Introducción

El síndrome neurológico paraneoplásico se refiere a un grupo heterogéneo de tras tornos neurológicos que están asociados con neoplasias sistémicas, pero en las que no hay invasión directa o compresión del sistema nervioso central ¹. Este síndrome se caracteriza por la aparición de trastornos del comportamiento, de la memoria y la cognición, en forma aguda o subaguda, y que se cree están relacionados con el desarrollo de una encefalitis autoinmune ².

El síndrome de opsoclonus-mioclonus-ataxia es un trastorno de inicio agudo/subagudo caracterizado por el desarrollo de opsoclonus, mioclonías, ataxia, y que además se asocia a alteraciones de la memoria, del comportamiento y del sueño ³. Es el prototipo del síndrome paraneoplásico pediátrico y tiene una fuerte asociación con el neuroblastoma y está entre los pocos trastornos neurológicos pediátricos que responden a la terapia inmuno moduladora ⁴.

Aunque el síndrome de opsoclonus-mioclonus-ataxia está estrechamente relaciona do con el neuroblastoma, se han reportado casos de mujeres jóvenes y adolescentes que desarrollan síndrome neurológico paraneoplásico en el contexto de un teratoma ovárico, asociación rara por lo demás. Muchos de los síntomas aparecen en el con texto de encefalitis por anticuerpos anti receptor de N-metil-D-aspartato (NMDAR) ².

Reportamos el caso de una adolescente con síndrome de opsoclonus-mioclonus-ata xia asociado a un teratoma ovárico maduro, en quien con el manejo medico/quirúrgico se consiguió la remisión satisfactoria de los síntomas neuro-psiquiátricos.

Reporte de caso

Se trataba de una adolescente de 14 años con antecedente de migraña, estudiada dos años antes del cuadro actual, quien consultó por cuadro clínico de 15 días de evolución consistente en cefalea de predominio frontal que se presentaba de forma intermitente y que se asociaba a vértigo, náuseas y emesis. Tres días antes del in greso presentó diplopía y marcha atáxica.

El examen de ingreso evidenció alucinaciones auditivas, bradipsiquia, opsoclonus e hiperreflexia patelar bilateral. Los signos vitales fueron normales.

Se consideró paciente con cefalea con signos de alarma, por lo que se decidió hospita lizar para estudios. La tomografía axial computarizada cerebral, simple y contrastada y los paraclínicos de ingreso no reportaron alteraciones.

El servicio de psiquiatría consideró que la paciente cursaba con alucinosis, la cual se asocia con mayor frecuencia a enfermedad orgánica.

La resonancia magnética cerebral fue reportada dentro de los límites de la nor malidad. La punción lumbar evidenció hallazgos inflamatorios: (hematíes: 0/mm³, polimorfonucleares: 0/mm³, linfocitos: 68/mm³, mononucleares: 2/mm³, glucosa: 49 mg/dl, proteinas: 35 mg/dl, ldh: 24 UI/L). Con esos hallazgos se inicio terapia con aciclovir endovenoso (60 mg/kg/día en tres dosis) ante la posibilidad de encefalitis viral.

Se consideró, como diagnóstico diferencial un síndrome paraneoplásico tipo op soclonus-mioclonus-ataxia por el hallazgo de mioclonías, opsoclonus y síntomas neuropsiquiátricos. Se solicitó resonancia magnética nuclear de tórax, abdomen y pelvis, ante la sospecha de tumor neuroblástico.

El estudio del líquido cefalo-raquídeo descartó enfermedad infecciosa, con reacción en cadena de polimerasa para herpes 1 y 2 negativa, por lo tanto, se suspendió el aciclovir. El electroencefalograma fue reportado dentro de límites de la normalidad.

La paciente presentó agravamiento de los síntomas neuro-psiquiátricos, con em peoramiento de las mioclonías, desarrollo de trastorno del sueño, ansiedad genera lizada, delirios e ideas auto agresivas por lo que se indicó risperidona y clonazepam.

En conjunto con neurología infantil y reumatología pediátrica se consideró que la paciente presentaba una encefalitis de características autoinmunes, por lo que se decidió llevar a plasmaféresis (cinco sesiones) y se administraron pulsos endoveno sos de esteroide (dexametasona 20 mg/m²/día por tres días), tras los que no hubo ningún cambio en el estado neurológico. Se indicó entonces infusión de inmunoglo bulina humana endovenosa (400 mg/kg/día por cinco días). Pero no se consiguió mejoría clínica.

La angio resonancia cerebral y la resonancia magnética nuclear de tórax y abdomen fueron reportadas como normales. La resonancia de pelvis identificó masa anexial derecha, quística, ovalada, de 6 x 4,5 x 4 cm, con componente nodular y zonas hiperin tensas en su interior (Figura 1), características que sugirieron teratoma ovárico. Los marcadores tumorales fueron negativos. Se solicitó medición de anticuerpos anti-NM DAR (N-metil-D-aspartato).

Figura 1 RMN simple y contrastada que evidencia masa anexial derecha 

Se realizó laparotomía exploratoria con salpingo-ooforectomia unilateral por parte de ginecooncologia. La biopsia por congelación confirmo teratoma ovárico y el resul tado definitivo de patológica reportó teratoma ovárico maduro (Figura 2).

Figura 2 Cortes histológicos del teratoma resecado: (a) cartílago, hueso y tejido fibro conectivo; (b) tejido adiposo maduro, glándulas pilosebaceas y piel; (c) piel con queratina. 

En el contexto de síndrome paraneoplásico tipo síndrome de opsoclonus-mioclo nus-ataxia asociado a teratoma ovárico como manifestación cardinal de encefalitis autoinmune secundaria probablemente a anticuerpos anti NMDAR, se decidió repe tir ciclo de plasmaferésis (cinco sesiones) y administración de metilprednisolona (500 mg/m²/día por cinco días).

Se consiguió mejoría clínica significativa, pero ante la persistencia de síntomas afec tivos y trastorno del sueño, se decidió iniciar manejo con rituximab (1 gr/dosis por dos dosis). Con lo que se consiguió una evolución clínica satisfactoria, dada por dis minución marcada de los síntomas neuro psiquiátricos.

Discusión

El síndrome de opsoclonus-mioclonus-ataxia es una enfermedad rara y principal mente inmuno-mediada que se presenta en niños y adultos. Los síntomas princi pales incluyen opsoclonus, mioclonías y ataxia, además de encefalopatía ^5,6. En los niños, los síntomas también incluyen irritabilidad y, a largo plazo, problemas de aprendizaje y de conducta ⁷. Este síndrome afecta, según datos del Reino Unido, a uno de cada cinco millones de habitantes por año ⁸.

La enfermedad suele aparecer en el segundo año de vida y rara vez se diagnostica más allá del tercero ⁹. En adultos, el síndrome de opsoclonus-mioclonus-ataxia está asociado con diversas neoplasias, dentro de las que se encuentran las de mama, pulmón y gónadas. En niños, el síndrome se asocia con mayor frecuencia a tumores neuroblásticos, y de estos, hasta en el 50 % de los casos a neuroblastomas ⁶. Oca sionalmente, se ha relacionado con tumores ováricos o hepáticos ^9,11,12, y rara vez se ha identificado en el contexto de procesos infecciosos ^13,14. Característica mente, en estos últimos casos, la edad de presentación es mucho mayor que en los relacionados con neoplasia neuroblástica ⁹.

No existe certeza sobre el mecanismo fisiopatológico básico que explique la apa rición del síndrome, pero se considera que existe una respuesta inmune generada por los antígenos relacionados con el tumor, la cual, por fenómeno de reactividad cruzada con antígenos propios localizados en el sistema nervioso central, sería la responsable del cuadro clínico.

El diagnóstico de síndrome de opsoclonus-mioclonus-ataxia se realiza cuando un pa ciente cumple tres de los siguientes criterios: opsoclonus, mioclonías/ataxia, cambios de comportamiento y/o alteración del sueño y presencia de neuroblastoma ¹⁵.

Actualmente, la investigación se dirige a la identificación de auto anticuerpos que podrían estar relacionadas con el síndrome ⁹, dentro de ellos destacan los anti cuerpos anti receptor de NMDA, ya que se presentan con mayor frecuencia en pa cientes que desarrollan síntomas neuropsiquiátricos y que cursan con enfermedad ovárica ¹⁶.

El síndrome de opsoclonus-mioclonus-ataxia se considera una enfermedad neuro lógica de curso crónico, debilitante que se caracteriza por episodios de recidiva y reagudización de los síntomas. Los estudios demuestran que dos tercios de los pa cientes afectados presentan secuelas neurológicas, de los cuales más de la mitad cursan con trastornos de aprendizaje. Se han descrito, además, trastornos del habla, motores, de conducta y ataxia ¹⁷.

El caso presentado destaca por la rareza de su presentación al tratarse de un sín drome de opsoclonus-mioclonus-ataxia asociado a teratoma ovárico. La paciente es una adolescente, sin evidencia de anormalidad estructural ni enfermedad infecciosa del sistema nervioso central que pudiera explicar los síntomas presentados y en quien, además se detectó pleocitosis linfocítica en líquido cefaloraquídeo. Este ultimo hallazgo coincide con lo reportado en la literatura en cuanto a la asociación de sín drome neurológico paraneoplásico y teratoma ovárico ^2,12.

La biopsia de la lesión extraída reportó un teratoma ovárico maduro y aunque los tumores ováricos son extremadamente infrecuentes en la edad pediátrica, cuando se presentan, los teratomas son los más comúnmente reportados. En un estudio retrospectivo, Hsu et al. encuentran que la enfermedad más común es el teratoma ovárico maduro con el 75 % de los casos ¹⁷. En este mismo reportan que el 4,5 % de los pacientes presenta síntomas neuro psiquiátricos en algún momento, y de estos el 83,3 % se relaciona con un teratoma ovárico maduro. En este estudio, en todos los pacientes los síntomas neuropsiquiátricos precedieron a la identificación tumoral.

La evidencia para el manejo de esta enfermedad es limitada pero consistente, y se basa en la combinación de inmunoterapia y resección tumoral ¹¹.

Una limitante del presente caso fue la imposibilidad de realizar el rastreo de auto anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo, ya que no se encuentran disponibles en nuestro país.

Conclusiones

El síndrome de opsoclonus-mioclonus-ataxia es una enfermedad severa pero tra table que característicamente afecta niños pequeños cuando se asocia a un neuro blastoma, pero que se ha descrito en adolescentes y mujeres jóvenes en asociación a teratomas ováricos. El diagnóstico oportuno y el inicio de la terapia adecuada de forma temprana es fundamental para aumentar las posibilidades de conseguir una recuperación completa.