Introducción

Los síndromes esclerodermiformes son una manifestación cutánea secundaria de etiología multifactorial, dentro de las que se destacan las inmunológicas, inflamatorias, medicamentosas, metabólicas y neoplásicas ^1,2. Se caracterizan por la presencia de esclerosis y engrosamiento cutáneo, con presentación clínica variable ³.

La asociación entre síndromes esclerodermiformes y cáncer se ha descrito desde la década del 50 del siglo pasado, en la mayoría de casos precediendo un proceso neoplásico ^4-6. Sin embargo, la escleroderma localizada -dentro de la cual se describe el liquen escleroso y atrófico- no se ha reconocido en el escenario de las manifestaciones cutáneas paraneoplásicas, aunque hay escasos descritos asociados a cáncer de mama ⁷. A la fecha se han reportado menos de 10 casos de síndromes esclerodermiformes relacionados con cáncer de próstata ^8-10.

Presentamos el caso de un paciente con adenocarcinoma de próstata quien, durante el curso de su enfermedad oncológica, desarrolló lesiones clínica e histológicamente compatibles con liquen escleroso y atrófico extragenital, para luego proponer su asociación como fenómeno paraneoplásico cutáneo a esta variedad de tumor sólido, según el escenario clínico particular.

Caso clínico

Un paciente de 83 años consultó al servicio de Dermatología por aparición de lesiones escleróticas en pliegue antecubital y axilas, pruriginosas, de dos años de evolución. Además, en abdomen anterior, reportaba aparición de lesiones similares, estas últimas, asintomáticas, desde hace un año.

Como antecedente de importancia fue diagnosticado tres años antes con adenocarcinoma de próstata Gleason 4+3, estadio IVB (T3N0M1b), con compromiso poliostótico, tratado con bloqueo hormonal y posterior radioterapia pélvica; además de terapia con docetaxel y denosumab ante progresión ósea, bioquímica y clínica, sin complicaciones inmediatas en el momento de la consulta.

Al examen físico, en axilas, pliegues antecubitales, región abdominal izquierda y pliegues inguinales, se encontraron placas conformadas por micropápulas, de bordes bien definidos, rugosas al tacto, pardas, con centro atrófico brillante e hipocrómico, esclerótico a la prensión (figuras 1 A y B).

Figura 1A Compromiso axilar por liquen escleroso y atrófico extragenital 

Figura 1B Compromiso en pliegues antecubitales por liquen escleroso y atrófico extragenital 

Con estos hallazgos se interrogó para un probable liquen escleroso y atrófico extragenital con criterios de severidad, dados por el número de lesiones y su progresión. Se realizó biopsia de piel de las lesiones en región periaxilar izquierda y antecubital izquierdo, confirmándose el diagnóstico (figuras 2 A y B)

Figura 2 A Y B En A, ortoqueratosis compacta con atrofia epidérmica; en dermis, esclerosis con homogenización del colágeno. En B, daño vacuolar de la capa basal con incontinencia pigmentaria y telangiectasias en dermis superficial. 

Se indicó entonces clobetasol propionato crema al 0,05 % cada 12 horas sobre las lesiones, con posterior mejoría, continuando en seguimiento clínico y manejo oncológico para su neoplasia de base.

Discusión

El liquen escleroso y atrófico es una condición cutánea inflamatoria de evolución crónica, caracterizada por fibrosis y esclerosis, principalmente en piel genital y de predominio femenino, descrita por primera vez en 1887 por Hallopeau ¹¹. El compromiso extragenital aislado, como en este reporte, se ha descrito en el 2,5 % de los casos en mujeres ¹²; sin embargo, debido a la inusual presentación en hombres, no se han realizado estudios epidemiológicos de esta variante clínica en dicha población.

Aunque esta entidad no ha sido descrito dentro de los síndromes esclerodermiformes relacionados con cáncer ^13,14, llama la atención la presentación atípica, es decir, en su variedad extragenital y casi sincrónica con la aparición de la neoplasia prostática, lo que podría favorecer esta asociación. A continuación, se presenta la clasificación etiológica de los trastornos esclerodermiformes más aceptada a la fecha (cuadro 1).

Cuadro 1 Espectro clínico de los trastornos fibrosantes de la piel similares a la esclerodermia 

*POEMS, por sus siglas en inglés: Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, Discrasia de células plasmáticas, Piel. Tomado de: Boin F, et al ¹⁵

Fisiopatológicamente, se le ha considerado como una condición autoinmune dado su asociación con otras entidades de esta índole ¹²; sin embargo, esto no está claramente dilucidado y también se han implicado como desencadenantes infecciones, factores hormonales, trauma, susceptibilidad genética o medicamentos ¹⁶.

El aumento en el depósito de colágeno y esclerosis en la dermis se debe a la producción de varias citocinas, como interleucina 1 (IL-1) y factor de crecimiento transformante beta (TGF-b) (16,17), compartiendo el evento fisiopatológico principal de los síndromes esclerodermiformes ^6,8, por lo que proponemos que, si bien el liquen escleroso no se encuentra dentro de estos síndromes, se debería considerar como una condición paraneoplásica cutánea en caso de presentarse asociado a malignidad, una vez se descarten etiologías tóxicas o asociadas a medicamentos (incluyendo algunos agentes quimioterapéuticos con potencial fibrosante, como bleomicina), siendo este el primer reporte de liquen escleroso y atrófico extragenital relacionado con adenocarcinoma prostático, descrito en la literatura.

Se han propuesto criterios diagnósticos basados en las manifestaciones clínicas e histopatológicas ¹⁸, que en el caso clínico descrito se cumplen a cabalidad (cuadro 2).

Cuadro 2 Criterios diagnósticos de liquen escleroso y atrófico* 

*El diagnóstico definitivo se establece en presencia de criterios clínicos e histopatológicos. Siempre se deben excluir la esclerodermia localizada, eccema crónico, vitiligo y liquen plano

**Casos de pacientes con 2 o más puntos se clasifican como severos

El tratamiento con esteroides tópicos de alta potencia se ha descrito como la terapia de primera línea y en caso de no respuesta, los inhibidores de calcineurina, la inmunosupresión sistémica e incluso manejo quirúrgico ^17-18. En los casos de síndromes esclerodermiformes paraneoplásicos se ha reportado la resolución de las manifestaciones cutáneas una vez se logra resolver o al menos controlar la progresión tumoral ^6,10. En este caso, el paciente obtuvo mejoría y ausencia de progresión de lesiones en piel con el manejo de primera línea; sin embargo, debido al estadio de su proceso oncológico, detener o controlar la progresión tumoral es un desafío clínico, interrogante que en esta oportunidad queda sin resolver.

Conclusión

El liquen escleroso y atrófico es una entidad que se presenta con menor frecuencia en hombres y su variedad netamente extragenital es aún más infrecuente, por lo que proponemos que, debido a su debut clínico concomitante con un adenocarcinoma de próstata activo, pudiese tratarse de una nueva manifestación paraneoplásica cutánea en un paciente sin otros desencadenantes claros, incluyendo etiologías tóxicas/medicamentosas, metabólicas o incluso, exposicionales.

Dado que esta entidad comparte un mecanismo fisiopatológico similar a los otros síndromes esclerodermiformes, se debería considerar al liquen escleroso y atrófico como una variante clínica paraneoplásica dentro de este grupo de condiciones cutáneas.

Este caso constituye el primer reporte de una neoplasia prostática asociada a liquen escleroso y atrófico de tipo extragenital, por lo que motivamos a la comunidad médica a publicar este tipo de asociaciones, permitiendo de este modo enriquecer la evidencia científica a partir de los reportes de caso.