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Introducción
Las políticas públicas de salud mental constituyen una herramienta fundamental para la consecución de la calidad de vida, el bienestar y el desarrollo humano. Definen las metas a alcanzar, establecen prioridades, señalan las responsabilidades entre sectores y niveles involucrados en un sistema de salud y definen las actividades a desarrollar 1.
En un sentido amplio la política pública es una directriz “emanada de uno o de varios actores públicos que se imponen de forma específica a la práctica social con el carácter de norma para un colectivo y dependiendo de la legislación de cada país”, y se expresa como acuerdo, resolución o ley 2.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimula a los países miembros a desarrollar programas de salud mental y a modernizar la legislación y protección de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales y a sus familias 3. De acuerdo con la OMS las enfermedades mentales tienen un impacto económico negativo, puesto que disminuyen el ingreso personal y limitan el trabajo de los cuidadores, lo que puede afectar la economía de los países 4.
En Colombia se han promulgado políticas orientadas a vencer las brechas para el diagnóstico, el tratamiento y transformar la realidad de los colombianos con trastornos mentales 4,5; sin embargo, cinco años después de promulgada la ley 1616, la inequidad en salud mental continúa presente.
El objetivo de este trabajo es indagar sobre aspectos históricos de la salud mental en Colombia, las principales limitaciones que se identifican desde la perspectiva de la psiquiatría y de la salud pública al actual sistema de atención y plantear estrategias para implementar una política pública de salud mental más efectiva.
Metodología
Revisión de la literatura científica sobre la salud mental en Colombia en PubMed, Science Direct, EBSCO, OVID y BIREME, con las palabras clave: “salud mental Colombia”, políticas públicas salud mental Colombia”, “legislación salud mental Colombia”, “barreras atención salud mental Colombia”, “déficit salud mental Colombia”, “estrategias intervención salud mental”, “políticas públicas en salud mental”. La búsqueda se restringió al español e inglés y aquellos artículos con texto completo.
Se construyó una matriz para comparar el contenido de las referencias identificadas para clasificarlas y compararlas. La evaluación crítica de los artículos consistió en la lectura completa del artículo, su evaluación y llenado del instrumento de recolección de datos. Los estudios publicados en duplicado o encontrados en más de una base de datos se consideraron solo una vez. La calidad de la información se evaluó con la herramienta del Critical Appraisal Skills Programme (CASP-UK) para revisiones cualitativas 6.
Se consideraron estudios de calidad dudosa aquellos en los cuales la respuesta era “no” en alguno de los criterios. De manera independiente, dos investigadores valoraron la calidad y las discordancias en cuanto a calificación las resolvió un tercer investigador. Una vez integradas las fuentes se determinó organizar la evidencia en un apartado temático que recogiera todo lo relacionado con el tema propuesto. Los apartados temáticos fueron: a) epidemiología de los trastornos mentales e inversión en salud mental; b) normatividad en salud mental en Colombia; c) los remedios no solucionaron los problemas de atención en salud mental; d) acciones para transformar la salud mental colombiana.
Resultados
Se identificaron 2 592 referencias bibliográficas y luego de aplicar los diferentes filtros quedaron 315 referencias. Después de leer el título, el resumen y dar cuenta de que aportaban los objetivos de este trabajo, quedaron 42 referencias.
Epidemiología de los trastornos mentales e inversión en salud mental
En Colombia, según el Estudio Nacional de Salud Mental 2003 7, el 40,1 % de la población colombiana entre 18 y 65 años ha sufrido o sufrirá alguna vez en la vida un trastorno mental. La Encuesta Nacional de Salud Mental publicada de 2015, reporta que 10 de cada 100 adultos de 18 a 44 años y 12 de cada 100 adolescentes tiene algún problema que sugiere la presencia de una enfermedad mental 8.
En cuanto a la inversión en salud mental, la OMS informa que en muchos países solo se invierte el 2 % del total de los recursos de la salud, siendo el gasto anual promedio en salud mental inferior a US$ 3 por habitante y en los países de bajos ingresos, US$ 0,25 por habitante, donde la escasez de psiquiatras, enfermeras, psicólogos y trabajadores sociales son algunos de los principales obstáculos 4,9. Casi la mitad de la población del mundo habita en países donde se dispone de un psiquiatra o menos por 200 000 personas y en países de bajos ingresos hay menos de un especialista por millón de habitantes 4,10.
Normatividad en salud mental en Colombia
La salud mental ha sido la cenicienta en las políticas públicas en el país. Con la Ley 100 de 1993 se señalaron los principios de equidad, obligatoriedad, protección integral y calidad en la atención en salud 5,11. Esta Ley privilegió la atención en los programas de hospital día y excluyó la hospitalización prolongada, la psicoterapia por más de un mes y la psicoterapia individual, esta última solo en la fase inicial de la enfermedad 12. En 1998 se formuló la Política Nacional de Salud Mental, mediante la resolución 2358 13, cuya ejecución y cobertura fueron limitadas por falencias en el plan obligatorio de salud 5.
Las deficiencias en la atención en salud mental obligaron en la década del 90 a que numerosas personas recurrieran a las tutelas para procurar una atención integral. Se destaca la Sentencia No. T-013 de enero 17 de 1995, en la que la Corte Constitucional reitera “…el derecho a la salud y la obligación de la atención integral de los enfermos mentales” 14 y desde entonces han sido numerosas las tutelas sancionadas por la Corte Constitucional 5.
Estas presiones dieron lugar a la elaboración de nuevos lineamientos en salud mental, favoreciendo la inclusión en los planes territoriales de salud del 2005, que dieron origen a la Ley 1122 de 2007, que incluyó la intervención de población vulnerable desde el punto de vista psicosocial 15.
El decreto 3039 de 2007 adopta el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 y declara la salud mental como prioridad, si bien lo incluido en el plan obligatorio de salud no garantizaba la atención integral y diferenciaba los regímenes de atención en contributivo y subsidiado 16.
Las denuncias por la falta de atención de los enfermos mentales y las presiones jurídicas ejercidas por la Corte Constitucional, a través del fallo de tutelas motivaron, siete años después, la resolución 5521 de 2013 que derogó los acuerdos 029/11, 031 y 034 de 2012, que actualiza los medicamentos y procedimientos del plan obligatorio de salud con el objetivo de brindar tratamientos más integrales a esta población 17,18.
Estos ajustes tampoco dieron los resultados esperados y las quejas por parte de los pacientes, familiares y profesionales de la salud, sumados a la presión de la Corte debido a las tutelas, suscitan la promulgación de la ley 1616 de 2013, Ley de salud mental, cuyo objetivo es “garantizar el ejercicio pleno del derecho a la salud mental de la población colombiana, declarando que la salud mental es de interés y prioridad nacional, es un derecho fundamental y un tema prioritario de salud pública” 19.
De forma paralela, el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 incluye la convivencia social y la salud mental como prioridades 20. Esto fue considerado positivo por profesionales, académicos e instituciones de salud mental, quienes esperaban un cambio sustancial para la salud mental del país 21. Sin embargo, el acceso al servicio continuó limitado y no por ausencia de leyes y planes, sino por variables actitudinales, sociales y estructurales propias del sistema de salud, que no dieron los frutos esperados 22.
Los remedios no solucionaron los problemas de atención en salud mental
Cinco años después de la Ley 1616, los cambios no han sido sustanciales. La falta de coherencia entre la norma y la realidad, ratifican el pensamiento general de que en Colombia se escriben muy bien las leyes en el papel, pero no tienen la fuerza para transformar un sistema de salud fragmentado y en crisis 23.
Lo cierto es que la resolución 5521 de 2013, aunque establece los mismos servicios para el régimen contributivo y subsidiado, no mejoró la salud del paciente con enfermedad mental. Es más, redujo las posibilidades de beneficio en salud mental para los dos regímenes del sistema, vulnerando a los más pobres 22.
Respecto a la prevención y promoción 19,20, el impacto es escaso o nulo debido a que los lineamientos son muy generales, poco coherentes con las necesidades territoriales, desarticulados a nivel gubernamental y poco conocidos por la comunidad 23.
De otro lado, la actualización del plan obligatorio de salud con el ingreso de algunos medicamentos para determinados diagnósticos psiquiátricos 18, se constituyó en un nuevo absurdo por la escasez de los medicamentos en las farmacias, la demora para su autorización, la restricción a unos diagnósticos específicos aprobados por el Instituto Nacional de Alimentos y Medicamentos (Invima) y el afán del médico de asignar ciertos diagnósticos para garantizar la entrega de los medicamentos, lo cual se traduce en un falso incremento de la prevalencia e incidencia de trastornos mentales como esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar y retraso mental.
Adicionalmente, existen barreras de acceso a los servicios de salud mental, en parte explicadas por la escasez de psiquiatras y su concentración en las grandes ciudades 22 y la imposibilidad de acceder a terapias psicológicas específicas (cognitiva-comportamental, interpersonal, de pareja, de familia y grupal), debido a que los profesionales con esta formación no son contratados por las instituciones de salud. Otros servicios que no se ofrecen son: grupos de apoyo, terapias para la readaptación social y ocupacional, y programas de reinserción laboral 22,24, a pesar de que la ley 1616 y el Plan Decenal de Salud Pública plantean la rehabilitación social y laboral como un derecho 19,20.
Es clara la falta de centros especializados, personal suficiente y capacitado e infraestructura adecuada para el manejo psiquiátrico hospitalario 22,24, y de otro lado, los hospitales y clínicas psiquiátricas no están en capacidad de manejar pacientes especiales como ancianos, niños, adolescentes o con enfermedad física comórbida de alta complejidad 22,25. Igualmente, numerosos hospitales psiquiátricos del país enfrentan graves problemas económicos, por las deudas de las empresas de salud a quienes prestan servicios 23.
Acciones para transformar la salud mental colombiana
Partiendo de la premisa de que la salud mental de un sujeto y de una comunidad es transformable, se puede pensar en la posibilidad de proyectar intervenciones para mejorarla 4,9.
Las siguientes estrategias han demostrado ser exitosas para promover la salud mental, prevenir algunos problemas mentales específicos, identificar y tratar oportunamente a quienes requieren servicios de salud mental y facilitar la implementación y cumplimiento de la Ley 1616 (cuadro 1).
Cuadro 1 Estrategias exitosas para promover la salud mental y prevenir e identificar tempranamente los problemas de salud mental
Promover la salud mental a lo largo del ciclo vital en el hogar, escuelas, lugares de trabajo y prevenir el suicidio tanto como sea posible
Fun Friends en niños de pre-jardín y primero de primaria y Friends for Life en niños de cuarto y quinto de primaria, son programas reconocidos internacionalmente que se realizan en las escuelas y ayudan a construir resiliencia y disminuir el riesgo de trastornos de ansiedad en jóvenes. Mental Health First Aid es una estrategia para personas que debutan con problemas emocionales o mentales. Ayuda a reconocer los signos y síntomas, provee ayuda inicial y guía la búsqueda de ayuda profesional 26,27.
Incrementar la capacidad de las familias, cuidadores, escuelas y organizaciones comunitarias para promover la salud mental de recién nacidos, niños y adolescentes
Hasta el 70 % de los adultos con enfermedad mental reporta el inicio de los síntomas en la niñez 26. Partners for Life es un programa psicoeducativo frente a la depresión, suicidio y consumo de sustancias psicoactivas que se implementó en las escuelas secundarias de Quebec. Con sesiones interactivas y amigables se ayudan a los estudiantes a reconocer los signos de la enfermedad, estrategias de autocuidado y cómo cuidar pares en riesgo 28,29.
Promover entornos laborales mentalmente sanos
Crear entornos laborales mentalmente sanos beneficia a los trabajadores, sus familias y empleadores 30. Los costos de no atender los problemas de salud mental en el trabajo son significativos, ya que estos explican hasta el 47 % de los costos por incapacidades, además de la pérdida de productividad por ausentismo en algunos países 31.
Incrementar la capacidad de los adultos mayores, familias, entornos de cuidado y comunidad para promover la salud mental al final de la vida y prevenir la enfermedad mental y el suicidio tanto como sea posible
Para el 2050 el porcentaje de personas mayores pasará del 8 % al 19 %, mientras que los niños descenderán del 33 % al 22 %. Este cambio demográfico plantea retos, entre ellos, atender las enfermedades mentales, principalmente la depresión, la ansiedad y el deterioro cognitivo 25.
Establecer servicios de salud mental para adultos mayores es una estrategia multidisciplinaria que busca apoyar a instituciones y cuidadores para mejorar la atención ofrecida a los ancianos que experimentan problemas de salud mental. Se ofrecen asesorías, atención prioritaria e intervenciones terapéuticas además de referir a cuidado psiquiátrico a quienes lo requieran 32,43.
Cuidar los derechos de las personas con problemas de salud mental y superar el estigma
Se puede reducir el estigma que soportan las personas con enfermedad mental por medio de la educación 33,44. Es necesario prestar atención a la forma como se restringen los derechos de los pacientes evitando al máximo la exclusión, la hospitalización involuntaria y el uso de medicaciones con efectos secundarios 34.
Reducir la prevalencia de personas con enfermedad mental en el sistema judicial, brindando servicios de salud mental, tratamiento y soporte
La mayoría de las personas que sufren trastornos mentales no presentan comportamientos violentos ni se involucrarán en problemas judiciales 36. Sin embargo, algunos de ellos habrán cometido los delitos como consecuencia de síntomas mentales bajo condición de inimputabilidad. Esta estrategia busca acercar a clínicos, jueces, policías y a la comunidad en general frente a los signos y síntomas de la enfermedad mental y las implicaciones legales de la inimputabilidad, además de prestar servicios de salud mental a las personas que permanecen en prisión 35.
Oportunidad e integración de los servicios de salud mental
Es necesario transformar la oportunidad de acceso a los servicios y a los tratamientos de salud mental 22. Para lograr esto se requiere mejorar la capacidad del nivel primario de atención frente al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes con trastornos mentales y su articulación con estrategias de fortalecimiento y acompañamiento psicosocial comunitario 37,38.
Formación de recurso humano
Para apoyar esta estrategia, los pregrados del área de salud requieren preparar a los estudiantes para enfrentar apropiadamente las demandas asistenciales en temas de salud mental, hasta ahora revisadas con poca profundidad 45. Igualmente, el país requiere especialistas que generen alternativas innovadoras de atención dirigidas a las necesidades de la población 46.
Atender las necesidades específicas de salud mental relacionadas con el género y la orientación sexual
Las diferentes formas, como el género, hacen vulnerable a una persona a sufrir problemas de salud mental que deben ser abordadas integralmente. Las mujeres asumen responsabilidades de cuidado, soportan mayores tasas de pobreza y son más vulnerables a sufrir abuso sexual y violencia doméstica 9. Mientras que los hombres tienen mayor dificultad para reconocer que sufren de problemas emocionales, los equipos asistenciales tienen mayor dificultad para identificar en ellos los síntomas 39,47.
Acceso a hogar, cuidado, empleo y educación para las personas con problemas mentales
Un sistema de salud mental transformado puede ofrecer refugio temporal a las personas con trastorno mental para acortar los tiempos de hospitalización y aumentar la probabilidad de que se recuperen e integren de nuevo a la comunidad 40. Además de ofrecer a los pacientes con trastorno mental grave una pensión por invalidez, lo cual se justifica porque 70 a 90 % de las personas con trastornos mentales severos son desempleados a causa de su enfermedad 41.
Facilitar el acceso a servicios de salud mental en comunidades remotas
Las barreras para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales son mayores en zonas rurales 9. Una estrategia exitosa para superar estas brechas es con el uso de las tecnologías de la información y la comunicación, en lo que ha sido denominado “e-mental health” o “telepsiquiatría”, particularmente útiles con los más jóvenes, usuarios habituales de estas tecnologías 42.
Discusión y conclusiones
La presente revisión integra hallazgos relevantes sobre la salud mental en Colombia, una reflexión crítica sobre lo que ha sido su aplicación y desarrollo, y la búsqueda de alternativas de solución, dando cuenta de lo que ha funcionado en otros contextos.
La percepción real y lo presentado en este trabajo muestra la existencia de serias barreras de acceso a los servicios, relacionadas con diferentes factores del sistema de salud y de sus integrantes, las cuales afectan especialmente a la población más pobre y vulnerable, creando una brecha entre el derecho adquirido y su materialización.
El acceso real a los servicios de salud mental enfrenta serias dificultades económicas, geográficas, culturales, asociadas con la oportunidad y la percepción de la población en cuanto a la capacidad resolutiva de sus necesidades; situación que desmotiva y limita el uso de los servicios, generando deterioro en el estado de salud con incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas y de alto costo. Ejemplo de esto, la alta prevalencia reportada por Castaño et al., en víctimas de desplazamiento forzado por el conflicto armado en Colombia 48.
Con respecto a las iniciativas que deben tomarse en procura de mejorar la atención en salud mental en Colombia, se destaca lo sugerido por la Mental Health Commission of Canada.
Lo reflexionado en este artículo debe tomarse en consideración al formular políticas públicas. Los planes diseñados de manera específica y basados en la evidencia, para atender las necesidades particulares de estas poblaciones muestran resultados promisorios. También es notable la necesidad de realizar investigaciones dirigidas específicamente a evaluar la efectividad de las políticas públicas en Colombia.
Limitaciones: la literatura encontrada en relación con las políticas sobre salud mental en Colombia es escasa y no corresponde a estudios empíricos, por lo que lo presentado debe tomarse con cautela, pues solo constituye una recopilación de datos y la reflexión de los autores.
