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Introducción
Los defectos de la pared abdominal hacen parte de las enfermedades con mayor afectación de la morbilidad y la calidad de vida en los pacientes que son llevados a cirugía abdominal; su incidencia es baja y su formación depende tanto de eventos propios de la técnica quirúrgica como de eventos fisiopatológicos del paciente 1.
De otro lado, los pacientes que son llevados a diálisis peritoneal que consecuentemente presentan defectos de la pared abdominal, presentan mayor tasas de complicaciones, siendo necesario en ocasiones el retiro del catéter, reparos emergentes o tardíos de la pared abdominal con complicaciones a largo plazo 2.
Debido a que no hay descripciones en la literatura que incluyan la técnica laparoscópica en pacientes con diálisis peritoneal para el manejo de los defectos de la pared abdominal, el objetivo del artículo es describir la técnica laparoscopia como medida terapéutica para el manejo de dichos pacientes 3.
Consideraciones éticas
Es un estudio de no intervención y cumple con los principios de la Declaración de Helsinski como respeto al individuo y el bienestar del paciente; además, en cumplimiento de la ley 23 del 81 de ética médica se mantuvo en todo momento el respeto por el paciente, la confidencialidad de la historia clínica y el profesionalismo frente a la Clínica CES.
Acorde a la normatividad del Ministerio de Salud en la resolución 8430 de 1993 esta es una investigación sin riesgo, en el cual no se realizó ningún tipo de intervención de las variables de los pacientes, es por esto que no se requirió consentimiento informado.
Caso clínico
Se trataba de un paciente masculino de 69 años quien llegó al servicio de consulta externa, con antecedentes de múltiples intervenciones abdominales secundarias a herida por arma corto punzante hacia 30 años. El paciente reportaba insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica en manejo con diálisis peritoneal. Presentaba una hernia incisional de la pared abdominal con múltiples defectos tipo queso suizo, reductibles, con clasificación europea M3 y M4, la mayor de 17 mm y confirmados por tomografía, la cual también reportó diastasis de los rectos (foto 1).
Fue llevado a cirugía para corrección quirúrgica electiva, por lo que se le realizó eventrorrafia más colocación por vía laparoscopia de malla Physiomesh ® de 20 x 25 cm por puerto de 10 mm, extendiendo la malla y cubriendo por completo los defectos herniarios, fijación al peritoneo con 25 securestrap (R) y a la pared abdominal con puntos transfasciales de Prolene ® 0.
El paciente permaneció hospitalizado durante tres días para vigilancia postoperatoria y realización de hemodiálisis, la cual continúa de forma ambulatoria durante un mes (foto 2). Reinicia diálisis peritoneal el cual funcionó de manera adecuada durante siete meses; sin embargo, el paciente presenta peritonitis asociada al catéter de diálisis peritoneal y fallece posterior a un año de la cirugía.
Discusión
La hernia incisional se define como un tipo de hernia ventral y se desarrolla en el sitio de incisión en el que se realizó cualquier procedimiento abdominal, aunque en un porcentaje muy bajo (0,5 a 1 %) pueden ser primarias 4-6.
El desarrollo del defecto de la pared abdominal se correlaciona con el tipo de incisión realizada y el mayor porcentaje se asocia con las laparotomías medianas. La fisiopatología se debe a varios aspectos, como por ejemplo la incisión en la línea alba, que es una zona avascular, lo cual disminuye el proceso de curación; además, la contracción de la pared abdominal realiza fuerzas laterales a través de la incisión, aumentando la tensión y promoviendo la formación del defecto 1,4.
No hay una epidemiologia conocida para Latinoamérica y Colombia para identificar la incidencia de esta entidad; sin embargo, en Estados Unidos la incidencia aumenta hasta el 11 a 23 % en incisiones medianas 7. En pacientes con diálisis peritoneal se evidencia un aumento de los defectos de pared abdominal, aunque se encuentran asintomáticos y comienzan a ser más notorios luego de comenzar la terapia dialítica, con incidencias muy variables 2.
El porcentaje de complicaciones de la pared abdominal en pacientes con diálisis peritoneal varía entre el 9 al 25 %, con una incidencia de 0,06 hernias por año, predominando la hernia umbilical (61,5 %), inguinal (26,9 %) y en un porcentaje más bajo las hernias incisionales (laparotomía) y las asociadas a la colocación del catéter peritoneal 9-11. Por lo general, los diferentes defectos de la pared abdominal aparecen antes de la colocación del catéter de diálisis peritoneal y su tamaño suele aumentar conforme aumenta la presión intrabdominal, el cual es el principal evento fisiopatológico para su desarrollo 2,12.
Otros factores de riesgo descritos para desarrollar defectos de la pared abdominal en pacientes con diálisis peritoneal son: sexo femenino, edad avanzada, realización de al menos tres laparotomías, obesidad, desnutrición, multiparidad, enfermedad poliquística del riñón, enfermedad cardiovascular o pulmonar subsecuente y terapia dialítica prolongada, además de la realización de herniorrafias previas 13.
Una vez establecido el defecto herniario se debe determinar el manejo quirúrgico ideal. En un inicio, la técnica por cierre primario era la técnica de elección, pero se encontró una tasa de recurrencias de aproximadamente 50 %. Posteriormente, con el advenimiento de las nuevas técnicas, las cuales incluían el principio de libre tensión y la adición de mallas, la tasa de recurrencias disminuyó al 32 % aproximadamente 13.
Concomitante, se comenzaron a crear nuevas técnicas como la separación de componentes anterior, posterior, y la liberación de los músculos transverso del abdomen, alcanzado una disminución de la recurrencia en un 3 a 6 % 13.
Adicional a estos métodos descritos, en los que se realiza una corrección de la hernia con cirugía abierta, se puede realizar también un reparo laparoscópico. Este ha mostrado una disminución significativa en la tasa de complicaciones, en el tiempo de reincorporación a las actividades diarias y una tasa de recurrencia menor respecto al método abierto. Asimismo, el manejo laparoscópico tiene la ventaja de ser un procedimiento mínimamente invasivo, lo que disminuye el dolor postoperatorio y la tasa de infecciones 3.
Las complicaciones más frecuentes están asociadas a las enterotomías inadvertidas, las cuales se pueden evitar con una adecuada técnica quirúrgica. Las contraindicaciones relativas descritas son la presencia de adherencias extensas y firmes, hernias encarceladas con sufrimiento de asa y pérdida del domicilio con defectos de la pared abdominal de más de 10 cm. 15-18
Respecto a la técnica quirúrgica, los defectos herniarios menores de tres centímetros se pueden reparar con sutura monofilamento, continua, sin necesidad de colocación de malla. Sin embargo, ante la necesidad del uso de malla por un defecto mayor se puede determinar su colocación onlay, sublay o inlay, siendo el referente la colocación tipo sublay 6
El reparo debe seguir siempre los principios de libre tensión. Por lo general, los sacos herniarios se devuelven a la cavidad sin abrirlo en lo posible y aquellos que requieren disección se suturan con material absorbible. La corrección del defecto dependerá del tamaño: si es mayor de 2 cm se suele usar malla extendiéndola hasta 5 cm del borde del defecto, siempre teniendo la precaución de no abrir el peritoneo. Las recurrencias aumentan significativamente en los pacientes que tienen corrección del defecto con sutura simple, por lo que el uso de malla es el manejo indicado en estos pacientes 9,12,19.
En los defectos herniarios mayores la técnica de separación de componentes y colocación de malla tipo sublay es el método más descrito, aunque se debe individualizar cada paciente para determinar la mejor técnica quirúrgica 14.
Una vez se realiza la corrección del defecto, el tiempo sugerido para iniciar diálisis peritoneal es de cuatro semanas 13,19,20, debido a que su inicio temprano puede aumentar la tasa de complicaciones tempranas o tardías, siendo la hemodiálisis el manejo a seguir con dichos pacientes.
Conclusiones
Los pacientes con catéter de diálisis peritoneal más hernia incisional son un reto para el manejo por el cirujano. Debido a la falla renal hay un aumento en los factores que producen complicaciones postoperatorias, tanto inmediatas como tardías, por lo que los procedimientos quirúrgicos en donde se disminuya el dolor, infecciones, recidivas y tiempo de recuperación son los ideales y las técnicas laparoscópicas cumplen mejor estos criterios que las técnicas abiertas. La eventrorrafia con malla por laparoscopia puede ser una técnica efectiva en el tratamiento de los pacientes con hernia incisional y catéter de diálisis peritoneal.
