58 pacientes | BI | Cuatro meses | Reducción HBA1c |
| Gao G-Q 2014 (21) | 200 pacientes | BI vs múltiples dosis | Tres meses | No diferencias en reducción HBA1c, Menor dosis de insulina en SICI |
BI: Bombas de insulina
Bombas en el paciente hospitalizado
En este tipo de paciente existen dos elementos de mayor relevancia: el manejo prequirúrgico y el tratamiento intrahospitalario motivado por trauma, infección, embarazo, parto, entre otras. Con respecto al paciente que va para cirugía se deben realizar varias tareas: verificar parámetros de insulina, relación de insulina: carbohidratos, factor de corrección, tipo de insulina; obtener monitoreo de glucosa de la bomba y evaluar más específicamente los episodios de hipoglicemias; recordar al paciente que debe traer la bomba y los suministros al hospital e instalar un set de infusión nuevo 24 horas antes de la cirugía 22.
Durante la cirugía se debe asegurar que la bomba continúe con su infusión; retirarla solo si interfiere con el sitio de cirugía y evaluar la glucemia cada hora. En el posoperatorio se debe confirmar nuevamente el funcionamiento de la bomba; evaluar la glucosa al ingreso de la unidad de cuidados anestésicos y cada hora; si el paciente necesita ser hospitalizado debe continuar con la bomba de acuerdo al protocolo institucional 23.
Cuando se inicia el proceso hospitalario, el paciente debe firmar un documento en donde se deje constancia que dará a conocer los bolos aplicados en cada comida, los parámetros de la bomba e informará si realiza algún cambio; igualmente, debe reportar hipoglicemias e hiperglicemias, así como continuar con los recambios de la bomba cada 48-72 horas. Se debe informar al equipo de endocrinología para el estricto seguimiento y la creación de un esquema de contingencia en caso de fallo de la bomba o necesidad de retiro de la misma 24.
La aplicación de las guías de paciente hospitalizado con bomba fue probada en 136 pacientes, la terapia con bomba se continuó en el 65 %. Los pacientes que suspendieron la bomba cursaron con más episodios de hipoglicemia e hiperglucemia y adicionalmente no se observaron infecciones en el sitio de infusión de la bomba, fallas mecánicas, o episodios de crisis hiperglucémicas. 22. Evidenciando así que es factible mantener a los pacientes que están en terapia con bomba de insulina mientras están hospitalizados, obteniendo buenos resultados.
Costos
En diabetes tipo 2 se ha encontrado que el número medio de fármacos antidiabéticos disminuyó en 46 % y que más de un tercio dejó de tomarlos 25. También se redujo el número de visitas a los servicios de urgencias, se produjo un ahorro secundario a dosis de insulina más bajas y la inversión inicial de la bomba fue compensada por este ahorro después de dos años y tres meses 26.
Conclusiones
En diabetes tipo 2 la evidencia de uso de bombas de insulina no es contundente, dado que los diferentes métodos de los estudios hacen difícil una comparación directa. Por tanto, solo podría afirmarse que las bombas de insulina son tan eficaces como la terapia de múltiples dosis y en algunos estudios, se han encontrado diferencias a favor de la primera. Tal vez lo fundamental es una adecuada educación del paciente, que le permita sentirse cómodo y seguro con la terapia que usa.
