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Introducción
El 31 de diciembre del 2019, autoridades locales en China reportaron un grupo de pacientes con neumonía de etiología desconocida que desde el punto de vista epidemiológico se vinculó a un mercado de animales silvestres y comida de mar en la cuidad de Wuhan, en la provincia de Hubei en China. Semanas después se confirmó que un microorganismo viral perteneciente a la familia Coronaviridae, genero b tacoronavirus denominado síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus 2 (SARS-CoV 2) era la etiología de este cuadro conocido como enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, acrónimo del inglés coronavirus disease 2019). A partir de ahí se presentó una rápida propagación de la infección en China, y posteriormente a nivel mundial, llevando a que la Organización Mundial de la Salud declarara dicho brote como una pandemia, por lo que fue necesario tomar medidas drásticas como confinamiento social y cuarentena de países enteros en un hecho sin precedentes. Una proporción importante de pacientes que presentaron síntomas compatibles con COVID-19 reportan comorbilidades cardiovasculares en su historial médico 1,2, lo cual se relaciona con mayor gravedad y mortalidad 3. Con lo anterior se hace importante abordar los aspectos relacionados a pacientes con enfermedad cardiovascular desde el punto de vista clínico y terapéutico. Presentamos una revisión narrativa de la experiencia publicada a la fecha.
Prevalencia de comorbilidades
En una serie de 44 672 casos de pacientes con la infección en China, donde se incluyeron los casos leves, 4,2 % tenían el antecedente de enfermedad cardiovascular y 12,8 % tenía hipertensión arterial. En esta población, el 13,8 % presentó cuadros graves sin mortalidad y 4,7 % tuvo un curso crítico con una mortalidad de 49 %. En los pacientes que presentaron muerte como desenlace el 22,7 % tenía historia de enfermedad cardiovascular 4.
Chen et al. encuentran que el 40 % tenía enfermedad cardiovascular o cerebro-vascular 5. Guan et al. 1 reportan una prevalencia de 15 % para hipertensión arterial, 7,4 % de diabetes, 2,3 % de enfermedad coronaria y 1,4 % de enfermedad cardiovascular. Wang et al. 3 publican las características de pacientes hospitalizados por neumonía en Wuhan; en los pacientes trasferidos a la unidad de cuidado intensivo por complicaciones la presencia de comorbilidades fue de 46,4 % (cuadro 1).
Un metaanálisis de los estudios anteriores muestra una prevalencia de 21,1 % para hipertensión arterial (IC 95 % 13-27,2 %), 9.7 % para diabetes (IC 95 % 7,2-12,2 %) y 8,4 % de enfermedad cardiovascular (IC 95 % 3,8-13,8 %) 10. Entre los pacientes con cuadros graves se encontró un aumento del riesgo de 2,36 veces asociado a la presencia de hipertensión (IC 95 % 1,46-3,83) y de 3,46 veces para enfermedad cardiovascular (IC 95 % 1,88-6,22).
Factores de riesgo asociados a mortalidad
Los factores de riesgo de mortalidad descritos han sido: la edad mayor de 65 años, las comorbilidades, la presencia de síndrome de dificultad respiratorio agudo 11, el puntaje de SOFA (siglas en inglés de Sequential Organ Failure Assessment), los niveles altos de dímero D al ingreso 12, la presencia de enfermedad cardiovascular y los mayores niveles de troponina, mioglobina, proteína C reactiva, ferritina e interleuquina 6 13.
Secuelas cardiovasculares asociadas con COVID-19
Injuria miocárdica, miocarditis y síndromes coronarios agudos
Han sido encontrados niveles elevados de troponina en pacientes con COVID-19, con importantes diferencias entre los pacientes que mueren 13. En un metaanálisis de cuatro estudios y 341 pacientes, la diferencia entre los niveles de troponina I fue significativamente mayor en los que presentaron cuadros graves (25,6 ng/L, IC 95 % 6,8-44,5) 14. Los estudios publicados estiman una presencia de injuria miocárdica de 7-28 % en los pacientes hospitalizados 1,3,12,15, algo significativamente más frecuente en los pacientes que fallecen (59 % vs. 1 %, p<0,0001) o que requiere manejo en unidad de cuidados intensivos (UCI) (22,2 % vs. 2,0 %, p<0,001) 12.
Los pacientes con injuria miocárdica tienden a ser mayores, con más comorbilidades de base (hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria y falla cardiaca). En todos los estudios la presencia de injuria miocárdica se relacionó con peores resultados incluyendo muerte y admisión a UCI 3,15. El tiempo medio de desarrollo de la injuria miocárdica es 15 días después del inicio de los síntomas y después de la presencia de síndrome de dificultad respiratorio agudo 12. Entre las 68 muertes de una serie de 150 individuos, el 7 % de estas se atribuyeron a la presencia de miocarditis con falla circulatoria y se consideró que en el 33 % la inflamación miocárdica tuvo un rol en el desenlace adverso 13. En un pequeño estudio de pacientes recuperados con síntomas cardiacos, la imagen de resonancia magnética reveló compromiso miocárdico en el 58 % de los casos, dado por edema miocárdico o cicatrices 16. Puntmann et al. reportan los resultados de un estudio de cohortes de pacientes recuperados recientemente de la infección. Aquí, 100 pacientes se estudiaron con resonancia magnética cardiaca; la edad promedio fue de 49 años, 53 % eran hombres, 33 % recibió manejo hospitalario y 71 % tuvo niveles detectables de troponina de alta sensibilidad. En el 78 % de pacientes se encontraron anormalidades en los estudios de resonancia, con 60 % de la población demostrando cambios de inflamación activa. Los hallazgos fueron independientes de las condiciones preexistentes, la severidad y el curso global de la enfermedad 17. Lo anterior, soporta la necesidad de seguimiento a largo plazo en el cuidado cardiovascular de los pacientes con infección por SARS-CoV2, teniendo la incertidumbre del impacto en la función cardiaca a largo plazo.
Con respecto a los síndromes coronarios agudos hay un comportamiento particular. Si bien se esperaba un aumento en la tasa de presentación de este grupo de enfermedades, lo que se ha reportado de manera llamativa ha sido una disminución tanto de las hospitalizaciones como de los procedimientos de intervención coronaria per- cutánea. En Inglaterra se reporta una reducción del 43 % de los estudios invasivos por infarto agudo del miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y un incremento el tiempo desde el inicio de síntomas a la llegada del hospital como del tiempo puerta-balón sin cambios en la mortalidad 18. En Estados Unidos se han reportado reducciones del número de activaciones de la red de IAMCEST del 29 %, de 20 % para los procedimientos de angioplastia primaria 19 y de las hospitalizaciones por esta condición entre 38-48 % 20. La disminución reportada en Italia y España ha sido de aproximadamente 40 % 21. Un aspecto que genera gran preocupación es que se han incrementado los reportes de las complicaciones relacionadas al infarto, las cuales son muy infrecuentes en la época actual del manejo de la revascularización 22.
Los registros de intervención coronaria percutánea primaria durante la pandemia en pacientes con la infección han mostrado algunos aspectos importantes de resaltar. En Inglaterra los datos de un centro, en un modelo de comparación que incluye 39 pacientes positivos y 76 pacientes negativos para SASR-CoV2 se encontró una tasa de ventilación mecánica de 12 % vs. 6,6 % y de mortalidad hospitalaria 17,9 % vs. 6,5 % para el primer y segundo grupo, respectivamente. Como hallazgo importante se encontró alta carga trombótica en 75 % de los pacientes con la infección vs. 31 % en los no infectados 23. Una serie de casos de seis hospitales en Nueva York identifica 18 pacientes con COVID-19 y elevación del segmento ST. La edad promedio fue 63 años, 83 % hombres, solo un tercio de la población presentó dolor torácico y el 39 % se presentó con choque. De los nueve pacientes llevados a angiografía coronaria, 67 % tenía enfermedad coronaria obstructiva y en cinco realizó intervención percutánea. El 72 % murió durante la hospitalización 24.
Arritmias cardiacas
Las palpitaciones fueron parte de los síntomas de presentación en 7,3 % en el estudio de Liu et al. 6. En una cohorte de pacientes hospitalizados, las arritmias estuvieron presentes en el 16 %, siendo más frecuentes en los ingresados a la UCI (44 % vs. 6,9 %) 3. Guo et al. encuentran una frecuencia de 5,9 % de taquicardia ventricular sostenida y fibrilación ventricular 25.
Falla cardiaca
En la cohorte de Zhou et al., la falla cardiaca se observó en el 23 % de los pacientes, siendo más frecuente en los que no sobrevivieron (51 % vs. 11,7 %) 12. En una serie más pequeña de 21 pacientes críticamente enfermos en el estado de Washington la incidencia de disfunción sistólica y choque cardiogénico fue de 33 % 26.
Enfermedad tromboembólica venosa
Aunque no hay series publicadas, los reportes ponen de manifiesto anormalidades de los parámetros de la coagulación en pacientes con cuadros graves. El dímero D > 1g/L se encontró relacionado de manera importante con mortalidad intrahospitalaria (OR 18,4 IC 95 % 2,6-128) 12).
Aspectos terapéuticos y sus interacciones
Inhibidores del sistema renina angiotensina aldosterona
El receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) sirve como un receptor viral. Se ha documentado una expresión extensa a nivel cardiaco, renal y epitelio alveolar pulmonar (células blanco del SARS-CoV 2). Pese a la notoria homología estructural entre la ACE y ACE2, su sitio de acción enzimático difiere y los IECA de uso clínico no afectan de manera directa esta molécula. Los pocos estudios clínicos muestran que el uso de IECA no afecta los niveles de angiotensina, la ACE2 plasmática ni urinaria 27. A pesar de toda esta incertidumbre teórica hay un claro potencial de daño con la suspensión de IECA o ARA-II por un aumento del riesgo de descompensación. Los estudios muestran una evidencia neutra sin afectar el desenlace con el uso de estos medicamentos en pacientes con infección por SARS-CoV 2 27
Cloroquina y azitromicina
La cloroquina bloquea la infección viral aumentado el pH endosomal requerido para la fusión y ha demostrado actividad inhibitoria in vitro 28. Al igual que la hidroxicloroquina tiene un potencial de toxicidad miocárdica intermedio - tardío 29. La toxicidad se presenta como una cardiomiopatía dilatada o restrictiva o anormalidades del sistema de la conducción que se piensa son causadas por la inhibición intracelular de enzimas lisosomales. Por inhibición en la CYP2D6, los betabloqueadores que tienen metabolismo por esta enzima tienen niveles aumentados por lo que deben monitorizarse de manera estrecha la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La cloroquina y la hidroxicloroquina generan prolongación del QT con un riesgo condicional para torsade des pointes en pacientes con anormalidades electrolíticas o con uso concomitante de otras moléculas que prolonguen el QT (como azitromicina). No se cuentan con reportes de muerte arrítmica con el uso de cloroquina, pero posiblemente sea por la falta de un sistema de vigilancia activa en muchos países. La azitromicina tiene evidencia de inhibición de canales iKr de potasio con una tasa de muerte por arritmias estimada de 47 muertes por 1 millón de prescripciones 30. En un estudio publicado el régimen de cloroquina o hidroxicloroquina con o sin macrólido mostró una falta de beneficio en esta población con una tendencia a incremento en la mortalidad intrahospitalaria; sin embargo, de manera posterior y al tratar se realizar un análisis detallado de los hallazgos, la revista y los autores presentaron una retracción por la imposibilidad de suministrar la información completa de los pacientes incluidos, lo que dejo en duda la veracidad de los hallazgos 30.
Terapia antiviral
La ribavirina y el remdesivir son dos agentes que se unen al sitio activo de la RNA polimerasa viral, mientras que el lopinavir/ritonavir inhibe la replicación RNA viral con un efecto sinérgico in vitro cuando se combina con ribavirina 31. Si bien la ribavirina no tiene toxicidad cardiovascular conocida, el lopinavir/ritonavir prolonga el PR y el QT. Estos medicamentos además afectan las dosis de los anticoagulantes: la ribavirina afecta la dosificación de la warfarina y el lopinavir/ritonavir puede requerir que se reduzcan o eviten el rivaroxaban, el apixaban u otros medicamentos metabolizados por el CYP3A4. También el lopinavir/ritonavir puede influenciar la actividad de los inhibidores de la P2Y12 por inhibición de la CYP3A4 generando disminución de las concentraciones de clopidogrel y prasugrel mientras aumenta las de ticagrelol. Si se requiere antiagregación plaquetaria debe considerarse usar el prasugrel por el mejor perfil de seguridad. Con el remdesivir no se ha registrado toxicidad cardiovascular mayor 29. En un reporte preliminar de una prueba aleatorizada controlada con placebo y doble ciego el uso de remdesivir fue superior para disminuir el tiempo a la recuperación (11 días vs. 15 para el grupo placebo), con una tendencia a menor mortalidad del grupo de tratamiento activo, pero algo que no fue estadísticamente significativo 32. El lopinavir ritonavir tampoco ha mostrado efectividad en pacientes con cuadros severos de COVID-19 31
Trasplante cardiaco
Se han reportado casos de COVID-19 en pacientes trasplantados, uno con compromiso leve y otro con un cuadro grave, cuyos síntomas fueron típicos. Estos fueron manejados con altas dosis de esteroides, inmunoglobulina intravenosa y antibióticos sin retirar la inmunosupresión de base, y no presentaron rechazo o muerte 33. Debe considerarse tamización a todos los donantes dado la prevalencia de infección asintomática por SARS-CoV 2. Durante la pandemia de H1N1 los potenciales donantes fueron tamizados en caso de tener síntomas o historia de exposición para así evitar la infección en el receptor o iniciar profilaxis en el donante si era positivo 34. Esta puede ser una estrategia razonable durante esta pandemia debido al número bajo de donantes de órganos en nuestro país.
Conclusiones
La pandemia actual ha puesto un reto a nuestra sociedad que va más allá de la capacidad del sistema sanitario. El personal de salud encargado del manejo de enfermedades cardiovasculares juega un papel primordial en la atención y tratamiento de la población afectada por la interacción encontrada entre estas enfermedades. En los meses futuros los estudios de investigación estarán dirigidos a mejorar nuestro entendimiento con respecto a los aspectos fisiopatológicos y terapéuticos. El eficiente uso de los recursos, del talento humano, la implementación de nuevas tecnologías y las medidas de salud pública serán aspectos invaluables que permitirán brindar una atención de mayor calidad, disminuyendo al máximo la propagación de la infección y los desenlaces fatales.
