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Introducción
La infección respiratoria por coronavirus 2019 se produce por el virus SARS-CoV-2 (por sus siglas en inglés, Severe Respiratory Acute Syndrome Coronavirus 2) 1,2. El virus pertenece a la subfamilia Orthocoronavirinae, un grupo de virus RNA al que pertenecen cuatro géneros: Alfa, Beta, Delta y Gamma. Al género Betacoronavirus pertenece el SARS - CoV-2 3-5. Se han descrito como órganos blanco el sistema cardiovascular y respiratorio, de allí la mayoría de las complicaciones sistémicas que pueden aparecer. Con este artículo se pretender mencionar generalidades de la pandemia, el comportamiento clínico, las complicaciones cardiovasculares y por ende las medidas a tener en cuenta desde el abordaje de la vía aérea y del paro cardiorrespiratorio en servicios de urgencias.
Generalidades y evolución de la pandemia
Los reportes de infección por SARS-CoV-2 se describen desde diciembre de 2019, cuando en Wuhan (China) se documentan 27 casos de neumonía sin una etiología clara que tras aislamiento genómico sería lo que se conoce actualmente como la COVID-19 6. Posteriormente, con aparición de miles de casos en todo el mundo el 11 de febrero de 2020 la Organización Mundial de la Salud establece la denominación internacional de acuerdo con la taxonomía viral, como SARS-COVID-19 7 y es declarado como pandemia el 11 de marzo 8. En Colombia, a partir del 6 de marzo de 2020 se confirma el primer caso y, a la fecha del reporte y correcciones de este manuscrito (18 de junio), con información del Instituto Nacional de Salud hay 57 046 casos y 1 864 muertes confirmadas 8.
Presentación, transmisión y manifestaciones clínicas
El periodo de incubación de la infección oscila entre 1 a 14 días, dependiendo de la inmunidad de la persona infectada 9,10. El origen de transmisión descrita es por gotas (partículas de 0,5 micras) que llegan hasta una distancia de 1,8 metros, e incluso aerosoles (10 metros) pues el virus puede quedar libre en el aire. El inicio de los síntomas es entre cinco y nueve días posteriores al contagio (cuadro 1) 11.
Cuadro 1 Manifestaciones clínicas de COVID-19
* Suele aparecer entre el día 5 y 8 posterior al contagio.
** El debut con SDRA suele ocurrir en pacientes con factores de riesgo o comorbilidades (enfermedad coronaria, hipertensión arterial, cáncer, insuficiencia cardíaca).
*** Usualmente diarrea y vómito incoercibles.
+ No es clara la etiología y asociación, pero se ha descrito un riesgo aumentado de ataque cerebrovascular debido a precipitación de eventos cardioembólicos asociados.
COVID-19 y sistema cardiovascular
Poco se conoce de las manifestaciones cardiovasculares de la infección por SARS-CoV 2 que se presentan en el contexto de aumento en la respuesta inflamatoria sistémica que ejerce el virus en sistema inmune 12-14. De acuerdo con estudios en población oriental, los mayores de 65 años tendrán mayor probabilidad de presentar complicaciones, principalmente aquellos con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 o enfermedad coronaria preexistente 9,14.
La letalidad en pacientes con distintas comorbilidades es superior a aquellos que no pesentan enfermedad cardiovascular (10,5 %), cáncer (5,6 %), hipertensión arterial (6 %), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (6,3 %), diabetes mellitus tipo 2 (7,3 %). Estos pacientes presentan mayor riesgo de lesión miocárdica, isquemia, inflamación, cho- que cardiogénico, hipoxemia grave, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca y paro cardiopulmonar 15,16. Las hipótesis asociadas incluyen la posible unión al receptor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE-2), aumento de citocinas mediadas por linfocitos T tipo 1 y 2, hipoxemia por disfunción pulmonar y lesión miocárdica 17,18.
En una cohorte prospectiva de 416 pacientes con diagnóstico confirmado de la COVID-19 entre enero y febrero de 2020, en un hospital de China, se encontró que aquellos con lesión miocárdica tenían mayor edad (mediana 74 años RIQ 34-95 años vs 60 años RIQ 21-90 años), mayor número de comorbilidades (enfermedad coronaria, ataque cerebrovascular, falla cardíaca crónica, cáncer). La tasa de mortalidad fue mayor en pacientes con lesión miocárdica y elevación de la troponina comparado con quienes no presentaban lesión miocárdica (51,2 % vs 4,5), el riesgo ajustado para muerte en pacientes que presentaban lesión miocárdica fue cuatro veces mayor (HR 4,3; IC95 % 1,9-9,5). Se describen limitaciones en la validez del estudio por pérdida de información de covariables 19.
Otro metaanálisis reportado frente a la asociación de niveles de troponina con gravedad clínica en pacientes con la COVID-19, incluye 341 pacientes, de ellos el 36 % presentaban manifestaciones graves, y tenían niveles de troponina más altos comparado con quienes tenían manifestaciones leves (diferencia estandarizada de medias de 25,6 ng/L, IC 95 % 6,8-44,5ng/L); también con limitaciones en la validez interna de los estudios incluidos. La medición de troponina no precede a la progresión de la enfermedad y la elevación puede deberse a otros mecanismos 20,21.
Abordaje de la vía aérea en situaciones de falla ventilatoria
Debido a la exposición a secreciones y el riesgo de contagio el abordaje de la vía aérea debe realizarse con todas las premisas de bioseguridad y cuidado. Las indicaciones de realizar ventilación mecánica a un paciente con infección por la COVID-19 son 22-24:
Relación presión arterial de oxígeno / fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) < 150 o < 200 en pacientes mayores de 60 años.
Frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto.
Falla ventilatoria hipercápnica (presión arterial de CO2; PaCO2 >50 mm Hg).
Escala de Glasgow < 8.
No mejoría de la saturación (< 90 %) con cánula nasal de alto flujo (60 litros por minuto por al menos dos horas) o de acuerdo con el dispositivo utilizado.
El listado de los procedimientos generadores de aerosoles se menciona en el cuadro 2 24
La técnica de secuencia rápida de intubación se implementará así 25:
Preoxigenación al menos cinco minutos, con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) del 100 %, evitando el uso de ventilación por presión positiva.
La World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA, por sus siglas en inglés) sugiere intubar a partir del uso de video laringoscopio como estrategia de intubación por excelencia, teniendo en cuenta la consideración de vía aérea difícil en pacientes con la COVID-19. Por la poca disponibilidad, se recomienda la laringoscopia directa con doble guante y retirar inmediatamente el guante externo luego de la intubación 26.
Conexión de dispositivo BVM (bolsa-válvula-máscara) a un filtro que logre separar el tubo endotraqueal del paciente. Deben tenerse todos los circuitos listos y preparados, y en caso de contar con ventilador debe estar en modo espera con parámetros de ventilación protectora 23,25.
No se recomienda el uso de máscara laríngea o fibrobroncoscopio 23,26.
Se recomienda el empleo de dispositivos para verificación secundaria del acceso de la vía aérea como el capnógrafo o el dispositivo colorimétrico de acuerdo a la disponibilidad. En el servicio de urgencias, debido a su baja disponibilidad, se recomienda continuar con métodos como verificación primaria (paso por cuerdas vocales) y verificación secundaria 26.
Se recomienda el uso de dispositivos como la caja de Taiwan (o aerosol Box) que limita la contaminación con las partículas en aerosol durante el proceso de intubación 27,28. Debe considerarse que puede aumentar los tiempos de intubación y de hipoxia y generar daños en el equipo de protección convencional. Se requiere mayor investigación para garantizar su uso seguro en la práctica clínica 29.
Reanimación cardiopulmonar y otras medidas durante la resucitación
El probable ritmo cardíaco que se esperaría encontrar en un paciente con infección por la COVID-19 será un ritmo no desfibrilable, actividad eléctrica sin pulso (AESP) o asistolia, debido a la posible hipoxia; sin descartar, ante el compromiso miocárdico o enfermedad coexistente, la presentación de un ritmo desfibrilable 30,31,33. Las prioridades en estos pacientes irán encaminadas a 25,26,31:
Todo el personal debe continuar y seguir las directrices nacionales del uso de equipo de protección personal previo al contacto con el paciente. Se deberá utilizar mascarilla N95, mascarilla desechable sobre la mascarilla de alta eficiencia, batas desechables, delantal plástico, visor o protección ocular.
Reducir al mínimo el número de personas para la atención del paciente (figura 1): un médico (el de mayor formación académica) será el líder del equipo e idealmente abordará la vía aérea del paciente. Deben evitarse fallas en el proceso de ventilación e intubación al igual que el número de intentos, por lo cual será el más entrenado de acuerdo al escenario (en urgencias se propone que sea el médico especialista en urgencias); un profesional de enfermería (para la administración de medicamentos), dos auxiliares de enfermería (de acuerdo a la disponibilidad del recurso de talento humano durante el turno), uno de ellos será circulante y el otro apoyará las compresiones torácicas.
Reconocer el paro cardíaco y activar tempranamente el código azul.
Tener prioridad en el inicio de las compresiones torácicas (técnica Hands Only CPR, por sus siglas en inglés) por el primer participante que ya esté con todo el equipo de protección personal.
Evitar la ventilación boca a boca o con dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, por riesgo de exposición a fluidos corporales.
Desechar y limpiar todo el equipo utilizado de acuerdo con las directrices locales. Utilizando técnica de doble guante y en uno de ellos disponer el material para desinfección o desecho.
Lavado de manos al final de la reanimación para evitar propagación.
Decisiones éticas: reanimación en condición de pandemia
La atención de pacientes en una pandemia debe ser guiada a partir de consideraciones éticas y de salud pública, al igual que la priorización del uso de los elementos de protección personal y la disponibilidad de los recursos 34,35. En caso de complicaciones o mala evolución se podrá plantear una limitación al esfuerzo terapéutico, evitando la futilidad 36,37).
