Introducción

En diciembre de 2019 apareció en Wuhan, China, una neumonía epidémica causada por un nuevo beta coronavirus, el SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo declaró una pandemia. El objetivo de esta revisión de la literatura es describir las manifestaciones dermatológicas del virus reportadas hasta hoy, se postula que puedan ser útiles para identificar posibles pacientes, realizar un diagnóstico temprano y evitar la trasmisión y diseminación de la enfermedad.

Metodología

Esta revisión se realizó a partir de artículos disponibles en bases de datos en línea como Embase y PubMed. Se incluyeron documentos publicados hasta mayo de 2020. Se tomaron en cuenta cartas al editor, reportes de caso, series de caso y artículos originales en inglés y español con las palabras piel, SARS-CoV-2 y COVID-19.

I) Relacionadas indirectamente con el SARS-COV-2

Se postula que el SARS-CoV-2 induce una respuesta inflamatoria sistémica con secreción masiva de citoquinas proinflamatorias que llevan a una vasculitis de medianos y pequeños vasos. La clínica no es característica y simula otras infecciones virales. Las lesiones pueden aparecer antes o después de los síntomas sistémicos y tienen distintas manifestaciones ^3,4.

Rash o exantema maculopapular eritematoso: es inespecífico, puede presentarse como rash típico con máculas purpúricas eritematosas confluentes, pero en ocasiones se manifiesta con lesiones purúrpicas, simulando otras dermatosis pruriginosas o no ⁵.

También puede comprometer zonas flexurales, similares al exantema intertriginoso y flexural simétrico, secundario a medicamentos o a virus como el parvovirus B19 ^6,7. Además se han descrito casos de rash petequial similar al dengue ⁸ y en un caso, lesiones anulares en cara y tronco superior asociadas a fiebre ⁹.

En la mayoría de los artículos no han sido descritos los hallazgos histopatológicos. Gianotti, et al. realizaron biopsias a tres pacientes positivos para COVID-19 con lesiones en piel y observaron en dos de ellos hallazgos similares a los vistos en otros exantemas virales, con dermatitis perivascular en la dermis superficial o profunda. En el primer paciente asociado a vasos trombosados, edematosos, con neutrófilos, eosinófilos y polvo nuclear dérmico. En el segundo, se evidenciaron cúmulos de linfocitos perivasculares en patrón vasculítico y eritrocitos extravasados; y en el tercero hendiduras acantolíticas focales suprabasales, disqueratosis y signos de balonización de las células simulando una infección herpética, asociados a una dermatitis de interfase con algunos queratinocitos necróticos rodeados por linfocitos que sugieren que el virus produce activación en la cascada de citoquinas y de linfocitos citotóxicos natural killer ¹⁰.

Hay otro artículo que reporta hallazgos histopatológicos similares asociados a vasos dilatados en dermis papilar y media ¹¹.

Se propone que este exantema ocurre por diseminación hematógena viral por el sistema vascular cutáneo, activación del sistema inmune y movilización de linfocitos y células de Langerhans, creación de complejos inmunes y daño endotelial ¹².

Otras enfermedades virales como el sarampión, rubeola y dengue causan rash en la piel, con un patrón de presentación definido en el momento de aparición respecto a la viremia. En la infección por el SARS CoV2 esto aún es desconocido ¹³.

Urticaria: descrita en pacientes sintomáticos y asintomáticos. Se presenta con habones pruriginosos en la cara, zonas acrales y extremidades. En tres de los casos los habones estuvieron presentes antes de los síntomas sistémicos y se acompañaron de pirexia ¹⁴.

Pápulas y placas eritemato amarillosas en sitios de presión: encontradas en una paciente en los tobillos después del diagnóstico de COVID 19 ¹⁵.

Pitiriasis rosada: descrita en Irán en un paciente con lesiones compatibles con pitiriasis rosada y antecedente de contacto con SARS-CoV-2 ¹⁶.

Erupción variceliforme: se presenta con lesiones tipo vesículas y menos frecuentemente pápulas eritematosas que progresan a vesículas rodeadas por un halo eritematoso, muy poco pruriginosas, predominantemente en el tronco y menos en extremidades, sin afectar la cara ni mucosas y con una duración promedio de ocho días. Observadas antes y después del inicio de los síntomas sistémicos ¹⁷. No hay claridad en estos reportes de pruebas para excluir infección herpética.

II) Relacionadas directamente con el SARS- CoV-2

Producidas por la interacción viral con células endoteliales, causando microtrombos, vasculopatía y daño endotelial. Se sugiere que un estado hipercoagulable explicaría las lesiones de piel y en otros órganos. Estudios de patología de piel y pulmones han encontrado depósitos de complemento C5b-9 y C4d que generan una enfermedad microtrombótica inflamatoria mediada por complemento ³. Se manifiesta con cianosis periférica por el estado protrombótico, palidez distal, pápulas y placas eritemato violáceas, ampollas, necrosis y ulceración.

Livedo reticularis transitoria: reportada en dos pacientes con COVID-19 en Estados Unidos. El primero, de 67 años, luego de una semana de síntomas respiratorios, presentó un parche liveloide unilateral traslúcido no pruriginoso, en la cara antero- lateral de muslo derecho que desapareció espontáneamente en 19 horas. La segunda, de 47 años, 10 días después de una prueba positiva de COVID-19, presentó rash livedoide asintomático en su pierna derecha, con una duración de 20 minutos y autoresolución. El livedo reticularis es causado por condiciones como la coagulación intravascular diseminada que reduce el flujo sanguíneo microvascular cutáneo, con acumulación de sangre desoxigenada evidenciada con lesiones violáceas y transitorias ¹⁸.

Lesiones isquémicas y acroisquémicas: reportadas en adultos de unidades de cuidado intensivo en Wuhan, con lesiones eritemato-violáceas azuladas isquémicas y cianosis en pies, manos o plantas, algunos con ampollas hemorrágicas o costras necróticas ¹⁹; luego descritas en dos adultos de Catar con lesiones purpúricas subungueales ²⁰.

En Italia describieron 63 casos con una media de edad de 14 años, con lesiones eritematoedematosas, ampollosas, asociadas a dolor o prurito localizadas en pies en el 85 %, manos y pies en el 7 % y manos en el 6 %. No todos los pacientes tu- vieron confirmación diagnóstica de COVID 19 ²¹

Luego, también en Italia, reportan lesiones acroisquémicas de características similares en cuatro niños ²² y Recalcati et al. reportan 14 casos, 11 de ellos niños con lesiones acrales maculopapulares eritemato-violáceas en pies y manos, y lesiones en diana en manos y codos, con autoresolución en dos a cuatro semanas. Las biopsias de cuatro de ellos reportaron infiltrado linfocítico denso en dermis superficial e hipodermis de predominio perivascular y signos de activación endotelial. Se descartaron otras causas virales, pero la PCR para SARS-CoV-2 19 fue negativa ²³.

En Francia reportaron lesiones maculares, violáceas, en porcelana, lesiones purpúricas necróticas y no necróticas, angiomas, fenómeno de Raynoud y lesiones tipo sabañones (chillblains like) en siete de 14 pacientes observados ²⁴.

En España, un estudio retrospectivo de 132 pacientes con contacto cercano con confirmados de COVID-19, describe dos patrones de lesiones acroisquémicas que pueden superponerse: el primero es un patrón similar al chilblain (sabañones) con máculas rojas a violáceas, placas y nódulos, generalmente localizados en los dedos de manos y pies. El segundo, similar al eritema multiforme con máculas eritematosas redondeadas y vesículas que tienden a fusionarse. Comparado con el eritema multiforme clásico, las lesiones individuales son más pequeñas (<1 cm), menos extensas y sin las lesiones en diana típicas. Solo dos pacientes presentaron también lesiones en otros sitios como codos, rodillas y orejas ²⁵.

Aunque en muchos de los casos con lesiones acroisquémicas no se ha confirmado la infección por SARS-CoV-2, el soporte diagnóstico se realizó por el nexo epidemiológico y la resolución espontánea de los síntomas. Estas lesiones no son frecuentes en otras enfermedades como la perniosis, la vasculitis de Henoch-Schoenlein, la sepsis meningocócica o la deficiencia de proteína C, lo que hace que este sea un signo dermatológico útil en identificar a los niños y adolescentes con formas mínimas de infección ²⁶.

Respecto a los hallazgos histopatológicos, se ha descrito en un paciente con lesiones de chilblain (sabañones) un infiltrado liquenoide perivascular y periecrino superficial y profundo. No se identificaron trombos de fibrina intraluminales en las vénulas. La inmunofluorescencia directa fue negativa ²⁷.

Enfermedad de Kawasaki-like: se postula que el coronavirus induce un síndrome hiperinflamatorio similar a la enfermedad de Kawasaki. El primer reporte es de una niña de seis meses con PCR positiva para SARS-CoV-2, conjuntivitis, rash, edema en extremidades y fiebre persistente; tratada con inmunoglobulina intravenosa y ácido acetil salicílico con mejoría ²⁸. Desde entonces se han descrito múltiples casos con criterios parciales o totales para enfermedad de Kawasaki; entre ellos, dos con fiebre persistente, diarrea, conjuntivitis, labios fisurados, rash, eritema, edema de manos y pies, elevación de marcadores inflamatorios, linfopenia, trombocitopenia y consumo de complemento; ambos con hisopado nasal para SARS-CoV-2 negativo y títulos altos de IgM e IgG; lo que sugiere una respuesta inflamatoria desarrollada en la fase más tardía de la enfermedad cuando el virus ya no es detectado en el tracto respiratorio superior.

Estos casos cumplían criterios completos para enfermedad de Kawasaki, pero características inusuales como la edad de inicio y la trombocitopenia, hallazgos que son inusuales en la enfermedad de Kawasaki clásica, excepto cuando se desarrolla un síndrome de activación de macrófagos. Además, presentaron otras características diferenciales como diarrea prodrómica, síndrome capillary leak (choque, hemoconcentración, hipoalbuminemia) y disfunción miocárdica, sin compromiso coronario ³³. Se cree que el compromiso mucocutáneo, el consumo del complemento y plaquetario, son ocasionados por la microvasculopatía inducida por el virus, que lleva a fuga capilar y una respuesta humoral retardada. Se propone seguimiento con ecocardiograma para evaluar aneurismas coronarios ^28,29,30.

III) Toxicodermias

El tratamiento para SARS-CoV2 puede disparar toxicodermias como vasculitis por uso de antibióticos, reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos, y pustulosis exantemática generalizada, estas dos últimas descritas por uso de hidroxicloroquina ^31,32,33. No siempre es posible establecer si las manifestaciones cutáneas realmente corresponden a compromiso por COVID-19 o a una toxicodermia.

IV) Dermatitis de contacto y V) trauma por presión

Se presentan en otro artículo de esta revista (Compromiso cutáneo secundario a equipo del protección contra COVID19 en el personal de la salud).

Conclusión

Se reportan las manifestaciones del SARS CoV2 en piel publicadas hasta mayo de 2020. A la fecha no se ha comprobado si estas lesiones son una manifestación directa del virus, una reacción inmunitaria inespecífica o son secundarias a los tratamientos usados. Todas deben ser tenidas en cuenta para la posible identificación de pacientes de manera temprana y evitar que se trasmita la enfermedad. Se requieren más estudios para determinar y su especificidad para la enfermedad. De esta forma se podría determinar el momento óptimo para la toma de pruebas diagnósticas y aumentar su rendimiento.