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Introducción
En la práctica clínica diaria el profesional de salud se enfrenta a pacientes con infecciones de piel y tejidos blandos, las cuales se definen como una invasión de la epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo por bacterias u otros microorganismos 1,2. Estas enfermedades han sido reportadas como una amenaza creciente para la población que envejece y como una causa frecuente de hospitalización asociada a las manifestaciones clínicas reportadas como diferentes a las de otros grupos etáreos 1,2. Son responsables de 4 a 11 % de los episodios sépticos entre los pacientes hospitalizados 3.
La selección del tratamiento antibiótico es casi siempre empírico y por tanto radica en el patógeno esperado, la severidad de la infección, las comorbilidades del paciente, el origen de infección y la información local de la sensibilidad al mismo 4. En Colombia, se ha descrito la presencia de casos de Staphylococcus aureus meticilino resistente en pacientes ambulatorios, lo que evidencia el aumento del germen en esta población 5. En Europa se ha reportado que hasta un 46,6 % de casos se presenta falla en el tratamiento 2.
A nivel nacional existen reportes de aumento de Staphylococcus aureus resistente, en especial a vancomicina, en donde la concentración inhibitoria mínima de este antibiótico debe ser tenida en cuenta en el rango superior de la sensibilidad (2 μg/ dL) ante el riesgo de falla terapéutica. Adicionalmente, se ha reportado el desarrollo de resistencia a vancomicina durante el tratamiento, incluso en cepas reportadas previamente como sensibles, lo que explicaría la alta frecuencia de falla terapéutica, en especial en pacientes en quienes el manejo inicial no ha sido el recomendado 6.
Ante la creciente prevalencia y severidad de estas infecciones, así como la incidencia de gérmenes resistentes a los tratamientos convencionales, generalmente asociados al poco conocimiento por parte del personal sanitario, se hace necesario identificar y aplicar las recomendaciones trazadas por guías nacionales e internacionales de uso de antibióticos 7,8.
En Argentina, en un estudio retrospectivo en el que se evaluaron los focos de infección más frecuentes por S. aureus, se reporta su presencia en las infecciones de piel y estructuras asociadas del 43,8 % de los aislamientos en niños y del 24,3 % en adultos 9. En Paraguay, un estudio descriptivo reporta que la celulitis (59 %) y la fascitis necrotizante (34 %) son las infecciones de piel y tejidos blandos más frecuentes 10; adicionalmente, el manejo empírico de las infecciones de piel y tejidos blandos tiene un papel primario para la resolución de las infecciones y complicaciones, debido a que los cultivos de muestras de la piel obtenidas por diversos métodos, tiene una sensibilidad baja y muy variable (del 5 al 41 %) para la identificación etiológica del agente causal 11.
En nuestra región no se cuenta con suficiente información sobre las características epidemiológicas de las infecciones de piel y tejidos blandos, así como de su manejo antibiótico; por lo cual se planteó como objetivo determinar los patrones de prescripción de antibióticos y las variables asociadas a su uso en infecciones de piel y tejido celular subcutáneo en los pacientes atendidos en un hospital de primer nivel de atención en Colombia.
Materiales y métodos
Estudio de corte transversal que tomó información de pacientes atendidos en el Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia, Risaralda, responsable del primer nivel de atención de 45 100 afiliados, en el periodo comprendido durante 2014. A partir de un universo de 1 226 pacientes con diagnóstico de infecciones de piel y tejido celular subcutáneo se realizó un muestreo aleatorio simple (porcentaje esperado de tratamiento efectivo: 53 %, error permisible: 5 %, intervalo de confianza: 95 %) que correspondió a 309 sujetos. La muestra aleatoria del estudio fue obtenida a través de EPIDAT 3.1; para el análisis se utilizó el paquete estadístico SPSS 22.0 ® (IBM, EEUU) para Windows.
La información se obtuvo a partir de las historias clínicas de los pacientes atendidos en el servicio de hospitalización evaluando el tratamiento antibiótico instaurado y su relación con variables sociodemográficas, antibióticos usados (para la cuantificación de la dosis se estableció la relación entre esta y la dosis diaria definida (DDD) para cada antibiótico; se describió además el porcentaje de antibióticos en los que se usaron mayores o menores DDD de las recomendadas por la OMS como unidad técnica de medida para la dosis de un fármaco.
Para definir si una prescripción era adecuada se tuvo en cuenta que el paciente recibiera antibióticos aceptados como primera o segunda línea según lo recomiendan las guías para el diagnóstico y tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos 12; variables clínicas y co-medicación dispensada (descritos como los fármacos usados concomitantemente con los antibióticos para el tratamiento del proceso infeccioso actual o para el tratamiento de enfermedades de base reportados en la historia clínica).
Se definió que el tratamiento era adecuado cuando había correlación entre el diagnóstico de cada paciente registrado según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) como infección purulenta o no purulenta, la severidad (leve, moderada o grave) y si el medicamento prescrito por el médico tratante correspondía al planteado por las guías de práctica clínica 12.
Se empleó estadística descriptiva para variables continuas y porcentajes para variables categóricas. Se realizaron pruebas de t de Student o ANOVA para la comparación de variables cuantitativas y de X2 para las categóricas. Se aplicaron modelos de regresión logística binaria usando como variable dependiente el uso adecuado del antibiótico para infección de piel y tejido celular subcutáneo y como variables independientes aquellas que se asociaron de manera significativa en los análisis bivariados. Se estableció un nivel de significancia estadística con p<0,05.
A través de un muestreo aleatorio y una muestra representativa de la población se abordó la reducción de sesgos de selección. Frente al sesgo de información y de confusión se estableció una p <0,05 siendo más estrictos que el criterio de Hosmer Lemeshow para reducir la sobreestimación de los resultados y se usó un análisis apropiado para variables categóricas.
El protocolo fue avalado por el Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira en la categoría de “investigación sin riesgo”, según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, de acuerdo con los principios establecidos por la Declaración de Helsinki.
Resultados
Las infecciones de piel fueron más frecuentes en el sexo femenino (51,8 %). Las principales características sociodemográficas y clínicas de los pacientes se observan en el cuadro 1.
Las penicilinas correspondieron a los antibióticos iniciales más formulados (81,7 %). El 3,8 % de los sujetos recibieron antibióticos por más de 10 días y cerca del 11 % recibieron un segundo antibiótico, de los cuales el más prescrito fue gentamicina (cuadro 2).
En cuanto al antibiótico elegido para el tratamiento según si era una infección purulenta o no purulenta, y leve, moderada y severa, se encontró que el 74,8 % de los pacientes tuvieron el tratamiento antibiótico indicado. El tiempo promedio que recibieron terapia antimicrobiana fue de 3,02 ± 3,3 días (rango: 1-15 días).
El consumo de los antibióticos usados se presenta en forma de dosis diaria definida, para que puedan ser útiles en posteriores comparaciones. Se encontró que, la media de consumo fue 1,0 para la dicloxacilina, 2,2 de oxacilina, 0,5 de penicilina benzatinica, 2,2 de cefalexina, 1,0 de ciprofloxacina y 1,7 de clindamicina. En el 36 % de los antibióticos se usó dosis diaria definida mayor a las recomendadas, mientras que en el 7 % se usó una menor. Las medicaciones concomitantes más utilizadas pueden verse en el cuadro 3.
Cuadro 3 Comedicación en 309 pacientes que recibieron tratamiento antibiótico para infecciones de piel y tejido celular subcutáneo
En el cuadro 4 se describen las variables con asociación estadística frente a la prescripción inadecuada, expresado como OR no ajustado, mediante análisis X2.
Cuadro 4 Análisis no ajustado de las variables asociadas con prescripción inadecuada
a Vía de administración, b Odds ratio, c IC intervalo de confianza del 95 %
Mediante regresión logística se encontró que las variables infección no purulenta moderada, recibir el primer antibiótico prescrito por vía intramuscular, o el segundo antibiótico por vía tópica o recibir antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s) se asociaron con presentar prescripción inadecuada; mientras que los que recibieron el primer antibiótico por vía oral tuvieron asociación con presentar prescripción adecuada del antibiótico (cuadro 5).
Discusión
El presente estudio permitió identificar los patrones de prescripción de los antibióticos usados para el manejo de infecciones de piel y tejidos blandos en un grupo de pacientes atendidos en un hospital local de Risaralda durante el año 2014. Nuestros hallazgos indican que los prescriptores siguen las recomendaciones de las guías IDSA en una elevada proporción 12.
Se encontró que las penicilinas antiestafilococcicas fueron las más prescritas en todos los grupos de severidad, tanto para infecciones purulentas como no purulentas. Haran et al. realizan un estudio prospectivo en Estados Unidos y encuentran que las cefalosporinas de primera generación son las más prescritas (22,2 %), mientras que las penicilinas solo estuvieron en 5,6 % de los casos, siguiendo las recomendaciones de las guías IDSA, y siendo similar a lo reportado por Kahn et al. en donde la cefalexina fue el antibiótico más prescrito, seguido por el trimetoprim/sulfametoxazol (27 y 26 %, respectivamente) 13,14.
Sin embargo, los primeros autores describen que la vancomicina (41,7 %) es el antibiótico más prescrito sin necesidad 13. Lipsky et al. también encuentran una formulación mayor de vancomicina (61 %), la cual solo debe usarse en infecciones severas de piel, neumonía o de otro origen; en nuestro estudio se presentó en menor proporción 15,16. Actualmente, la vancomicina y la daptomicina son los únicos antibióticos aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos (FDA) para la bacteremia por Staphylococcus aureus meticilino resistente 17.
Se halló que la gentamicina era el antibiótico más comúnmente asociado al antibiótico de primera línea usado para el tratamiento de las infecciones de piel; la gentamicina no está recomendado en el manejo de estas infecciones en primera o segunda línea, como tampoco para uso empírico o guiado por cultivo o antibiograma 18-20.
Los resultados frente a las proporciones de hombres y mujeres reportadas en la literatura muestran que en general no hay diferencias por sexo, pese a que en algunos estudios hay mayor prevalencia en hombres 21,22 y otros en mujeres 4,23, lo cual probablemente esté relacionado con condiciones y epidemiología de las infecciones propias de cada lugar. La mayoría de pacientes eran menores de 60 años, de manera similar a los hallado en estudios hechos en España (media: 52 años) 21 y estudios en Estados Unidos (medias entre 27,1 y 54,2 años) 15,24,25. Aunque cabe destacar que las infecciones severas según varias revisiones sistemáticas se presentan en mayor proporción en adultos de más de 60 años 21,23.
En un estudio multicéntrico, Lipsky et al. reportan que el 22,5 % de antibióticos para infecciones de piel y tejido celular subcutáneo son empleados inadecuadamente y que ser admitido en un hospital ubicado en zona rural es un factor de riesgo para el uso inapropiado, datos similares a los hallados en este trabajo 4. Por su parte, Kahn et al. reportan una prescripción inadecuada de 42 % según las recomendaciones del CDC con quinolonas, β-lactamicos, y otros 14,26 y Zilberberg et al. encuentran que los tratamientos inadecuados son más comunes cuando se presentan infecciones mixtas en piel 27,28.
Algunos estudios observacionales han sugerido que tan solo siete días de manejo antibiótico intravenoso puede ser adecuado, sin embargo, una reciente publicación describe que un periodo de manejo menor a dos semanas se asocia con una tasa de recaída hasta del 8 % 17.
No se encontraron estudios que reportaran factores asociados a la prescripción inadecuada similares a los reportados en el presente estudio, siendo interesantes objetivos de estudio para futuras investigaciones.
Frente al diagnóstico de absceso, se encontró que solo en 43,3 % de los casos se realizó drenaje, el cual constituye la terapia primaria 12,29,30; sin embargo, un ensayo clínico multicentrico reporta datos similares al presente estudio frente a la realización de incisión y drenaje de las lesiones purulentas (44,5 % de los pacientes) 25. El empleo de medicamentos como trimetoprim/sulfametoxazol asociado al drenaje de las lesiones purulentas no fue empleado sino en uno de los casos, lo cual, según otros estudios, puede reducir la tasa de fracaso al tratamiento 31,32.
El uso de AINE´s, e incluso corticoides puede estar justificado en celulitis y erisipela asociados a la terapia antimicrobiana para conseguir una más rápida resolución de la infección 12. Algunos autores consideran la posibilidad de que los AINE´s aumentan el riesgo de complicaciones, en especial de fasceitis necrotizante, debido al enmascaramiento de los signos y síntomas que retardan la oportunidad de consulta, reducción en la regeneración celular y reducción en la eficacia de los antibióticos 33. Das et al. encuentran que un cuarto de los pacientes con diagnóstico de fasceitis necrotizante en ocho hospitales de Nueva Zelanda estaban tomando AINE´s 34, lo que indica que no hay claridad sobre su papel en las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo, más allá de su efecto antinflamatorio, ya que hay complicaciones (faceitis) y beneficios reportados (reducción de los días de resolución de la infección), lo que hace de este un punto de interés para futuros estudios analíticos o ensayos clínicos.
Entre las limitaciones del presente trabajo cabe anotar que al consultar los registros clínicos, no permite determinar las razones por las cuales los profesionales de la salud prescribieron antimicrobianos no recomendados por guías internacionales, presumiblemente por la ausencia de guías o consensos nacionales u hospitalarios. Al respecto se realizó un análisis de la información por parte de los autores para realizar una aproximación a las razones de lo encontrado. Además, la información provenia de adultos de un municipio afiliados al régimen subsidiado del sistema de salud colombiano, lo cual solo permite que los resultados sean extrapolados a poblaciones con características similares. Tampoco se obtuvieron reportes de cultivos ni antibiogramas, por lo cual no se puede indicar si el antibiótico seleccionado era o no apropiado de acuerdo con el perfil de sensibilidad del paciente.
Conclusión
Las infecciones de piel y tejidos blandos purulentas fueron las más frecuentes en la población de estudio y en su mayoría leves. Las penicilinas fueron el grupo de antibióticos más formulados, con una prescripción adecuada en la mayoría de los casos. Los datos obtenidos deben ser destinados para mejorar las prescripciones y deben permitir implementar planes de capacitación que contribuyan a mejorar la efectividad y la seguridad de la terapia.
