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Introducción
El mundo está al borde de un hito demográfico. Se considera que el número de personas mayores de 65 años va a crecer de un estimado de 524 millones en 2010 a cerca de 1500 millones en 2050, con la mayor parte del incremento en los países en vías de desarrollo 1. En el censo colombiano realizado de 2018 se evidenció un incremento en la proporción de adultos mayores (9,2 %, 4,186,000 habitantes) en comparación con lo encontrado en el año 2005 (6,3 %, 2,612,500) 2. Esto evidencia que el país no es ajeno a los cambios demográficos y que en un futuro próximo, el aumento progresivo de la población geriátrica será una condición importante que requerirá una planificación económica, social y de salud pública 3.
La longevidad está asociada con mayor riesgo de tener enfermedades crónicas y con ello mayor uso de medicamentos 4. Su inadecuada prescripción en el paciente geriátrico es frecuente y se asocia a reacciones adversas que pueden ser prevenibles y que generan grandes costos para el sistema de salud 5.
Las caídas y fracturas son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el adulto mayor. Uno de cada tres adultos mayores presentará al menos una caída cada año y se estima que 7 % de ellas llevan a fractura 6. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera las caídas como un importante problema de salud pública, responsables de 646 000 muertes al año en todo el mundo, 80 % en los países con bajos ingresos 7.
La etiología de las caídas es multicausal e incluye comorbilidades (osteoartritis, osteoporosis, enfermedad de Parkinson, demencia, secuelas de accidente cerebrovascular, alteraciones visuales, hipotensión), uso de ciertos medicamentos, polifarmacia, prescripciones potencialmente inapropiadas, entre otras 8,9.
El reconocimiento de las medicaciones inadecuadas y omitidas ha llevado al desarrollo de herramientas para medir la calidad de la formulación, entre ellos, los criterios STOPP/START (del inglés Screening Tool of Older Person’s Prescriptions / Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Algunas de las características que evalúa este instrumento involucran los medicamentos inapropiados, que son fármacos en los cuales el riesgo de su uso supera el potencial beneficio y, la prescripción insuficiente de medicamentos que se refiere a la omisión de un fármaco cuando hay una indicación clara y no hay contraindicaciones 10,11.
El conocimiento de las prescripciones potencialmente inapropiadas en la población colombiana no ha sido lo suficientemente caracterizado 12-14 y existe una falta de vigilancia más exhaustiva en el uso de los medicamentos y en el empleo adecuado de fármacos antiosteoporóticos, por lo que se planteó el objetivo de determinar las características sociodemográficas, clínicas y farmacológicas de un grupo de pacientes adultos mayores con diagnóstico de fracturas secundarias a caídas.
Materiales y métodos
Estudio de corte transversal de pacientes con diagnóstico de fracturas vertebrales y no vertebrales secundarias a caídas. Se analizaron las prescripciones realizadas un mes antes de la fractura, durante la hospitalización y al egreso, en el período comprendido entre el 1 de enero al 30 de junio de 2018. Se seleccionaron pacientes de 60 años o más, de cualquier sexo y atendidos en tres centros de referencia en Colombia, ubicados en Manizales y dos de Cartagena, que atienden población del régimen subsidiado y contributivo. Se excluyeron pacientes con fracturas de etiología infecciosa, oncológica, secundarias a accidente de tránsito y por arma de fuego.
La información fue recolectada mediante encuesta dirigida a cada paciente previa firma de consentimiento informado e historia clínica. Se diseñó una base de datos que permitió recoger estos grupos de variables: sociodemográficas, tipo de fractura, clínicas (manejo quirúrgico o no quirúrgico, estancia hospitalaria, comorbilidades y mortalidad intrahospitalaria), farmacológicas, criterios STOPP (se incluyeron 22 criterios distribuidos en varias secciones: indicación de la medicación (n=3), sistema nervioso central, uso de psicotrópicos (n=14), fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores (n=4) y carga antimuscarínica anticolinérgica (n=1) y comedicaciones.
Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics, versión 24.0 para Windows (IBM, EE.UU). Se realizó un análisis descriptivo con frecuencias y proporciones para las variables cualitativas y medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Se determinó la comparación de variables cuantitativas mediante las pruebas t de Student o ANOVA y X2 para las categóricas. Se realizaron modelos de regresión logística binaria usando como variable dependiente tener por lo menos un criterio STOPP en las prescripciones antes de la hospitalización y al egreso, y como covariables, las que se asociaron significativamente en los análisis bivariados. Se determinó como nivel de significación estadística una p <0,05.
El protocolo recibió el aval del Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira en la categoría de investigación sin riesgo. Se respetaron los principios éticos establecidos por la Declaración de Helsinki. No se consideraron datos personales de los pacientes. Se obtuvo autorización de cada uno de los centros de referencia implicados en la investigación.
Resultados
Fueron incluidos un total de 220 pacientes con fracturas. La edad media fue de 75,3±10,3 años (rango: 60-103 años) y el 68,2 % correspondió a mujeres. El 75,5 % no tenían con- yugue y la escolaridad menor a cinco años se identificó en el 78,5 %, mientras que las actividades del hogar figuraron como la ocupación más frecuente (44,5 %). El 4,1 % no se encontraban afiliados al Sistema de Salud de Colombia (cuadro 1).
Las comorbilidades más frecuentemente identificadas fueron hipertensión arterial (56,4 %), osteoartrosis (15,5 %), diabetes mellitus (14,1 %), anemia (12,7 %), hipo- tiroidismo (12,7 %), demencia (11,8 %) y osteoporosis (11,4 %). La proporción de pacientes con fracturas no vertebrales fue de 93,6 %, siendo las fracturas de cadera, muñeca y húmero las más frecuentes. Y entre las fracturas vertebrales fueron las dorsolumbares (cuadro 2).
Cuadro 2 Caracterización clínica y del manejo de las fracturas
*Epífisis inferior o diáfisis.
** Epífisis superior o diáfisis. RIC: Rango intercuantil
El uso de antihipertensivos previo al ingreso hospitalario fue el grupo farmacológico más frecuente (51,4 %), mientras que a nivel intrahospitalario y al egreso fueron los analgésicos no opioides (90,9 % y 83,3 %). En las prescripciones del egreso, la terapia antiabsortiva se encontró en 12,1 % y los suplementos de calcio/vitamina D fueron 23,7 % (cuadro 3).
La formulación de terapias antiabsortivas y de suplementos de calcio/vitamina D se identificó principalmente en mujeres (73,1 %, y 74,5 %, respectivamente). Entre los 83 pacientes con fractura de cadera, 20,5 % recibió tratamiento antiabsortivo, al igual que calcio/vitamina D; mientras que aquellos con fracturas no vertebrales el 23,3 % recibió suplementos de calcio/vitamina D y 4,7 % terapia antiabsortiva.
Cuadro 3 Principales grupos farmacológicos prescritos antes, durante y después de la atención hospitalaria (%)
De acuerdo con los criterios STOPP las prescripciones potencialmente inapropiadas relacionadas con el sistema nervioso central y con el riesgo de caídas se encontraron más frecuentemente durante la hospitalización (14,1 %), sin presentarse mayores diferencias entre el ingreso y el egreso (13,2 % vs 11,6 %) (cuadro 4).
Cuadro 4 Caracterización de las principales prescripciones potencialmente inapropiadas según los criterios STOPP (%)
Mediante regresión logística se identificó que tener cinco o más comorbilidades aumentaba la probabilidad de que el paciente tuviera por lo menos una prescripción potencialmente inapropiada tanto al ingreso como al egreso (cuadro 5).
Discusión
Este estudio permitió documentar las características sociodemográficas y farmacológicas en los pacientes durante el mes previo a la fractura, en la hospitalización y al egreso, evaluando las prescripciones potencialmente inapropiadas mediante los criterios STOPP e identificando los fármacos antiabsortivos empleados como prevención secundaria posterior a una fractura. Estos hallazgos pueden ser de utilidad ya que permitirán ilustrar los medicamentos de riesgo que pueden asociarse a desenlaces desafortunados y aumentar la morbilidad.
La edad media de los pacientes con fracturas fue similar a lo reportado en otras publicaciones 15,16. De igual manera, el predominio en mujeres también fue hallado en otros trabajos 9,17,18. La fractura de cadera fue la más frecuente, con datos similares a lo descrito en Suecia (36 %) 19, e inferiores a lo encontrado en España (77,5 %) 16, pero superiores a lo hallado en Norteamérica (12,7-16,3 %) 18,20. La fractura de cadera se asocia a gran morbimortalidad, discapacidad, deterioro de la calidad de vida e incremento en los costos, tanto al sistema de salud como al paciente y a su entorno 21-23.
En otros estudios predomina la fractura de tercio distal de antebrazo (37,9-42,9 %) 17,18, la cual es de gran importancia epidemiológica, debido a que los pacientes con antecedente de fractura de antebrazo distal o fractura vertebral tienen mayor riesgo de presentar una fractura de cadera que el resto de la población 24. Se desconocen por el momento publicaciones sobre el comportamiento epidemiológico de las fracturas a nivel local.
Hay diversas comorbilidades asociadas con la probabilidad de aumentar el riesgo de caídas, en donde se destaca la hipertensión arterial, demencia, trastornos de la marcha o alteraciones de los sentidos, entre otros 8,9. La enfermedad más frecuentemente encontrada fue la hipertensión arterial, acorde a lo descrito en otras investigaciones 9,25.
Un poco más de la mitad de los pacientes con fracturas se encontraba en tratamiento con antihipertensivos, lo que podría aumentar el riesgo de hipotensión como reacción adversa y asociarse con caídas 26,27; sin embargo en el presente estudio no se obtuvieron las cifras tensionales al ingreso. De otro lado, la diabetes mellitus también puede asociarse con riesgo de caídas debido a complicaciones agudas o crónicas, y al riesgo de hipoglicemias que se puede presentar con los medicamentos empleados 28, sin embargo, no se obtuvieron estudios paraclínicos para corroborar lo anterior.
La osteoporosis es una de las entidades más relacionadas con el riesgo de presentar fracturas; sin embargo, se ha evidenciado un marcado subdiagnóstico y por ende un inadecuado e inoportuno tratamiento 21-23. Su diagnóstico se realizó alrededor de una décima parte de los pacientes; sin embargo, es similar a lo encontrado en Malasia (9,4 %) 15 y España (11,3 %) 29.
Se esperaría que la proporción en su diagnóstico fuera mayor en esta investigación debido al predominio femenino y a la alta edad media de la población. Es de resaltar, que, si bien la osteoporosis es más frecuente en las mujeres postmenopáusicas, usualmente el diagnóstico y manejo en hombres pasa desapercibido 7,22,23 como se evidenció en este reporte.
El tratamiento antiosteoporótico ha demostrado una reducción del 30-70 % en el riesgo de fracturas vertebrales, de 30-50 % para fracturas de cadera y de 25 % en otras fracturas no vertebrales 30,31. El uso de calcio con o sin suplementos de vita- mina D se asocia con una reducción del 12 % del riesgo de fracturas de todo tipo 32. En este estudio, el 12,1 % de los pacientes recibieron terapia antiosteoporótica como prevención secundaria después de una fractura, siendo inferior a lo hallado en otros países (23,9-38,5 %) 33,34. El subtratamiento podría elevar el riesgo de nuevas caí- das y de fracturas, impactando negativamente en la salud pública, puesto que entre un 15-25 % de ellos presentará una segunda fractura en los próximos 10 años 21.
La evidencia actual sugiere que la estrategia más efectiva para reducir la frecuencia de caídas en los adultos mayores es interviniendo múltiples factores de riesgo, en asuntos como el ejercicio, terapia física, instrucciones de comportamiento, cirugía de cataratas, evaluación y modificación ambiental, reducción y ajustes de fármacos y mejorando la calidad de las prescripciones 35-37.
Se identificaron las prescripciones potencialmente inapropiadas mediante los criterios STOPP y se encontró que el 13,2 % de los pacientes al ingreso presentaban por lo menos una prescripción asociada con el riesgo de caídas, lo cual fue inferior a lo reportado en otros estudios, aunque en estos se incluyeron todos los criterios 38-40. En Colombia, en un grupo de adultos mayores se encontraron en el 6,9 % de los pacientes 12.
Este trabajo evidenció que las prescripciones potencialmente inapropiadas aumentaron durante la hospitalización y persistieron en una décima parte de los pacientes al egreso, denotando que, escasamente los médicos hacen ajustes terapéuticos acordes con el riesgo, interacciones y comorbilidades de cada paciente, por lo que se hace necesario establecer estrategias de prescripción para mejorar la calidad de las formulaciones. Sin embargo, esta conducta no está exenta a problemas como efectos rebote, cambios farmacocinéticos/farmacodinámicos de los medicamentos y a preocupaciones que se puedan generar en el paciente y/o familiares por suspender algún fármaco 41.
Entre las prescripciones potencialmente inapropiadas, el uso de neurolépticos fueron los más frecuentes siendo superior a lo encontrado en otros estudios (2,2-5,5 %) 38,40, seguido de la prescripción de benzodiazepinas; lo que fue inferior a lo descrito en otras investigaciones en donde se emplearon entre el 6,5 %-27,1 % 38-40. El efecto sedante y anticolinérgico de muchos de estos medicamentos contribuye a caídas aumentando la probabilidad de fracturas, lo que fue evidenciado en pacientes colombianos quienes tenían como prescripciones benzodiazepinas u opioides 42 y medicamentos anticolinérgicos 43, así como en literatura internacional 9.
No obstante, no todas las prescripciones potencialmente inapropiadas se pueden evitar, por lo tanto, los médicos deben involucrar a los pacientes en la toma de decisiones e individualizar las formulaciones en función a las condiciones médicas, sociales, de calidad de vida y pronóstico, sopesando riesgo/beneficio.
Se reconocen algunas limitaciones en la interpretación de ciertos resultados, puesto que se captaron pacientes de solo tres hospitales, no se identificaron variables paraclínicas ni clínicas (por ejemplo signos vitales) al momento del ingreso; además el patrón y frecuencia de prescripción de los diferentes medicamentos puede cambiar considerablemente entre las diferentes ciudades de un mismo país, por lo que se hace necesario realizar un estudio multicéntrico para confirmar los hallazgos encontrados en este reporte. Existe el riesgo de que no se identificaran todos los medicamentos que el paciente recibía previamente a la fractura. Sin embargo, reúne una muestra de pacientes de los diferentes regímenes de afiliación al Sistema de Salud del país.
Finalmente, podemos concluir que el personal médico generalmente no formula medicamentos antiosteporóticos como prevención secundaria, ni mejoran la calidad de las prescripciones de los pacientes con fracturas una vez que son hospitalizados y dados de alta, por lo que se hace necesario el desarrollo de estrategias farmacológicas para ayudar a prevenir nuevos episodios de caídas y fracturas.
