Introducción

Un dolor localizado en el cuadrante inferior derecho es una consulta habitual en el servicio de urgencias, siendo la apendicitis una de las etiologías más comunes ¹. Sin embargo, del 20 al 33 % se presenta de manera atípica, por lo que es un verdadero desafío diagnóstico ^1,2. Una de sus causas es la úlcera péptica perforada ^3,4, una seria complicación con un elevado porcentaje de mortalidad ^5,6.

Esta complicación, asociada un dolor en el cuadrante inferior derecho y simulando una apendicitis aguda, constituyen el síndrome Valentino. Este síndrome recibe su epónimo debido a la muerte del famoso actor estadounidense Rudolph Valentino, quien, al ser inicialmente diagnosticado por una apendicitis aguda, se le realizó una apendicetomía sin mejorar su pronóstico, desarrollando una peritonitis y falla orgánica múltiple llevándolo hasta su muerte . Revelándose en la autopsia una úlcera gástrica perforada ⁷.

No hay muchos reportes epidemiológicos sobre su incidencia, prevalencia u otros datos estadísticos que permitan conocer el actual estado epidemiológico del síndrome. Se presenta a continuación el reporte de una paciente con esta enfermedad.

Presentación del caso

Mujer de 38 años quien se presentó al servicio de urgencias con cuadro clínico de tres días de evolución, consistente en un dolor de aparición insidiosa, el cual inicialmente se localizó en región peri-umbilical con posterior instauración en fosa ilíaca derecha, de tipo punzante, asociado a hiperalgesia regional, náuseas y anorexia. La paciente no reportaba antecedentes de importancia.

En el examen físico se encontró una paciente álgica, afebril, anictérica, hemo-dinámicamente estable, afebril y con saturación de oxígeno de 97 % al ambiente. No se encontraron anormalidades en la inspección abdominal, aunque había disminución de ruidos peristálticos y contracción involuntaria de rectos del hemiabdomen derecho, con dolor a la palpación superficial y profunda de los cuatro cuadrantes abdominales, acompañado de signos de irritación peritoneal.

Se realizaron paraclínicos iniciales que revelaron una hemoglobina y un conteo plaquetario en rangos normales: 12,7 g/dL y 320 000/mm³, respectivamente; acompañados de leucocitosis (16 340 células/mm³)^, neutrofilia (79, 9 %) y proteína C reactiva de 3,56 mg/L (rango 0,1 a 1,0).

Con una franca sospecha de apendicitis se definió manejo con cirugía laparoscopia exploratoria, en donde se visualizó un apéndice retro cecal sin cambios inflamatorios. Sin embargo, se encontró líquido fibrino-purulento en cuadrantes superiores del abdomen, en la gotera parietocolica derecha, y una placa fibrinosa conexa al estómago, que al ser removida evidenció una ulcera péptica perforada de 3 mm en región pre pilórica, haciéndose pues el diagnóstico intra-quirúrgico de úlcera péptica perforada con peritonitis.

El procedimiento de manejo se completó mediante ulcerorrafia gástrica con parche de epiplón, drenaje laparoscópico y prueba con azul de metileno negativa para fugas. En el post operatorio, la paciente se manejó con líquidos endovenosos, antibióticos de amplio espectro, omeprazol y metoclopramida; al tercer día fue dada de alta.

Discusión

La perforación de una úlcera péptica corresponde a una infrecuente complicación (10 %) de la enfermedad ulcerosa. La terapia de elección es la cirugía, pero su manejo se puede ver obstaculizado por sintomatología no propia de esta entidad, ya que, dada la perforación, es posible la comunicación libre del contenido duodenal y gástrico en la cavidad peritoneal ^3,8, acumulándose en porciones dependientes del peritoneo, primordialmente en la fosa iliaca derecha y produciendo una sintomatología no acorde con la etiología ⁹.

El caso descrito cumple con la aproximación anecdótica y los reportes que se han efectuado anteriormente, donde se imita la apendicitis aguda de manera tal que se lleva el paciente a cirugía sin ningún estudio imagenológico, produciéndose el diagnóstico en el mismo acto quirúrgico ¹⁰.

En algunos casos se recomienda la implementación sistemática de estudios imageno-lógicos como los rayos X de tórax y abdomen en pacientes con signos de sugestivos de irritación peritoneal, puesto que la presencia de aire sub-diafragmático abre el espectro de diagnósticos diferenciales y un abordaje diferente del paciente ¹¹.

Sin embargo, existe la probabilidad de que el diagnóstico fuera incierto de no ser por el abordaje laparoscópico, ya que, si se hubiese llevado a cabo la cirugía con técnica abierta, se entorpecería el hallazgo de la verdadera etiología de dolor, mostrándose únicamente un apéndice sano, lo que muy probablemente ocurrió en el caso del famoso actor.

La laparoscopia, además de ser una técnica que disminuye el trauma, morbilidad, dolor posoperatorio y estancia hospitalaria, conlleva a mejores resultados cosméticos ¹², permite una exploración completa de la cavidad abdominal, adquiriendo gran valor en el abordaje de pacientes femeninas, logrando identificar enfermedades ginecológicas ^13,14 y, adicionalmente, explorar algunos posibles diagnósticos diferenciales ^15,16, logrando la disminución simultánea de apendicetomías negativas que alcanzan porcentajes hasta el 44 % ¹.

En el abordaje laparoscópico de la ulcera gástrica perforada se considera que el cierre primario de la perforación con parche de Graham puede llevarse a cabo con relativa facilidad y probablemente constituye un tratamiento suficiente. Si a lo anterior se adiciona un bloqueador de la bomba de protones, entonces menos del 20 % de los pacientes requerirán tratamiento quirúrgico definitivo subsecuente ¹⁷.

Conclusión

A este síndrome, dada su génesis y su consecuente infradiagnóstico e inadecuado manejo se le debe otorgar singular importancia y mantenerlo como un diagnóstico diferencial, no solo por lo desafiante, sino también por la considerable mortalidad que conlleva. Por lo tanto, se sugieren posibles aplicaciones futuras como un abordaje laparoscópico que permita una evaluación más integral del contenido abdominal, permitiendo diagnósticos y conductas acertadas. Debe considerarse el uso de estudios imagenológicos en pacientes con signos de irritación peritoneal para descartar o abrir el espectro diagnóstico. Y, finalmente, se recomienda la reparación laparoscópica de úlceras pépticas perforadas con la técnica de parche de Graham, ya que puede ser considerada un método seguro y efectivo.