Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud desde el comienzo de la epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) casi 75 millones de personas han sido infectadas y cerca de 36 millones de personas han muerto por la enfermedad y se considera que a nivel mundial existen entre 32,2 a 38,8 millones de personas que viven con VIH ^1,2. La infección crónica por este agente conduce a la inmunodeficiencia progresiva y disregulación del sistema inmune ^3,4, generando un mayor riesgo de infecciones oportunistas ^5,6, un aumento en la incidencia de ciertas enfermedades neoplásicas ^7,8,9 y de trastornos autoinmunes ^10,11.

Aunque casi todos los sistemas orgánicos pueden verse afectados por el microorganismo, el compromiso hematológico y sus manifestaciones son de gran importancia, pues estas se producen en casi la mayoría de los pacientes durante el curso de la enfermedad ¹². Este agente influye en todas las líneas de células hematopoyéticas, lo que resulta en un gran espectro de anormalidades y es usual que presenten algún tipo de citopenia ^13,14.

Pese a que el evento característico es la linfopenia de células T CD4, hasta el 80 % de los pacientes desarrollan anemia ¹⁵, 50 % desarrollan neutropenia ¹⁶ y 40 % trom bocitopenia ¹³. Por tanto, la biopsia de medula ósea puede ser una herramienta útil en estos pacientes ^17,18 en eventos tales como fiebre de origen desconocido ¹⁹, en la documentación de infecciones oportunistas diseminadas ²⁰ o de malignidades, con un rendimiento diagnóstico reportado de 27 % a 36 %, siendo mejor para los paci entes que presentan alguna alteración hematológica y fiebre ¹⁸.

La alteración de la médula ósea en el paciente con infección por VIH es multifactorial y, además de lo mencionado, también deben considerarse los efectos secundarios mielotóxicos de terapias utilizadas para tratar esta infección y sus complicaciones ²¹.

Con este trabajo se pretende describir las alteraciones encontradas en los pacientes de un centro de referencia de tercer nivel en quienes se realizó estudio de biopsia y aspirado medula ósea en el contexto de alguna alteración objetiva de las líneas hematopoyéticas.

Metodología

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de serie de casos realizado en un hospital de tercer nivel de complejidad de Neiva (Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo) y centro de referencia para la zona sur de Colombia. El periodo de estudio comprendió entre enero de 2011 y enero de 2014. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: personas mayores de 18 años, infección por VIH confirmada por Western Blot con alguna alteración de sus líneas celulares hematopoyéticas -defini das por anemia (hemoglobina menor de 13 g/dL para hombres y menor de 12 g/dL para mujeres), leucopenia (leucocitos menores de 4 000/mL), neutropenia (neutrófilos menores de 1 500 por mL), trombocitopenia (plaquetas menores de 150 000 / mL)- y a quienes se les hubiese realizado una biopsia y aspirado de medula ósea. Se realizó la revisión de las descripciones antomo-patológicas y además una inspección documental de las historias clínicas en el archivo del hospital para la obtención de los datos y variables de interés mediante un formulario diseñado por los investigadores.

Para el análisis estadístico se utilizó el programa Epi info versión 7.1.4 licencia libre, y Epidat versión 4.0, licencia libre. Se generaron estadísticas descriptivas (frecuencias y proporciones) para las variables cualitativas, medidas de tendencia central (media, mediana), medida de dispersión (desviación estándar) y medidas de posición (mínimo, máximo y rango).

Los análisis de correlación se realizaron mediante gráficos de dispersión para las variables continuas, con estadístico de Spearman (rho entre 0-0,25: no correlación; 0,26-0,5= débil; 0,51 - 0,75= moderada y entre 0,76 y 1= fuerte) y significancia con prueba T student definido como valor p menor a 0,05.

El presente trabajo se clasifica como una “intervención sin riesgo” según la nor matividad internacional y según el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 de Colombia la investigación se clasifica como de riesgo mínimo. Todos los pacientes firmaron el consentimiento institucional diseñado para procedimientos invasivos luego de que se realizara una explicación detallada de las indicaciones, riesgos y ventajas. El protocolo del estudio fue aprobado el comité de ética del hospital y de la Universidad Surcolombiana.

Resultados

Entre 139 pacientes con infección por VIH que recibieron atención en la institución, 50 contaban con estudio de médula ósea y 37 cumplieron los criterios de inclusión, quienes constituyeron la población final para el análisis de los datos obtenidos. La indicación para realizar el estudio en todos los individuos fue la presencia de citopenias; de estos, cuatro pacientes cursaban con una fiebre de origen desconocido.

Se encontró un predominio del sexo masculino con una mediana de edad de 35 años. En cerca de la mitad de la población el tiempo de diagnóstico de infección por VIH fue inferior a un año y casi la totalidad de los pacientes cumplían con categoría de sida. En 59 % de los casos no recibían tratamiento antiretroviral, un hallazgo relacionado con altas cargas virales (Cuadro 1).

El 94 % de los pacientes presentaban anemia, siendo la citopenia más frecuente, seguido de leucopenia (78,4 %) y trombocitopenia (56,7 %). Se encontró más de una alteración en las líneas celulares, así: 43 % bicitopenia (leucopenia y anemia en 69 %, anemia con trombocitopenia 25 % y leucopenia con trombocitopenia 6 %) y 43 % de los pacientes con pancitopenia.

En el 27 % de los estudios anatomopatológicos de médula ósea se pudo realizar un diagnóstico etiológico definitivo y la infección oportunista por histoplasmosis fue la más frecuente. En dos casos se encontró neoplasia en medula ósea: uno con linfoma no Hodgkin y otro con leucemia aguda (Cuadro 2).

Cuadro 1 Condiciones generales de los pacientes a quienes se les realizó estudio de medula ósea 

Cuadro 2 Hallazgos principales en los estudios positivos de medula ósea realizados en pacientes con infección por VIH y alteraciones hematológicas 

En los casos de diagnóstico final de infección oportunista diseminada se encontró una alta frecuencia de pancitopenia; por otro lado, los pacientes con diagnóstico oncológico presentaban solo compromiso de dos líneas celulares; en ambos casos la anemia con trombocitopenia fue lo más frecuente. Todos los pacientes con diagnóstico etiológico específico tenían un conteo bajo de CD4.

Se analizó la asociación entre los niveles de linfocitos T CD4 y las diferentes citopenias. La relación entre leucopenia y conteo de CD4 mostró una tendencia a asociar un menor conteo de CD4 con un menor número de leucocitos. Hallazgos similares se encontra ron al examinar las diferentes tendencias entre neutropenia y conteo de CD4, anemia y conteo de CD4 y trombocitopenia y conteo de CD4 (Figuras 1,2,3,4). Sin embargo, ninguno presentó un coeficiente de correlación con significancia estadística indicando que no hay una clara correlación lineal.

Figura 1 Relación entre los niveles de leucocitos y conteo de células CD4 en pacientes con infección por VIH y alteraciones hematológicas. 

Figura 2 Relación entre los niveles de neutrófilos y conteo de células CD4 en pacientes con infección por VIH y alteraciones hematológicas 

Figura 3 Relación entre los niveles de hemoglobina y conteo de células CD4 en pacientes con infección por VIH y alteraciones hematológicas 

Figura 4 Relación entre los niveles de plaquetas y conteo de células CD4 en pacientes con infección por VIH y alteraciones hematológicas 

Con el objetivo de establecer si el tiempo de duración de la infección al momento del diagnóstico influenciaba la presencia de cualquier alteración hematológica (trom bocitopenia, neutropenia, anemia y leucopenia) se realizó un análisis de correlación mediante el método de Spearman, el cual no mostró un hallazgo positivo para corre lación entre las variables analizadas (Cuadro 3).

Cuadro 3 Coeficiente de correlación entre las diferentes alteraciones hematológicas y el conteo de células CD4 

Discusión

Aunque es claro que la presencia de citopenia en el paciente con VIH obedece a dife rentes mecanismos, el estado inmunológico en relación con el conteo CD4 es uno de los más importantes. En este grupo se observó que casi la totalidad se encontraban dentro de la categoría de sida, muchos de ellos con tiempo de diagnóstico inferior a un año y sin terapia antiretroviral al momento del ingreso, condiciones que están relacionadas con compromiso hematológico ²¹.

La anormalidad hematológica más frecuente fue la anemia, seguido por la leuco penia y trombocitopenia, una situación acorde a lo publicado en la literatura ^13,14,15. La gran mayoría de la población presentó compromiso de más de dos líneas de células hematopoyéticas. Calore et al. ²² realizan un estudio descriptivo sobre los hallazgos en medula en 97 pacientes con sida, encontrando un diagnóstico especifico en el 34 % de los casos, siendo el hallazgo más frecuente la presencia de bacilos acido alcohol resistentes en 12 % de las biopsias, seguido por infección fúngica (8 % de los casos; 62 % correspondían a histoplasmosis) ²². Esto concuerda con los hallazgos de rendimiento diagnóstico de la prueba en esta investigación, pero con trastada en cuanto a la etiología, sin poder evidenciar micobacterias en este estudio.

Varios estudios soportan la utilidad diagnóstica de la biopsia y el aspirado de me dula ósea en pacientes con VIH en diferentes escenarios: infección diseminada ²⁰, fiebre de origen desconocido ¹⁹ y en el estudio de las citopenias ¹⁷. En cuanto a las infecciones encontradas, en orden de frecuencia se diagnostican micobacterias, seguidas por histoplasma ^20,23,24,25. Estos datos claramente difieren al comporta miento visto en este trabajo, pues en orden de frecuencia fue la histoplasmosis la primera causa, destacando el hecho que las micobacterias no se encontraron y la infección por toxoplasma fue no significativa, algo no descrito previamente. Lo ante rior puede ser explicado por el hecho que la población estudiada eran pacientes con alteraciones hematológicas y no con infecciones oportunistas, lo que pudo generar que se excluyeran pacientes con enfermedad infecciosa.

En el escenario de fiebre de origen desconocido el rendimiento diagnóstico no cambia significativamente en lo referente a las infecciones diseminadas, hallazgos concor dantes con lo reportado en la literatura ^19,24. Santos et al. ²⁴ evalúan la utilidad de la biopsia de medula ósea en 72 pacientes con sida y fiebre de origen desconocido, en contrando hallazgos diagnósticos relevantes en 18 %, de nuevo siendo las infecciones oportunistas las más importantes. Pande et al.²⁶, hallan un rendimiento diagnóstico del 26,7 %, con causas similares.

Si bien el estudio patológico con coloraciones básicas y especiales es una herra mienta útil en el abordaje de este tipo de condiciones, puede presentar mayor ren dimiento cuando se realiza mielocultivo, no realizado en los pacientes y pudiendo ser esta una de las razones a considerar el rendimiento levemente inferior (34 % vs. 27 %) a lo descrito previamente ²⁰.

Es más probable encontrar alteraciones medulares importantes en cuanto más bajo sea el conteo de linfocitos CD4 y es de mayor importancia en pacientes con un conteo menor a 100 celulas/mL. Keiser et al.²³ describen un aumento en la probabili dad de encontrar un resultado positivo en medula ósea con conteo de linfocitos CD4 menor a 50 (odds ratio = 3,1). Lo anterior fue notado en los pacientes en quienes se encontró una causa específica.

En estos pacientes se evidenció que a mayor número de líneas células comprometidas mayor es la posibilidad de hallar una etiología específica, soportando el hecho que el escenario de mayor utilidad diagnóstica del estudio de médula ósea en los paci entes con VIH ocurre en el contexto de fiebre ^24,26,27, fiebre asociada a citopenias ^17,18,28 y en el paciente con pancitopenia asociada o no a fiebre ²⁹.

Pese a que se pudo notar una tendencia de asociación entre la disminución de los linfocitos T CD4 y el incremento de la posibilidad de tener alteraciones hematológicas, no se encontró correlación significativa. Lo anterior posiblemente explicado por el número pequeño de pacientes incluidos en el análisis.

Tampoco se encontró correlación entre el tiempo evolución de la enfermedad y las diferentes citopenias, ni una relación entre la carga viral y desarrollo de las alteraciones hematológicas estudiadas, denotando nuevamente que el parámetro de conteo de linfocitos T CD4 sea un parámetro más importante en este aspecto.

El presente trabajo tiene varias limitaciones: primero la naturaleza retrospectiva no permite realizar un adecuado control de algunos sesgos como de selección de la po blación que fue llevada al estudio de médula ósea, controlar factores de confusión. También por la falta de aleatorización de la población y el diseño propio esté sujeto a sesgos de confusión. El número pequeño de la población incluida no permite realizar una conclusión generalizable; sin embargo, destacamos el hecho que se realizó un análisis de un periodo de tiempo de cuatro años y que de manera rutinaria no se lleva a un estudio medular invasivo a los pacientes con infección por VIH.

En conclusión, las alteraciones hematológicas se relacionan frecuentemente con el estado inmunológico del paciente con infección por VIH siendo un parámetro impor tante el conteo de células T CD4. Por otro lado, no son inusuales encontrarlas en los pacientes con infección oportunista diseminada; por esto parece que un escenario donde puede tener importante utilidad dicho examen es el de pacientes con sospe cha de estas enfermedades más aún si es en contexto de fiebre prolongada o de origen desconocido y aun mayor cuando se complementa con herramientas como el mielocultivo, que si bien no fue realizado en el presente trabajo sí ha sido descrito previamente en la literatura por otros trabajos.