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Introducción
La colitis ulcerativa es la forma más común de enfermedad inflamatoria intestinal en el mundo 1,2. Históricamente, ha sido considerada como idiopática y se caracteriza por la inflamación crónica de la mucosa del colon, con especial afectación a la mucosa rectal y con extensión proximal, continua y simétrica en ausencia de granulomas 1. Con el objetivo de exponer los aspectos más relevantes y actualizados sobre esta enfermedad se realizó una búsqueda de artículos científicos en PubMed, EMBASE, Google Scholar y SciELO, logrando esta revisión narrativa.
Epidemiología
La prevalencia mundial oscila entre 0,008 a 0,24 % y la incidencia entre 0,001 % a 0,02 %, ambas en incremento durante los últimos años, explicado por un aumento en la detección diagnóstica y mayor exposición ambiental a factores de riesgo (cuadro 1) 1,2.
Con los avances en las técnicas diagnósticas y terapias médicas se ha logrado disminuir su mortalidad 3. Sin embargo, la morbilidad que confiere afecta grande- mente la calidad de vida 4,5 y aumenta de forma significativa los costos para el sistema de salud 6.
Fisiopatología
Existen varias hipótesis sobre la patogénesis de la enfermedad. Dentro de las más aceptadas está la pérdida de la regulación tridireccional entre la microbiota, las células del epitelio intestinal y el sistema inmune propio de la mucosa, que en un individuo genéticamente susceptible y en presencia de factores de riesgo alterará este equilibrio, produciendo un ambiente altamente inflamatorio. La microbiota despierta especial interés porque es esencial para el correcto desarrollo del sistema inmune intestinal, provee elementos nutricionales a las células del intestino y modula el metabolismo energético. Cuando se altera la homeostasis en el epitelio intestinal, la misma flora comensal puede actuar como patógeno dando lugar a la liberación de citoquinas proinflamatorias (p.e. FNT, IL-1β, IFN-γ). Se describe también una alteración cuantitativa o cualitativa de la microbiota (disbiosis). La pérdida de bacterias protectoras (p.e. Firmicutes y Bacteroidetes) es importante puesto que producen ácidos grasos de cadena corta que sirven de sustrato energético para los colonocitos; además, su ausencia favorece la proliferación de bacterias patógenas 7).
Presentación clínica
El compromiso intestinal se distribuye anatómicamente así: 30 a 60 % se presentarán con proctitis, 16 a 45 % con colitis izquierda y 15 a 35 % con colitis extensa. El inicio de la enfermedad es insidioso y los síntomas pueden estar presentes por semanas o meses antes de consultar al médico 8. Los síntomas más frecuentes son diarrea con moco y sangre, dolor abdominal, urgencia y tenesmo rectal. No obstante, hasta el 10 % de los pacientes con proctitis/proctosigmoiditis tiene estreñimiento paradójico, por enlentecimiento del tránsito intestinal proximal debido al proceso inflamatorio 8).
Cuando el compromiso de la mucosa intestinal es extenso suele haber diarrea sanguinolenta abundante, pérdida de peso, fiebre y dolor abdominal marcado, que llevan a malnutrición, hipoalbuminemia y anemia ferropénica 1. Con la palpación abdominal puede encontrarse dolor difuso o circunscrito al segmento intestinal afectado, defensa abdominal e incluso signos de irritación peritoneal si coexisten complicaciones. El tacto rectal puede revelar estigmas de sangrado 8).
El curso natural de la enfermedad supone periodos alternantes de recurrencia y remisión en el 90 % de los pacientes, aún después de 25 años del diagnóstico. La actividad persistente solo llega al 1 % y 0,1 % tras cinco y 25 años, respectiva- mente 9. Las manifestaciones extraintestinales se presentan hasta en un tercio de los pacientes con colitis ulcerativa y pueden preceder los síntomas gastrointes- tinales (cuadro 2) 10.
Complicaciones
Colitis fulminante y megacolon tóxico: la presencia de más de 10 deposiciones al día, sangrado rectal continuo y compromiso sistémico caracterizan clínicamente a la colitis fulminante, condición de riesgo para desarrollar megacolon tóxico y definido radiológicamente por un diámetro colónico transverso ≥6 cm o un diámetro cecal >9 cm. Debe considerarse infección por C. difficile o citomegalovirus como precipitantes 11,12.
Perforación espontanea: descrita en alrededor del 8 % de los casos. Se manifiesta con dolor abdominal intenso y signos de irritación peritoneal 11,12.
Estenosis: descrita hasta en el 10 % de pacientes. Obliga a descartar cáncer mediante evaluación endoscópica y biopsia 13.
Cáncer colorrectal: se reporta un aumento en su incidencia luego de 8-10 años del diagnóstico de colitis ulcerativa. Recomendándose iniciar tamizaje a los ocho años de evolución y repetirse en intervalos de uno a tres años, según el riesgo individual 4.
Diagnóstico
La enfermedad se sospecha por la clínica descrita y se confirma con los hallazgos endoscópicos e histopatológicos que permitirán diferenciar esta enfermedad de otras condiciones que tienen una presentación similar 8 (cuadro 3).
Estudio endoscópico
La ileocolonoscopia es indispensable para realizar el diagnóstico, porque permite evaluar la extensión y severidad de la enfermedad y descartar compromiso del íleon distal, en cuyo caso habría que considerar enfermedad de Crohn 4. Cuando hay marcadores clínicos de gravedad (más de seis deposiciones sanguinolentas por día, caída de la hemoglobina, elevación marcada de reactantes), debe realizarse rectosigmoidoscopia con mínima insuflación para prevenir el riesgo de perforación 14.
Típicamente, se evidencia inflamación en la mucosa que inicia a nivel rectal y que, de manera simétrica, circunferencial y confluente, asciende por el colon en dirección proximal 8. Si bien los hallazgos endoscópicos dependen de la gravedad (figura 1), existe clara diferenciación entre la mucosa no inflamada e inflamada, siendo claves el eritema, la pérdida del patrón vascular normal y la friabilidad del tejido.
Hasta el 75 % de los pacientes con colitis ulcerativa del lado izquierdo presenta un área aislada de inflamación peri-apendicular, conocida como parche cecal. El 20 % de los individuos con pancolitis tiene compromiso ileal (conocido en inglés como backwash ileitis) que, a diferencia del patrón parcheado y transmural de la enfermedad de Crohn, es continuo y solo afecta la mucosa 1,8.
La esofagogastroduodenoscopia solo está indicada si hay compromiso ileal o presencia de síntomas gastrointestinales superiores, buscando descartar enfermedad de Crohn 13.
Figura 1 Hallazgos endoscópicos según la gravedad de la colitis ulcerativa Adaptado de referencia 13
Estudio histológico
Para que el diagnóstico sea confiable se deben tomar al menos dos biopsias de cada una de las de seis áreas recomendadas (íleon terminal, colon ascendente, transverso, descendente, sigmoide y recto), incluida la mucosa de apariencia normal, ya que, en ocasiones, los cambios inflamatorios pueden ser evidentes solo histológicamente 4.
Característicamente, los hallazgos histológicos se encuentran restringidos a la capa mucosa, con infiltrados variables en densidad y composición según actividad o etapa de remisión. Sin embargo, se puede hacer diagnóstico si presentan al menos dos de estos cuatro cambios microscópicos: disminución marcada de la densidad de las criptas, distorsión arquitectónica de las criptas, superficie irregular de la mucosa o inflamación transmucosa grave en ausencia de granulomas 15).
Laboratorio
Aunque en la enfermedad el rendimiento diagnóstico de los exámenes en materia fecal y sangre es bajo, se recomienda solicitarlos en todo individuo con diarrea sanguinolenta en quien se sospeche enfermedad inflamatoria intestinal. Se debe realizar coproscópico, coprocultivo y toxina de C. difficile. Otros estudios microbiológicos dependerán de la sospecha clínica.
La calprotectina fecal, proteína segregada por los neutrófilos, está incrementada superlativamente en condiciones inflamatorias 16. Niveles bajos hacen improbable (<1 %) el diagnóstico, aunque si están elevados no confirma la enfermedad. Puede ser útil en el seguimiento de pacientes, ya que valores por encima de 250 μg/g han mostrado predecir recaída y cifras menores a 50 μg/g sugieren remisión 17.
La proteína C reactiva y la eritrosedimentación son marcadores sensibles de inflamación, pero poco específicos. En la colitis ulcerativa, los niveles altos de estos reactantes se correlacionan con gravedad endoscópica, riesgo de colectomía y pobre respuesta al tratamiento. No obstante, una cuarta parte de las personas con enfermedad endoscópicamente activa tienen proteína C reactiva normal 13.
Bajos niveles de albúmina sugieren actividad de la enfermedad y confieren mayor riesgo de colectomía y se asocian con pobre respuesta a medicamentos biológicos 4.
Debe solicitarse hemoleucograma, pues la anemia es una complicación frecuente, generalmente de origen multifactorial: sangrado agudo, ferropenia secundaria a sangrado crónico, mielosupresión por inflamación crónica o medicamentos como azatioprina, 6-mercaptopurina y sulfasalazina 1.
Por su bajo rendimiento diagnóstico los anticuerpos contra el citoplasma de neutrófilos (pANCA) y los anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) no son recomendados por ninguna sociedad científica 13,4.
Imágenes
Su rendimiento es limitado para el diagnóstico de colitis ulcerativa, pero son útiles para evaluar complicaciones graves. En un primer nivel de atención, la radiografía simple de abdomen puede servir para descartar megacolon tóxico (diámetros descritos previamente) o perforación si se visualiza neumoperitoneo. La tomografía de abdomen contrastada será el estudio de elección en el paciente con sospecha de colitis ulcerativa complicada; además, permitirá evaluar los órganos intraabdominales y descartar diagnósticos diferenciales 7,18.
Extensión y gravedad
Es indispensable determinar la extensión y gravedad de la enfermedad para el pronóstico y la toma de decisiones terapéuticas. Las guías recomiendan establecer la extensión con la clasificación endoscópica de Montreal (cuadro 4). En cuanto a la gravedad, recientemente el Colegio Americano de Gastroenterología propuso una nueva clasificación (cuadro 5), siendo la más recomendada actualmente 14.
Cuadro 4 Clasificación de Montreal que determina la extensión de la colitis ulcerativa
Adaptado de Referencia
Tratamiento
Una vez hecho el diagnóstico y determinada la extensión y gravedad de la enfermedad, lo siguiente será establecer el tratamiento óptimo para inducir y mantener la remisión clínica (cese de sangrado rectal y normalización del hábito intestinal) y endoscópica (puntaje endoscópico Mayo 0-1), con miras a mejorar la calidad de vida, disminuir el riesgo de colectomía y de cáncer colorrectal 19.
Enfermedad leve a moderada
Los derivados del ácido 5 aminosalicílico (5-ASA) son los medicamentos de primera línea. Entre ellos, la mesalazina es el único disponible en el país. Para inducir remisión en pacientes con proctitis se inicia tratamiento con supositorios a dosis de 1g/día 20.
En colitis izquierda y extensa, donde el tratamiento tópico no tiene adecuada cobertura en la mucosa colónica, se recomienda el uso combinado de 5-ASA tópico y oral, siendo la combinación superior a la monoterapia 21. La dosis tópica recomendada es de 1 a 4 g/día, mientras que la dosis oral es de al menos 2 g/día y puede titularse hasta 4,8 g/día. El régimen de administración una vez al día es tan efectivo como el de dosis dividida y se asocia con mayor adherencia 22. La respuesta generalmente se percibirá en 14 días, pero pudiese tomar hasta dos meses para lograrse remisión clínica completa. Posteriormente, el tratamiento de mantenimiento con 5-ASA en supositorios o enemas se puede espaciar cada dos a tres días 14. La presentación oral debe continuarse diariamente 23. Por su potencial nefrotóxico se recomienda medir la función renal previo al inicio de 5-ASA, a los tres meses y luego cada año 24.
En quienes no responden a la terapia con 5-ASA se recomienda adicionar corticoesteroide oral para inducir la remisión. Las guías del Colegio Americano y la Sociedad Británica de Gastroenterología recomiendan budesonida 9 mg/día, porque ofrece tasas más altas de cicatrización endoscópica comparada con placebo y menor porcentaje de efectos adversos sistémicos que los esteroides convencionales 14,24,25.
Otra opción es usar prednisolona 40-60 mg/día. La respuesta clínica se espera en las primeras dos semanas del tratamiento. El desmonte debe ocurrir en seis a ocho semanas. Por su parte, el tratamiento de mantenimiento puede ser solo con 5-ASA si la actividad de la enfermedad es leve, se trata de una colitis ulcerativa de novo o es la primera vez que se usa 5-ASA. En pacientes con factores de mal pronóstico (edad menor de 40 años al diagnóstico, compromiso endoscópico severo, colitis extensa, PCR elevada, hipoalbuminemia, hospitalización por actividad de colitis) se debe iniciar mantenimiento con tiopurinas o biológicos 4,14.
Enfermedad moderada o grave
En los pacientes con enfermedad moderada a grave y que no logren remisión con esteroides sistémicos en dos a cuatro semanas, se hará la inducción y el mantenimiento con biológicos tipo anti-TNF-α (infliximab, adalimumab o golimumab), anti-integrina (vedolizumab) o inhibidor janus quinasa (tofacitinib). En aquellos refractarios a esta terapia, se considerará el trasplante de microbiota de materia fecal o colectomía electiva 4,14,24.
Enfermedad aguda grave
La enfermedad aguda grave se define como la presencia de más de seis deposiciones sanguinolentas por día y al menos un hallazgo de toxicidad sistémica (fiebre, taquicardia, hemoglobina <10,5 g/dl o PCR > 30 mg/l) 26. Es una emergencia y debe tratarse agresivamente. La terapia de primera línea son los corticosteroides intravenosos (hidrocortisona 100 mg cada seis horas o metilprednisolona 60 mg día) por tres a cinco días 4. El 65 % de los pacientes responderá y para los que persisten sintomáticos se debe adicionar ciclosporina o infliximab, ambos igual de eficaces 4. Si no hay respuesta (menos de cuatro deposiciones/día y ausencia de sagrado rectal) debe realizarse colectomía. El retraso en la cirugía aumenta el riesgo de mortalidad después de siete días 4 Otras indicaciones de colectomía son: hemorragia no controlada, perforación, carcinoma colorrectal o lesiones displásicas no susceptibles de extirpación endoscópica. La cirugía comúnmente realizada es la proctocolectomía restauradora con reservorio ileoanal 4.
Probióticos
Si bien la evidencia es de baja calidad, y aún no se recomienda su uso sistemático, recientemente se evidenció el potencial beneficio del uso de la cepa VSL#3 (probiótico) para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa 26.
Conclusión
La colitis ulcerativa es una enfermedad con una prevalencia significativa, una incidencia en aumento y un impacto importante en la morbimortalidad. Un diagnóstico certero y un tratamiento oportuno harán la diferencia. El conocimiento de conceptos esenciales de esta enfermedad es indispensable.
