Introducción

El orden de insectos lepidóptera incluye tanto larvas como mariposas de las cuales existen más de 150.000 especies descritas alrededor del mundo ¹. Aproximadamente 150 especies de doce familias, específicamente en su estado larval, representan importancia clínica para los humanos, debido a que al entrar en contacto con algunas de estas se producen efectos nocivos conocidos como lepidopterismo o erucismo ^1,2.

Dentro de los lepidópteros se encuentra la familia Saturniidae, la cual tiene más de 2.400 especies identificadas ¹, dentro de las que se clasifican las dos especies de mayor relevancia médica en las américas, Hylesia y Lonomia. Más de 26 especies del género Lonomia se han descrito en Sudamérica, siendo de trascendencia clínica dos especies pues presentan efectos a nivel sistémico: Lonomia obliqua y Lonomia achelous, comúnmente conocida como Taturana u oruga de fuego ^1,3.

Estos accidentes se presentan con mayor frecuencia en Latinoamérica, afectando a países como Argentina, Perú, Ecuador y Colombia ³. Brasil es el país en donde han sido reportados la mayoría de los casos del mundo, donde encontraron entre el año 2000 al 2018 unos 60588 casos de los cuales 33 fueron mortales con incidencia de 3.2 por cada 100.000 habitantes ³, motivo por el cual fue reconocido como un problema de salud pública ⁴.

El estado larval de Lonomia es característico por la presencia de espinas venenosas en la región dorsal de sus cuerpos que al entrar en contacto con la piel libera el veneno que contienen, permitiendo su expulsión, lo cual constituye su mecanismo de defensa ante depredadores y amenazas ^2,3. El efecto causado depende de la especie, el grado de contacto, el tipo de toxina y la condición de salud de la víctima. El aumento en el número de casos se atribuye a diversas causas como los cambios climáticos, la iluminación artificial y la intervención del hombre en el medio ambiente ¹. La población de mayor riesgo son las personas que están dispersas en zonas rurales y los trabajadores de áreas silvestres por la distribución y hábitat de las larvas ². El objetivo de este manuscrito es presentar dos casos de accidente lonómico ocurridos en un área dispersa del Casanare.

Casos clínicos

Caso 1

Se trata de una menor de 8 años edad, procedente del área rural de Hato Corozal (Casanare, Colombia), quien ingresó en compañía de la madre por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución que comenzó luego de estar en contacto con “gusanos” sobre la región palmar derecha, posterior esto aparecieron lesiones equimóticas en miembro superior derecho y extremidades inferiores junto con lesión sangrante en talón derecho, asociado a ello refería cefalea, escalofríos y artralgias. La madre comentaba que había consultado en centro de primer nivel donde le dieron manejo con dexametasona, vitamina K y tomaron laboratorios que mostraban prolongación de los tiempos de coagulación.

Al examen físico se encontraba en aceptables condiciones generales, signos vitales con frecuencia cardíaca de 115 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto (rpm), saturación de oxígeno del 99%, peso 27 kg, talla 135 cm, a la exploración física con leve edema y eritema en región palmar derecha junto con lesiones equimóticas circulares en miembro superior izquierdo y extremidades inferiores de 1 a 1.5 cm de diámetro además de lesión tipo flictena en talón derecho con escaso estigma de sangrado reciente (Figura 1a y 1b). Los laboratorios confirmaban tiempos de coagulación prolongados, función renal normal y un cuadro hemático con discreta leucopenia (Tabla 1).

Figura 1a y 1b Lesiones equimóticas cutáneas de miembro superior izquierdo en paciente de 8 años al ingreso y 7 días después del egreso.  

Ante el cuadro clínico y laboratorios acompañantes se consideró un accidente lonómico sistémico moderado, por lo que se dejó paciente bajo observación con monitorización continua y se aplicaron 5 ampollas de suero antilonómico sin presentar efectos adversos con posterior mejoría de tiempos de coagulación, se continuó vigilancia en estancia hospitalaria durante 6 días, con posterior egreso ante evolución clínica satisfactoria (Tabla 1).

Caso 2

Otra paciente, de 13 años, hermana de la paciente anterior, refería estar asintomática desde el accidente, sin embargo se ingresó a urgencias y se solicitaron laboratorios. Al indagar el aspecto de las orugas, las describían como "una colonia que tenían puntas en todo el cuerpo”.

Al examen físico se encontraba en aceptables condiciones generales y signos vitales con frecuencia cardíaca de 107 lpm, frecuencia respiratoria de 22 rpm, saturación de oxígeno 98%, peso 49 kg y talla de 162 cm, con leve edema y eritema en región palmar izquierda.

Los laboratorios demostraron tiempos de coagulación índice internacional normalizado (INR) en 2.15 segundos, tiempo de protrombina PT) en 23.6 segundos, tiempo parcial de tromboplastina PTT) en 42.1 segundos, función renal y hepática normales, electrolitos normales (Tabla 1). Ante el contacto en ausencia de síntomas pero con prolongación de tiempos de coagulación se considera envenenamiento moderado sin manifestaciones sistémicas. Se ingresó a la paciente a observación bajo monitorización continua y se aplican 5 ampollas de suero antilonómico sin presentar efectos adversos, se da egreso al día siguiente con evidencia de disminución de tiempos de coagulación y estabilidad clínica.

Tabla 1 Paraclínicos realizados a los pacientes. 

Significado abreviaturas: seg: segundos, PLT: plaquetas, HB: hemoglobina, HTO: hematocrito, BUN: nitrógeno ureico,

BT: bilirrubina total, BD: bilirrubina directa, AST: transaminasa pirúvica, ALT: transaminasa oxalacetica.

Discusión

Según lo descrito en la literatura el envenenamiento producido por L. obliqua causa manifestaciones tanto dermatológicas como sistémicas dentro de las cuales se encuentran ardor local leve, eritema o edema en la zona, entre 6 a 72 horas después del evento se pueden presentar síntomas como náuseas y dolor de cabeza, con posible progresión a síndrome hemorrágico grave con hipotensión, epistaxis, gingivorragia, hematomas, equimosis, hematuria, hemorragia de cicatrices y membranas mucosas, hemorragia intracerebral e insuficiencia renal aguda potencialmente mortales de no ser tratadas a tiempo ⁵, donde en los casos presentados se evidenciaban lesiones en la zona afectada y la paciente de menor edad presentó equimosis.

Las orugas de lonomia son de hábitos nocturnos, viven en forma de colonias en la corteza de árboles (Figura 2), esto les permite camuflarse ocasionando un contacto directo accidental así como mayor exposición puesto que se inocula mayor cantidad de veneno, influyendo en la intensidad de las manifestaciones clínicas ^5,6.

Fuente: fotos cortesía de Juan Pablo Hurtado - Instituto Nacional de Salud (INS)

Figura 2 Orugas de Lonomia obliqua. 

El mecanismo para la aparición de coagulopatía se explica mediante la activación de la protrombina dependiente del calcio y la proteína activadora de protrombina ^5,6, en donde la acción de las enzimas fibrinolíticas activa la formación del complejo factor X activado (FXa) lo cual integra el complejo de protrombinasa que favorece el cambio de protrombina en trombina lo cual convierte el fibrinógeno en fibrina, desencadenando una respuesta desmedida que lleva a un estado de incoagulabilidad ^7,8. Aun así se discute que la fibrinolisis parece ser secundaria a la producción de fibrina, pues no se encontró acción fibrinolítica clara directa por parte de las enzimas ^6,9,10. Adicionalmente, la Losac y Lopap poseen efectos de regulación positiva en la expresión de moléculas pro-inflamatorias como interleucina 8 y molécula 1 de adhesión intracelular ⁷, lo cual puede facilitar reacciones de hipersensibilidad tipo I y tipo IV ⁹.

El diagnóstico se basa en la presencia de coagulopatía en un paciente que tuvo contacto con orugas en las 48 horas previas, aunque se recomienda la identificación del Lepidóptero por un experto ^5,6, puesto que no existe una prueba que identifique el veneno de lonomia, pero el uso de ayudas de laboratorio como el hemograma y tiempos de coagulación facilitan el diagnóstico y seguimiento del paciente, además que se ha reportado que L. obliqua genera aumento de los tiempos de coagulación con disminución de fibrinógeno sin presencia de trombocitopenia ^5,7. La disminución de los recuentos plaquetarios y del fibrinógeno son un indicador de severidad pues podrían corresponder a coagulopatías de consumo que deben ser controladas ^7,9. Se ha reportado aumento de los niveles de creatinina, urea, potasio sérico, transaminasas, y bilirrubinas ^5,9,11. En los casos presentados se evidenció la prolongación de los tiempos de coagulación.

El manejo inicial de estos pacientes implica el lavado del área con agua o compresas frías, elevación del miembro afectado, corticosteroides tópicos (hidrocortisona, dexametasona) y antihistamínicos orales (difenhidramina, hidroxicina) ⁵. También se puede el uso de anestésicos con lidocaína infiltrados o tópicos ^8,12.

El manejo principal es la administración del suero antilonómico. En casos leves o moderados se administran 5 ampollas, pero si es severo se administran 10 (5, 6). Este medicamento es fabricado en el instituto Butantan de Brasil y se obtiene de anticuerpos de caballo inmunizados con extractos de cerda de orugas, contiene un fragmento de inmunoglobulinas G, cada vial de 10 ml neutraliza por lo menos 3.5 mg de veneno ^10,13. Se debe mantener el paciente bajo vigilancia médica continua para identificar de manera temprana si se presentan reacciones de hipersensibilidad o alteraciones por sobrecarga de volumen ⁵, por otro lado no se recomienda el uso de factores de la coagulación, transfusiones sanguíneas, vitamina K ya que podrían empeorar al paciente ^5,6,9.

La efectividad del antiveneno fue probada por Sano-Martins ¹⁰, mediante la administración en ratas y donde encontró disminución de los tiempos de coagulación a niveles cercanos al grupo de control 24 horas después ^10,14. Las principales complicaciones van desde insuficiencia renal aguda con necrosis tubular ⁷ en un 5% de los pacientes, es más frecuente en mayores de 45 años ^5,9. Las hemorragias intracerebrales son la principal causa de muerte en todos los casos de lonomismo ⁶. Esta entidad se puede clasificar según su grado de severidad (Tabla 2).

Tabla 2 Clasificación de severidad del accidente lonomico. 

Fuente: Tomado de Avila y cols ¹⁵.

En Colombia un 2,5% de mortalidad ⁵ y en Brasil un 1.5 a 2% de mortalidad así como 5% de casos con progresión a síndromes hemorrágicos severos ^4,7.

Conclusiones

A pesar de tener gran relevancia clínica en las Américas existe subregistro, es importante conocer sus manifestaciones y el manejo para así poder evitar complicaciones potencialmente mortales especialmente en regiones rurales en donde el desconocimiento del contacto con lonomia puede diagnosticarse tarde en pacientes conllevando manifestaciones sistémicas graves como hemorragia intrapulmonar, intracerebral o insuficiencia renal aguda.