Introducción

El vasoespasmo cerebral consiste en una disminución del calibre de las arterias intracraneales y aparece en la mayoría de los pacientes con hemorragia subaracnoidea (50-90 %). Es sintomático en el 50 % de los casos y conduce a isquemia en la mitad de estos. Usualmente, se presenta entre los 5 y 21 días ¹.

Su diagnóstico se basa en seguimiento clínico y neuroimágenes. La angiografía de sustracción digital se acepta como estándar de oro para la confirmación diagnóstica ¹. El Doppler transcraneal ofrece algunas ventajas en el seguimiento: es portátil, no invasivo, tiene bajo costo y permite múltiples mediciones por día, sin usar radiación ionizante ².

El índice de Lindegaard es la razón entre la velocidad media del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media y la carótida interna. Se realiza mediante Doppler transcraneal y gradúa el vasoespasmo cerebral. Un índice menor a tres se considera como normal, entre tres a seis como vasoespasmo leve a moderado y mayor de seis, severo ³.

El tratamiento del vasoespasmo cerebral incluye manejo médico, angioplastia transluminal con balón o terapia de infusión intrarterial de vasodilatadores. El manejo endovascular se reserva para pacientes en los que falla el tratamiento médico o aquellos con alto riesgo de isquemia determinado por el índice de Lindegaard ⁴.

Se presenta un caso que evidencia la utilidad del manejo endovascular múltiple del vasoespasmo refractario y el uso sistemático del Doppler transcraneal en el seguimiento de un paciente con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Adicionalmente, se muestran los resultados en la literatura del uso sistemático del Doppler transcraneal en la detección y el manejo del vasoespasmo cerebral refractario.

Presentación del caso

Paciente masculino de 45 años quien ingresó con cefalea intensa súbita, fotofobia, vómito, rigidez nucal y alteración transitoria del estado de conciencia. Antecedente de tabaquismo pesado e historia familiar de ruptura de aneurisma cerebral. Al examen físico sin déficit neurológico. Una tomografía mostró hemorragia subaracnoidea interhemisférica Fisher III, sin hemorragia intraventricular ni hidrocefalia.

La angiografía de sustracción digital reveló un aneurisma sacular en la arteria comunicante anterior de 16 x 11 mm con cuello de 3 mm (figuras 1A-B), el cual se trató mediante embolización con coils con pequeño remanente de cuello tipo Raymond II.

Figura 1 Angiografía de sustracción digital en 3D A. Aneurisma cerebral del complejo comunicante anterior en su aspecto lateral izquierdo. B. Proyección lateral después de la terapia embolización con coils (flecha). 

El Doppler transcraneal se realizó dos veces al día, desde el día 1 al 25, en la unidad de cuidados intensivos. Se consideró indicación de inicio de manejo del vasoespasmo cuando el índice de Lindegaard fue mayor a 6 o en presencia de síntomas neurológicos. El tratamiento médico del vasoespasmo consistió en inducir hipertensión arterial mediante medicamentos vasopresores, infusión de solución salina hipertónica y milrinona endovenosa para mantener la presión de perfusión cerebral.

En el momento que se evidenció ausencia de respuesta al tratamiento médico, se realizó terapia de infusión intraarterial de vasodilatador para el manejo del vasoespasmo refractario. Este procedimiento se realizó bajo anestesia general por acceso con introductor vascular 6F en la arteria femoral común derecha, haciendo canulación selectiva de la arteria carótida interna distal e identificación de los segmentos afectados. Con técnica coaxial se avanzó microcatéter hasta el segmento comprometido. Se administró la infusión de nimodipino diluido en solución salina al 0,9 % en 30 minutos, con control angiográfico periódico y continuo de cifras tensionales ⁵.

Durante los primeros siete días el paciente permaneció asintomático y el Doppler transcraneal no mostró ninguna anomalía. Desde el octavo día el paciente presentó cefalea, fotofobia y rigidez nucal con aumento severo de las velocidades de flujo en el Doppler transcraneal y los índices asociados. Se realizó entonces caracterización angiográfica del vasoespasmo y, al mismo tiempo, se administró terapia endovascular con nimodipino, con adecuada respuesta.

El día nueve el paciente presentó cefalea intensa y aumento del índice de Lindegaard izquierdo hasta 8,15 (figuras 2A-B). Por lo anterior, se realizó angiografía que mostró vasoespasmo en las arterias cerebrales anteriores y arteria cerebral media izquierda, por lo que se administró terapia de infusión intrarterial de nimodipino con mejoría clínica y angiográfica. En el cuadro 1 se aprecia la correlación entre el déficit neurológico, el índice de Lindegaard elevado (mayor a seis) y la presencia del vasoespasmo documentado angiográficamente.

Figura 2 A. Ecografía Doppler transcraneal de arteria cerebral media y (B), de arteria carótida interna. Muestra un índice de Lindegaard de 8,1. 

Cuadro 1 Seguimiento 

HSA: hemorragia subaracnoidea. DTC: Ecografía Doppler transcraneal. ASD: Angiografía por sustracción digital

El día 11 desarrolló monoparesia de la pierna derecha, con índice de Lindegaard izquierdo de 8,17 y una angiografía reveló vasoespasmo severo en los segmentos A1, M1 y M2 en el lado izquierdo y del segmento A2 bilateral. El tratamiento con nimodipino intrarterial condujo a la resolución de los síntomas motores.

El día 13 presentó deterioro con hemiparesia derecha e índice de 8,79. Una nueva angiografía mostró compromiso moderado de los segmentos C6-C7 de la arteria carótida interna izquierda, adicional al patrón de vasoespasmo descrito para el día 11. Los síntomas resolvieron después del tratamiento intrarterial. Posterior al día 14 no presentó déficit neurológico, ni signos imagenológicos de vasoespasmo.

En total fueron realizadas cinco sesiones de terapia de infusión intrarterial de va- sodilatador, usando un rango de dosis de nimodipino entre 8 a 14 mg para lograr mejoría clínica y angiográfica. No se realizó angioplastia con balón debido a que el vasoespasmo fue distal y difuso.

Un mes después, el paciente continuaba sin déficit neurológico con puntaje de Rankin modificado de 0 (asintomático). La angiografía de seguimiento mostró compactación de los coils y cuello residual (Raymond II). El aneurisma fue reembolizado con coils soportados con stent obteniendo obliteración endovascular completa.

Discusión

El manejo endovascular del vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática es una técnica aceptada y cada vez más usada dentro de este escenario crítico. Su uso está indicado cuando los pacientes presentan alteración en la monitoria no invasiva o en presencia de síntomas neurológicos que no mejoran con el tratamiento médico. Generalmente, se limita a una o dos intervenciones y rara vez se han reportado casos de pacientes con tres o más procedimientos y su desempeño en este contexto permanece ambiguo ⁶. En este sentido, este caso aporta información sobre la utilidad clínica, seguridad y las dosis terapéuticas empleadas.

Andereggen et al. ⁷ evalúan la respuesta al manejo endovascular repetido de los pacientes con vasoespasmo refractario y reportan un buen desenlace funcional (escala de Rankin modificada £ 2) en el 58 % de los pacientes, con pocas complicaciones y ningún caso de mortalidad asociada al procedimiento.

En el caso descrito, las sesiones de terapia endovascular requirieron anestesia general dada la pobre colaboración del paciente. En ninguna de las sesiones se documentaron cambios hemodinámicos importantes asociados a la anestesia general. Así mismo, los diferentes ensayos clínicos ⁸ que comparan el uso de anestesia general versus sedación consciente, en pacientes con terapia endovascular, no encontraron diferencias en términos de mortalidad ni desenlaces funcionales. Igualmente, Oran y Cinar no observan cambios significativos en la presión arterial al aplicar nimodipino intraarterial cerebral en pacientes bajo anestesia general ⁹.

En una búsqueda sistemática en Medline, Cochrane y Tripdatabase sobre detección y monitorización no invasiva del vasoespasmo cerebral se encontró que seis guías de práctica clínica recomiendan el uso de Doppler transcraneal para la detección y monitorización del vasoespasmo en pacientes con hemorragia subaracnoidea, de las cuales cinco especifican el territorio vascular. Cuatro guías recomiendan el uso de Doppler transcraneal en la arteria cerebral media de pacientes con hemorragia subaracnoidea para la detección de vasoespasmo cerebral ^10-13. Además, una guía incluye un territorio vascular diferente a la arteria cerebral media (circulación posterior) con baja calidad de la evidencia ¹⁴ (cuadro 2).

Cuadro 2. Resumen evidencia 

ACM: arteria cerebral media; GPC: guía de práctica clínica; ETS: estudio de evaluación de tecnologías en salud; RS: revisón sistemática. * Niveles de evidencia Oxford Center for Evidence-based Medicine (2009) (18).

Dos evaluaciones de tecnología en salud recomiendan el uso de Doppler transcraneal, una de ellas recomienda el uso de Doppler transcraneal en el territorio de la arteria cerebral media específicamente ¹⁵ y la segunda de ellas, con evidencia de baja calidad, incluye el uso de la arteria basilar para detectar vasoespasmo cerebral ¹⁶.

Una revisión sistemática, basándose en la inclusión de cinco estudios primarios, encuentra un rendimiento adecuado del Doppler transcraneal en el territorio de la arteria cerebral media. Así mismo, se reporta limitada precisión para el territorio de la arteria basilar según un estudio primario ¹⁷. Otra revisión concluye que el Doppler tiene una precisión limitada para detectar déficit neurológico tardío al monitorizar el territorio de la arteria cerebral media (16 estudios) y de la arteria basilar (un estudio).

Se identificaron 24 estudios primarios con diseño de pruebas diagnósticas que evaluaron el uso de Doppler transcraneal para la detección del vasoespasmo cerebral. Entre éstos, 11 examinaron el territorio de la arteria cerebral media (19-29). La especificidad reportada fue mayor al 80% en nueve de ellos y la sensibilidad fue mayor al 70% en ocho pacientes.

En resumen, hay evidencia disponible sobre la utilidad y la precisión de la medición de la arteria cerebral media y los índices asociados (Lindegaard). La evidencia disponible es escasa e inconsistente sobre el beneficio de la medición de las arterias cerebrales anteriores, arterias cerebrales posteriores, arterias vertebrales y arteria basilar para la monitorización y detección del vasoespasmo cerebral mediante ecografía con Doppler transcraneal.

La evidencia respalda el uso del Doppler transcraneal en territorio de la arteria cerebral media para detectar y monitorizar el vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea. La evidencia es escasa e inconsistente sobre el beneficio de medir otras arterias cerebrales. Adicionalmente, la terapia de infusión intraarterial de vasodilatadores con nimodipino muestra buenos resultados en el manejo del vasoespasmo cerebral refractario, secundario a hemorragia subaracnoidea.