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Introducción
La disfunción del tracto urinario inferior es común en pacientes con alteraciones neurológicas. Frecuentemente, las pacientes se presentan con una enfermedad neurológica conocida y síntomas urinarios asociados; y en otras ocasiones, apare cen primero los síntomas urinarios a partir de los cuales se hace el diagnóstico de una enfermedad neurológica. Una alteración en la vía neurológica involucrada en la fisiología de la micción no sólo causa síntomas urinarios del tracto inferior (por sus siglas en inglés: LUTS), sino que puede repercutir en la vía urinaria superior y causar daño permanente e incluso amenazar la vida por la aparición de urosepsis y falla renal 1.
La localización de la lesión neurológica determina el tipo de disfunción urinaria in ferior y su diagnóstico se realiza mediante historia clínica, examen físico y pruebas complementarias, tales como residuo postmiccional, urodinamia, electromiografía y otras pruebas 1.
Se presenta una revisión sobre los desórdenes neurológicos suprapónticos, pónticos, de motoneurona superior (suprasacros) e inferior (neuropáticos), desórdenes sacros, trastornos de la desmielinización y síndromes sin lesión neurológica, y cómo se afecta la fisiología de la micción en cada lesión.
Epidemiología
Para el 2016, en Estados Unidos, se registra una incidencia de 12 000 lesiones me dulares y el 81 % de los pacientes presentan disfunción vesical a un año de la lesión. Hasta 1969, el 75 % de pacientes con trauma raquimedular morían por complica ciones como falla renal y urosepsis. Con el conocimiento sobre la repercusión en el tracto urinario, la mortalidad ha disminuido al 2,3 % 1,2,3. La epidemiología de la lesión medular no traumática revela estadísticas diferentes sobre la causa, la incidencia y la prevalencia en contraste con la lesión traumática medular. En los países en desarrollo hay una mayor proporción de causas infecciosas, mientras que en los países desarrollados tienen mayor proporción las de etiología degenerativa o neoplásica 3.
Neuroanatomía
La vejiga tiene tres capas musculares que convergen a nivel del cuello vesical donde forman el esfínter uretral interno; este esfínter, situado en la uretra proximal, está con formado por músculo liso y comandado por el sistema nervioso autónomo, mientras que el esfínter uretral externo hace parte del diafragma urogenital inervado por el nervio pudendo (sistema somático) y es voluntario, diferenciándose del rabdoes finter, que está inervado por el nervio del elevador del ano y el plexo hipogástrico inferior. Se han descrito tres elementos participantes en la inervación del elevador del ano: en la parte inferior del músculo el nervio pudendo, en la parte superior el nervio del elevador del ano, y en la proximidad de los órganos pélvicos participaría el plexo hipogástrico inferior 4,5,6.
La corteza es el área del cerebro que interviene, tanto en la percepción consciente de la necesidad de orinar, como en la decisión final de posponer o iniciar el vaciado cuando es socialmente permitido. El centro pontino de la micción coordina la contracción del músculo detrusor y la relajación del esfínter estriado de la uretra durante el vaciado vesical; todos estos impulsos llegan a la vejiga y se transmiten a través de nervios que se originan en el segmento simpático dorsolumbar y los segmentos parasimpáticos y somáticos sacros de la médula espinal 4.
El sistema autonómico es mediado por fibras simpáticas que salen de la región to racolumbar medular y fibras parasimpáticas originadas en la región sacra. Por otro lado, el sistema somático está inervado por el nervio pudendo y el nervio elevador del ano 4.
La parte simpática sale de las raíces toracolumbares T12-L2 y sus neuronas presi nápticas hacen sinapsis con las neuronas postganglionares localizadas en la cadena paraganglionar simpática, formando el plexo hipogástrico inferior o plexo pélvico. El plexo hipogástrico inferior al llegar a la vejiga libera norepinefrina que activa los receptores β adrenérgicos generando relajación del músculo detrusor y activa los receptores alfa en el cuello vesical y la uretra contrayéndolos y permitiendo el lle nado vesical 1,5,6.
De la región sacra S2-S4 salen las raíces parasimpáticas. Sus neuronas preganglio nares forman el nervio pélvico, hacen sinapsis postganglionar en el plexo pélvico y liberan acetilcolina a nivel vesical; de esta manera activan los receptores muscarínicos M3 del detrusor, contrayéndolo y permitiendo el vaciamiento 1.
Ciclo miccional
Fase de llenado: el sistema nervioso simpático y somático se encuentran activos, permitiendo el almacenamiento vesical y la contracción del esfínter externo. La orina que llega a la vejiga produce un “estiramiento” de sus paredes, las cuales no responden con contracción a dicho estiramiento sino con “acomodación” a los volúmenes cre cientes de orina, sin aumento significativo de la presión en su interior (conocida como distensibilidad o compliance). La capacidad vesical es variable en cada sujeto; sin embargo, se considera normal alrededor de los 450 - 500 cc. El llenado de la vejiga activa la vía aferente. Desde la periferia la información asciende por la médula espinal a través de fibras A tipo delta y C. Desde el ganglio de la raíz dorsal medular pasa a las astas laterales medulares, para ascender por el tracto reticuloespinal. Llega al centro pontino de la micción y sustancia gris periacueductal del hipotálamo, de ahí va a la corteza prefrontal y si la vejiga está llena, es allí donde se identifica el deseo de orinar. Sin embargo, como la micción es un acto voluntario, si no es social mente adecuado en ese momento, la corteza envía información inhibitoria al centro pontino y no se desencadena la micción 1,4,5,6,7.
Fase de vaciamiento: el centro miccional pontino activa el sistema parasimpático, el cual, a través del nervio pélvico, induce la contracción del músculo detrusor mediante la liberación de acetilcolina que estimula los receptores muscarínicos vesicales M2 y M3 ubicados en el cuerpo y el domo de la vejiga. El centro miccional pontino también envía impulsos al núcleo motor pudendo, inhibiendo la actividad del nervio pudendo y relajando el rabdoesfínter uretral 6.
Así mismo, los impulsos protuberanciales inhiben la actividad simpática en la vejiga y la uretra, inhibiendo la acción de los receptores alfa y beta adrenérgicos, generando una relajación del cuello vesical y permitiendo una contracción homogénea de las fibras del músculo liso vesical 6,7.
Alteraciones neurológicas
En general, las lesiones por encima del tronco cerebral producen alteración de la capa cidad cerebral para inhibir la médula y el reflejo miccional, presentándose entonces con hiperactividad neurogénica del detrusor, pero preservan la sensación y la compliance. Las alteraciones medulares que están por debajo del puente pueden dividirse en trau máticas y no traumáticas. Alteran la vía de coordinación de la contracción del detrusor y la relajación del esfínter uretral externo, resultando en disinergia detrusor/esfínter. Sus manifestaciones varían según el sitio de lesión traumática o patrón de enfermedad neurológica 2,8,9,10,11.
La clasificación más ampliamente aceptada es la de Madersbacher, descrita en 1990. Pero dado que no era lo suficientemente útil para determinar etiología, localización y mucho menos el pronóstico, en el 2016 se propone la clasificación SALE (acrónimo del inglés de: Stratify by Anatomic Location and etiology) buscando estandarizar la descripción de la enfermedad y orientar su manejo (Cuadro 1). Este método clasifica los trastornos relacionados con la disfunción vesical neurogénica en siete grupos con características comunes, proporcionando una mejor correlación con las posi bles etiologías según las manifestaciones clínicas. La ubicación de la lesión neuro lógica a menudo determina el tipo de disfunción del tracto urinario inferior 12.
Cuadro 1 Clasificación SALE para trastornos neurológicos que afectan la vejiga
Fuente: autoría propia
1- Trastornos suprapónticos
Se comporta como una vejiga hiperactiva con disfunción del almacenamiento, hay pérdida de la inhibición del centro póntico miccional y se asocian a incontinencia urinaria. La excitabilidad del centro miccional pontino es controlada por un impulso inhibitorio procedente del lóbulo frontal encargado de la micción espontánea. Una lesión por encima del centro pontino miccional producirá una vejiga no inhibida 13. Es importante reconocer que la hiperactividad del detrusor no es el único hallazgo en la lesión supra-pontina, pues en algunos casos se ha evidenciado disminución de actividad del detrusor 14,15,16 (Cuadro 2).
2- Trastornos pónticos
Son poco comunes. Generalmente, se relacionan con tumores cerebrales, procesos isquémicos o síndromes como la ataxia cerebelar de Friederich. Su característica principal es la hipoactividad del detrusor, adicionalmente pueden causar dilatación y afectación del tracto urinario superior 12,17.
3- Trastornos de motoneurona superior (lesiones infrapontinas o suprasacras)
El parasimpático y el pudendo están intactos y se bloquea el reflejo cortical inhibitorio de la micción; además presenta un detrusor hiperactivo a través del establecimiento de nuevos reflejos segmentarios mediados por la fibra C con pérdida adicional de coordinación detrusor- esfínter del centro pontino de la micción. Esta categoría se caracteriza por la disfunción de almacenamiento y el vaciado 4,8 (Cuadro 3).
4- Trastornos sacros
Hay pérdida del control del parasimpático, con alteración de la contracción del detrusor. Además, denervación somática del esfínter externo por lesión del pudendo (núcleo de Onuf es sacro). Existe sensación dolorosa por la preservación simpática con alteración del tono esfinteriano y, al estar el detrusor arrefléxico, se puede presentar obstrucción y/o retención urinaria con incontinencia por rebosamiento 6,12,17 (Cuadro 4).
5- Trastornos de motoneurona inferior (neuropáticos)
Estas pacientes presentan arreflexia persistente del detrusor, que lleva a alteración de la compliance por dilatación de las fibras vesicales (si se realiza cateterismo in termitente de forma oportuna podrá evitarse el daño de la compliance) con posterior alteración del vaciamiento y altos residuos postmiccionales 17.
Algunas de las enfermedades ubicadas en este grupo 12:
6- Trastornos por desmielinización
Se incluyen enfermedades que se manifiestan inicialmente con síntomas urinarios. Al hacer el abordaje diagnóstico se confirma la enfermedad de base. La enfermedad más característica es la esclerosis múltiple, que puede cursar hasta en un 54% de las veces con manifestaciones del tracto urinario inferior.
Son factores de riesgo para desarrollar sintomatología urinaria por esclerosis múl tiple una duración de la enfermedad mayor a 8,5 años y el aumento en la severidad de los síntomas de la esclerosis 18,19,20.
7- Trastornos por lesión no neurológica
Engloba algunas enfermedades que se manifiestan como vejiga neurogénica, pero sin causa neurológica que las expliquen 12.
Síndrome de Fowler: característico en pacientes jóvenes. Se produce un espasmo idiopático del esfínter uretral externo, con retención urinaria y esfuerzo doloroso para vaciar 12.
Demencia: la incontinencia se puede explicar por alteraciones del comportamiento. En la enfermedad de Alzheimer suele presentarse incontinencia de urgencia con vejiga hiperactiva 12.
Lesiones medulares traumáticas
La causa traumática más común es el accidente de tráfico, seguido de accidentes deportivos y lesiones por arma de fuego y afecta a grupos de edades más jóvenes.
La disfunción del piso pélvico, incluida la disfunción genitourinaria, es una secuela frecuente y puede tener un impacto negativo en la calidad de vida de estos pacientes 21,22,23.
La manifestación inmediata del trauma medular durante las primeras dos semanas a tres meses es llamada “médula de choque”. Consiste en inactivación a nivel central de la sinapsis entre la vía aferente y la eferente de la micción, generando inhibición del reflejo miccional y también de la vía sensorial y motora. Hay depresión de la actividad interneural medular, detención de la regulación central de la micción y liberación de neurotransmisores inhibitorios, generando además alteración autonó mica. El músculo detrusor se paraliza (arreflexia detrusora) no hay conciencia de la sensación del llenado vesical 1,2.
En esta fase el cuello vesical se encuentra cerrado o levemente abierto y hay marcada actividad del esfínter externo, generando disinergia detrusor-esfínter y alteración del vaciamiento, además de retención urinaria severa e incontinencia por rebosa miento. Todo esto favorece las infecciones del tracto urinario con posible sepsis y aumento de la mortalidad. Luego de tres meses, reaparece gradualmente el reflejo miccional con un patrón craneocaudal, aunque previo a esto y casi inmediatamente luego del trauma, reaparecen los reflejos bulbocavernoso y anal. Las lesiones pueden ser completas o parciales y según esto y el sitio de la lesión serán sus manifesta ciones 1,2,24.
Conclusión
Es importante conocer la fisiología de la micción y los niveles medulares y centrales que la coordinan para comprender las manifestaciones miccionales de las lesiones del sistema nervioso central y periférico y de las enfermedades sistémicas aso ciadas. No siempre las manifestaciones clínicas siguen una línea fisiopatológica de acuerdo con el sitio de la lesión, sino que se trata de una entidad heterogénea. Al gunas enfermedades, como la diabetes y esclerosis múltiple, son inclusive más im predecibles que otras entidades. Se espera que con el mayor entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos que conducen a alteraciones miccionales en pacientes neurológicos se optimicen los abordajes diagnósticos y terapéuticos.
