Introducción

Los tumores carcinoides son neoplasias poco frecuentes, tienen su origen en el sistema neuroendocrino y se caracterizan por células del sistema nervioso o endocrino. Su localización más común es en el sistema gastrointestinal, específicamente en el intestino delgado. Estos tumores son de crecimiento lento, teniendo una edad de presentación alrededor de la séptima década de la vida; sin embargo, no es infrecuente encontrar al momento del diagnóstico, compromiso metastásico, principalmente en hígado, pulmón y corazón ¹.

La mayoría de síntomas estan explicados según las sustancias secretadas: serotonina, histamina, bradiquinina y prostaglandinas, que son las causantes del enrojecimiento, la diarrea, las nauseas, el dolor abdominal, las crisis broncoconstrictivas e incluso la cardiopatía restrictiva presentada por los pacientes ^1,2).

El compromiso cardiovascular no es infrecuente: está presente hasta en el 50 % de los pacientes con síndrome carcinoide, incluso, puede ser la forma de presentación del tumor hasta en un 20 % de los casos ^1,3. La afección se da principalmente en las cavidades derechas del corazón, siendo raro el compromiso de cavidades izquierdas ^4-7.

Se presenta el caso de un paciente con tumor carcinoide metastásico y compromiso cardiovascular secundario.

Caso clínico

Se trataba de un hombre de 63 años quien estaba en seguimiento ambulatorio por Endocrinología por tumor neuroendocrino de bajo grado, con síndrome carcinoide asociado, presencia de lesiones metastásicas a hígado y peritoneo, con localización del tumor primario en intestino delgado, identificado por octreoscan, y en tratamiento con somatostatina y lanreotide de reciente inicio.

Consultó a una institución de tercer nivel por cuadro clínico de un mes de evolución consistente en edema de miembros inferiores, ortopnea y disnea paroxística nocturna. No tenía antecedente cardiovascular de ningún tipo, negaba haber presentado episodios de angina, disnea o palpitaciones.

En el abordaje de su falla cardíaca se solicitó ecocardiografía transtorácica que evidenció compromiso de ambas válvulas cardíacas derechas: válvula tricuspídea con engrosamiento y esclerosis de sus valvas y restricción en su movilidad, especialmente de las valvas anterior y septal, causando estenosis severa (gradiente máximo 17 mm/Hg, gradiente medio 7 mm/Hg, área valvular por tiempo de hemipresión de 1,0 cm2) e insuficiencia moderada a severa (figura 1). La válvula pulmonar presentaba engrosamiento de sus valvas, estenosis leve, sin insuficiencia (figura 2), asociado a hipertensión pulmonar moderada con una presión sistólica de la arteria pulmonar de 61 mm/Hg. Se evidenció, además, pericardio visceral levemente engrosado, con líquido pericárdico en cantidad aproximada de 250 cc globalmente distribuido, sin signos de repercusión hemodinámica ni de constricción. Finalmente, en vista ecocardiográfica subcostal modificada se observaron metástasis hepáticas (figura 3). Respecto a las cavidades izquierdas no se reportó ninguna alteración de importancia, presentaba una función sistólica normal con fracción de eyección del 60 %.

Se inició manejo de falla cardíaca con terapia diurética, presentando notable mejoría, motivo por el que se definió continuar manejo médico conservador, realizar control ecocardiografíco una vez se completaran tres meses de tratamiento con análogos de somatostatina, y según la evolución, definir la necesidad de intervención quirúrgica valvular.

Figura 1 Doble lesión valvular tricúspidea. A. Figura de Doppler continuo que evidencia estenosis tricuspídea severa con gradiente máximo de 17 mmHg y gradiente medio de 7 mmHg, con área valvular por tiempo de hemipresión de 1.0 cm2. B: Doppler color en el que se evidencia insuficiencia de la válvula tricuspídea moderada a severa. 

Figura 2 A. Válvula pulmonar con engrosamiento de sus valvas, estenosis leve, sin insuficiencia. B. Doppler continuo a través de la válvula pulmonar que evidencia estenosis leve con gradiente máximo de 28 mm/Hg. 

Figura 3 Vista ecocardiográfica subcostal modificada que evidencia múltiples imágenes nodulares hepáticas correspondientes a metástasis. 

Discusión

A pesar de que los tumores neuroendocrinos tienen una baja prevalencia en la población general, hasta el 50 % de ellos tendrán compromiso cardiovascular en algún momento y un 20 % debutan con el mismo. El tener compromiso cardíaco aumenta la morbilidad y mortalidad asociadas al diagnóstico, dando una importancia adicional a su identificación. Sin tratamiento el pronóstico es pobre, con una sobrevida a tres años tan baja como del 31 %, comparado con 68 % en los pacientes sin compromiso cardíaco ^5,8).

La patogénesis de la enfermedad cardíaca carcinoide es compleja y parcialmente entendida, debido a la gran cantidad de sustancias vasoactivas secretadas por el tumor: serotonina (5-HT), prostaglandinas, histamina, bradiquinina, factor de crecimiento transformante beta y taquiquininas (substancia P, neuroquinina A, neuropéptido K), entre otras ^1-3. Sin duda, la más estudiada es la serotonina, teniendo una mayor importancia los receptores 5-HT2b, que se expresan en gran cantidad en las válvulas cardíacas. Estos receptores se encargan de estimular propiedades mitogénicas en los fibroblastos y células del músculo liso (serán los componentes de las placas fibrosas manifestadas en la enfermedad), así como la liberación de citoquinas proinflamatorias ².

El resultado de este proceso a nivel celular, da como resultado el depósito de placas de material fibroso en la superficie endocárdica de las valvas, el aparato subvalvular, las diferentes cámaras cardíacas e incluso, en arterias pulmonares y aorta, y menos frecuentemente en vena cava ⁹.

Es más frecuente el compromiso de cavidades cardiacas derechas debido a que las diferentes sustancias son degradadas y metabolizadas en hígado y pulmón, incluyendo el transportador 5-HT, impidiendo su paso a las cavidades izquierdas (solo el 15 % de todo los casos) ^10,11. No obstante, se ha reportado compromiso de cavidades izquierdas en casos específicos, tales como presencia de comunicaciones interauriculares o interventriculares con cortocircuito derecha a izquierda, tumores carcinoides bronquiales o niveles extremadamente altos de sustancias vasoactivas que sobrepasen la capacidad de degradación del hígado o el pulmón ¹².

El diagnóstico siempre será un reto y dependerá de la alta sospecha clínica. Síntomas inespecíficos como fatiga, disnea y la presencia de edema deben aumentar su sospecha y la auscultación cardíaca puede denotar la presencia de un soplo valvular de novo ^13,14.

Algunos marcadores sanguíneos como el péptido natriurético son de gran ayuda en el abordaje inicial. Más no necesarios y pudieran ser más selectivos a la hora de definir la solicitud de una ecocardiografía transtorácica. Otros marcadores como la cromogranina A, la activina A o el ácido 5 hidroxiindolacético (5-HIAA, por sus siglas en inglés), este último medido en pacientes con diarrea y otros síntomas gastrointestinales, son usados dentro del abordaje de la enfermedad y como marcadores de progresión a compromiso cardiovascular. La medición urinaria de 5-HIAA se ve afectada por alimentos y medicamentos ingeridos, entre la aspirina, razón por la que la interpretación debe realizarse cuidadosamente ^15-17.

Las imágenes diagnósticas son una herramienta fundamental, siendo la ecocardiografía transtorácica uno de los métodos de elección, donde los hallazgos pueden ser tan incipientes como un engrosamiento leve de una valva cardíaca (pudiendo pasar desapercibido) hasta engrosamiento marcado con parálisis de todas las valvas, generando una disfunción valvular severa. La insuficiencia tricuspídea leve es un hallazgo temprano; sin embargo, debe diferenciarse de otras etiologías. El compromiso carcinoide, entonces, se caracteriza por engrosamiento y retracción de las valvas, reduciendo su movilidad, causando pérdida de la curvatura normal y rectificación y alterando su movimiento principalmente en diástole ^10,18,19.

La resonancia magnética o la tomografía cardíaca pueden ser útiles para establecer el diagnóstico, usualmente cuando los hallazgos en la ecocardiografía no son concluyentes (mala ventana acústica) ¹⁰.

Estudios funcionales como el octreoscan o el PET con galio 68 no tienen un papel tan importante en la enfermedad cardíaca carcinoide, como si lo tienen en la búsqueda del primario del tumor primario neuroendocrino. La explicación está en la fisiopatología, pues las lesiones cardíacas son fibrosas y funcionalmente inactivas, razón por lo que estas pruebas no serían positivas. En los casos particulares donde existan metástasis cardíacas, se pudiera obtener un resultado positivo con los estudios funcionales ^3,18.

Una vez establecido el diagnóstico y el compromiso cardiovascular se debe instaurar prontamente el tratamiento y definir la necesidad de recambio valvular quirúrgico. Compensar y manejar medicamente la falla cardíaca derecha dependerá principalmente de diuréticos, combinando principalmente tiazidas con diuréticos de asa y antagonistas del receptor de aldosterona, sabiendo de antemano que depletar de volumen al paciente sería contraproducente ^2,3.

Pocas terapias farmacológicas tienen evidencia fuerte que sustente su uso en compromiso ventricular derecho; sin embargo, se deben considerar y siempre individualizar la necesidad de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina, beta bloqueadores, digoxina o vasodilatadores^13,20. Al mismo tiempo, se deben controlar los síntomas carcinoides con análogos de somatostatina como fármacos de primera línea.

Los tratamientos de segunda línea como interferón alfa, everolimus, quimio-embolización o cirugías citorreductoras, deben ser definidos según cada uno de los casos, llevando un manejo multidisciplinario entre Cardiología, Endocrinología y Cirugía endocrina ²¹.

En casos avanzados, refractarios a la terapia médica y en quienes el compromiso valvular severo contraindique procedimientos quirúrgicos (cirugías hepáticas), la cirugía cardiovascular es una opción ^22-25. La decisión entre bioprótesis o prótesis mecánica debe ser individualizada; sin embargo, debido al alto riesgo de sangrado (aún más ante la presencia de metástasis hepáticas), las bioprótesis son más usadas y recientemente, el reemplazo valvular percutáneo comienza a mostrarse como una opción adicional ^4,26.

Conclusión

Los tumores neuroendocrinos son entidades poco prevalentes; sin embargo, por su alta incidencia de compromiso cardiovascular, es deber del cardiólogo conocerlo, diagnosticarlo e instaurar un tratamiento médico oportuno inicialmente y quirúrgico en caso de requerirlo. Por sus manifestaciones poco específicas, se debe mantener una alta sospecha clínica por parte del especialista y apoyarse de los hallazgos eco cardiográficos más característicos. El tratamiento y seguimiento se sugiere que sea por un equipo multidisciplinario. Existe poca evidencia para el tratamiento de la falla cardíaca derecha; sin embargo, según el compromiso valvular de cada paciente, el tratamiento debe basarse en diuréticos principalmente. No es infrecuente requerir reemplazo valvular quirúrgico, en cuyos casos por alto riesgo de sangrado, se prefiere el uso de bioprótesis sobre válvulas mecánicas.