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Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud en el año 2016 1, los países latinoamericanos poseen un alto índice de casos reportados, episodios de brotes y estadísticas elevadas de mortalidad a causa de la malaria 2. Esto debido a factores de tipo social, geográfico, demográfico y económico que los hacen susceptibles para la aparición y transmisión de la enfermedad 3. Es el caso de Bolivia, Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Nicaragua, Perú y Venezuela que, de acuerdo con la actualización epidemiológica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para el año 2019, reportaron un crecimiento en el número de casos por malaria 4.
En Perú se notificaron 2’235,613 casos de malaria entre 1992 a 2016, siendo el 2012 el periodo de resurgencia del paludismo por su patrón endémico-epidémico 5. En 2015, Brasil registró los mayores indicadores de la enfermedad entre las Américas, lo que representó 74.423 contagio entre 2014-2015 6; de igual forma, se observó para la fecha que El 99% de diagnósticos reportados en el país se sitúan en la región Amazónica.
El progreso de reducción que abanderó Venezuela entre 2000 y 2015 se revirtió en 2017-2018 al aumentarse a un 1’000.000 de contagios cada año debido al colapso de la economía venezolana y, con él, todo su sistema de salud 7. Según las estadísticas, el país notificó un total de 1’255.299 casos entre 2015 y 2018.
En lo que concierne a Colombia, para el año 2000 se informaron 144.432 diagnósticos positivos para malaria; a pesar de que en los años siguientes se observó una tendencia al descenso progresivo, el paludismo volvió a incrementarse a 117.637 casos en el 2010. En años más recientes, el boletín epidemiológico N°53-2020 del Instituto Nacional de Salud 8, verificó 76.958 casos en las zonas geográficas de mayor prevalencia, entre ellas, los departamentos de Antioquia, Chocó, Córdoba y Nariño 9. Por su parte, Republica Dominicana, que había presentado avances significativos en la eliminación de la enfermedad, reportó 618 contagios en 2018, desvelando un aumento del 56% con relación al año anterior 10.
Dado el conocimiento histórico de la malaria y el sinnúmero de estudios encaminados a su eliminación y control, no se evidencian resultados definitivos que demuestren su desaparición. Esto ha impulsado la creación de políticas públicas y programas en América Latina enfocadas a la prevención, tratamiento, manejo adecuado de complicaciones y su control. Por ejemplo, el Plan Estratégico de la OPS 2014-2019, planteó cambios en las políticas nacionales, proyectos y estrategias implementadas con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las poblaciones; permitir su acceso a los servicios de salud y alcanzar la meta de erradicación 6. Además, la Iniciativa Regional para la Eliminación de la Malaria (IREM), gestionada por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) con el apoyo de la OPS y la OMS, propuso identificar y diagnosticar cada caso de paludismo para el año 2022. En este proyecto participaron países como Colombia, Guatemala, Salvador, Panamá, República Dominicana, Nicaragua, Honduras, Costa Rica y Guatemala 11.
La mayoría de publicaciones sobre estudios hechos de la enfermedad, ha estado orientada hacia la investigación de la incidencia, epidemiología y diagnóstico de la malaria. Gran parte de ellas, se centra en la descripción de la sintomatología, el análisis de casos particulares o las características de la población que la padece 5,10,12. Esto evidencia un vacío teórico en lo que respecta a la gestión, manejo, control y definición de políticas públicas implementadas para la erradicación de la malaria, asunto que lleva a indagar sobre cuáles son las estrategias de gestión en salud pública para la eliminación de la malaria implementadas en países latinoamericanos entre 2010 a 2021. El objetivo del presente estudio es describir la literatura científica existente respecto a las estrategias de gestión en salud pública utilizadas para la eliminación de la malaria en Latinoamérica durante el periodo 2010-2021.
Materiales y métodos
Tipo de estudio
Revisión sistemática exploratoria (RSE), definida como una ruta para explorar, evaluar y sintetizar literatura con evidencia científica por medio del planteamiento de preguntas. Estas se resuelven a partir de la sistematización de datos obtenidos de las búsquedas, generando resultados que permiten aportar a nuevas investigaciones, a políticas públicas, así como a la toma de dediciones 13. Fue utilizada la estrategia PRISMA, como método de seguimiento en el cumplimiento de los ITEMS necesarios a desarrollar para este tipo de estudio 14.
Según la metodología empleada para la revisión de literatura, fueron consideradas cinco fases:
Fase I. Elaboración de la pregunta de la RSE. ¿Cuáles son las estrategias de gestión en salud pública para la eliminación de la malaria en países Latinoamericanos entre los años 2010 al 2021?
Fase II. Establecimiento de los criterios de inclusión/ exclusión y búsqueda de información. Entre los que se encuentran: estudios observacionales, analíticos y experimentales; publicaciones con datos empíricos o protocolos, reportes de casos, guías de práctica clínica, y revisiones de literatura que involucren estrategias para el control o erradicación de la malaria.
Fueron excluidos documentos que no cumplían con los criterios de inclusión. Específicamente, aquellos que no evidenciaban estrategias para la eliminación y control de la malaria en la región de estudio, cartas al editor o publicaciones no arbitradas (literatura gris).
La búsqueda de información estuvo determinada por los ítems contemplados y expuestos en la estrategia PRISMA, del grupo COCHRANE de la OMS; recomendado para aplicar en búsquedas sistemáticas de información; de los 27 criterios planteados en esa estrategia, para este estudio, fueron considerados 12, por ajustarse al propósito de estudio y a la metodología empleada.
Las bases de datos seleccionadas para la búsqueda son: PUBMEB, LILACS y SCOPUS, con los términos: “malaria”, “Plasmodium”, “salud pública”, “políticas públicas” y “eliminación”; utilizando los operadores boléanos: OR/AND; entre las combinaciones empleadas están: “management control”, “prevention”, “treatment”, “Environmental health”,“Health Policy”, “Sanitation”, “Disease control”, “Elimination” “Fever marsh”.
Fase III. Revisión y selección de estudios. Se aplicaron los filtros de «idioma» y «periodización» (2010-2021) que permitieron identificar un número determinado de estudios.
Se agruparon datos, haciendo uso del programa Excel 2003, aplicando: año de publicación, lugar de publicación y selección inicial- Title/Abstract, ítem con las opciones «Sí» / «No» / «Parcialmente». Se añadió esta última cláusula debido a que en algunos resúmenes no se detallaba la tipología del documento (protocolos, artículos científicos, reportes de caso y guías).
Posteriormente, se diseñó una nueva matriz de análisis, con una columna de descripción de motivos de inclusión/exclusión en la RSE y un indicador de selección definitiva con los parámetros «Sí» / «Descartado» / «En consideración». Esta segunda clasificación se dejó a criterio de un par evaluador, quien revisó y validó uno a uno los documentos a incluir en la revisión.
Fase IV. Extracción de datos. Se identificaron categorías de clasificación de búsqueda (Atención médica, diagnóstico, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, tratamiento, vigilancia e intervención intersectorial).
La matriz, en su totalidad, contempló: año de publicación, lugar de publicación y selección inicial- Title/Abstract, motivos de inclusión/exclusión.
Fase V. Análisis y reporte de los resultados. Para este proceso se utilizaron formatos y matrices de elaboración propia en un programa se office para la clasificación. Así mismo, se sistematizaron las estrategias implementadas/sugeridas en cada uno de los estudios para triangular la información y realizar un análisis temático por categorías. Considerando: (I) selección de estudios, (II) características de los estudios, (III) resultados individuales de los estudios y (IV) síntesis de los resultados.
Consideraciones éticas. Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. Este estudio se considera sin riesgo debido a que no hay intervenciones que conduzcan a la modificación intencionada de variables biológicas; este responde a una revisión documental retrospectiva 15.
Resultados
Se identificaron un total de 3628 referencias. Luego de la revisión del título y el resumen, y de la eliminación de duplicados, el conteo se redujo a 195 documentos. De estos, 103 fueron excluidos debido a que no cumplían con los criterios de inclusión. Únicamente 19 estudios, fueron finalmente seleccionados para esta revisión, dado que cumplían con la totalidad de los criterios de búsqueda (Figura 1).
Año de publicación
Las producciones incluidas abarcan el periodo estipulado entre 2010-2021. En los primeros años (2011-2015) corresponden a la categoría de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, tal como sucede en el 2018, 2020 y 2021. Los documentos asociados a vigilancia tienen una presencia variable entre 2011 al 2013, 2017 y 2020; mientras que para la categoría de intervenciones intersectoriales se evidencian cuatro publicaciones en los años 2013, 2015, 2016 y 2017. La Figura 2 da cuenta de la tendencia de aumento en publicación anual de las cuatro categorías.
País de publicación e idioma
El 44,4% de producciones se recopilaron de revistas norteamericanas, seguidas del 33,3% en editoriales colombianas, 11,1% correspondiente al documento gubernamental de Perú y un porcentaje idéntico (11,1%) de divulgación en Suiza.
En el análisis por publicación, se observó que Brasil es el país de la región con mayor número de publicaciones en estrategias para la erradicación de la malaria, con un total de 6 publicaciones de las 19 seleccionadas; seguido de Colombia con 5 estudios y Estados Unidos con 3. Al respecto, cabe aclarar, que, aunque la presente revisión, tiene como propósito priorizar los estudios llevados a cabo en América Latina; los identificados como país de publicación América del Norte y Suiza, en el proceso de revisión de sus resúmenes, metodología y resultados, recogen estrategias desarrolladas en la región de América Latina, por lo tanto, son incluidos en el presente estudio. La Figura 3, presenta la clasificación por país en mención.
En cuanto a las publicaciones seleccionadas por idioma, se observó una proporción mayor para los documentos recuperados en inglés (67%), español (22%) y portugués (11%).
Por su parte, dadas las tres categorías de clasificación interpuestas para la revisión, se observó mayor número de publicaciones que abarcan estrategias para la prevención de la enfermedad, seguido de la categoría de vigilancia en salud pública y en tercer lugar se encuentran las de intervención intersectorial (Figura 4).
Categoría 1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
El análisis del Informe Mundial Anual sobre Paludismo de la OMS, expone datos relevantes de la disminución de carga de la malaria en países endémicos. Uno de los estudios (How Are We Doing and How Can We Do Better?) 16, centra la atención en los avances, retos y esfuerzos, específicamente, en la región subsahariana (responsable de alrededor del 90% de carga mundial de la enfermedad) en acciones para el control y eliminación de la malaria, tales como la administración masiva de medicamentos para pacientes infectados, aquellos con los que se tiene contacto además de personas de alto riesgo, la distribución de mosquiteros impregnados con insecticidas de larga duración, la fumigación residual, además de las consideraciones a la resistencia de algunos piretroides e insecticidas 16.
Por su parte, en Colombia, los estudios incluidos exploran la temática desde una perspectiva cultural en la que se reconocen los saberes y prácticas tradicionales de la población afrodescendiente. Entre ellos, se destacan el manejo de la enfermedad través de plantas medicinales, el tratamiento de basuras, junto con la transmisión de ideas y conocimientos comunitarios en relación con la malaria (concepciones, causas y estrategias locales de prevención). El abordaje de estos constructos ha de ser considerado un elemento importante para el éxito de experiencias de prevención y control, puesto que facilita el diálogo intercultural y, por ende, el diseño, implementación y recepción de los programas por parte de las comunidades para las que deben existir intervenciones que se adapten a las necesidades, demandas y recursos disponibles localmente 17,18.
Categoría 2. Vigilancia
Para la categoría que se refiere a los estudios sobre vigilancia en salud pública de la enfermedad, se observó por ejemplo, dos de las siete publicaciones realizan una evaluación del nivel y la distribución de los casos asintomáticos y sintomáticos y la correlación con los posibles riesgos de transmisión 19,20.
Por su parte, otros dos estudios dan cuenta de modelos predictivos y estadísticos para desentrañar el papel relativo de múltiples variables explicativas de la incidencia de la malaria, estrategia que, sin duda, permite estimar las distribuciones posteriores de diversas covariables y, al mismo tiempo, tener en cuenta distintas fuentes de incertidumbre que pueden surgir de los datos de conteo de enfermedades 21,22.
Ahora bien, uno de los aportes más significativos de la investigación en Ecuador, es la construcción de modelos espaciotemporales para cada tipo de parásito de la malaria (Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax), centrándose, específicamente, en las variaciones ambientales. Su comprensión dilucida las implicaciones para el control de vectores basados en sus diferencias intrínsecas, así como la vigilancia de enfermedades, en tanto que la limitación de evaluaciones de variaciones climáticas se convierte en un óbice para la eliminación. Este tipo de modelado garantiza, por un lado, la caracterización parasitaria que influye en la heterogeneidad de medidas de control de vectores y la idoneidad ambiental. Por otro lado, la importancia del diseño de estrategias diferenciales en razón a las particularidades de diagnóstico, el período de incubación, el impacto diferencial del control del vector en la transmisión y los reservorios de infección 22.
Categoría 3. Intervención intersectorial
Si bien esta categoría podría caber dentro de la temática promoción de la salud y prevención de la enfermedad, decidimos utilizar una categoría aparte para describir las intervenciones intersectoriales, por su importancia en los esfuerzos para el control de la malaria. De los diecinueve documentos seleccionados para la revisión, un artículo es de carácter gubernamental expedido por el Ministerio de Salud, uno de los países endémicos (Perú). Se presenta la propuesta para la creación del Programa de eliminación de la malaria en la región Amazónica, focalizada en Loreto, con una primera etapa entre los años 2017-2021 5
El aspecto más destacable son sus cuatro objetivos que reflejan la definición de las categorías emergentes del presente proyecto, además de articular las apuestas de trabajo cultural y comunitario. A saber: (i) Asegurar la calidad del diagnóstico y tratamiento de la malaria en los establecimientos de salud a nivel comunitario disminuyendo la inequidad del acceso y asegurar la participación multisectorial de los diferentes niveles de gobierno en el control y eliminación. (ii) Reducir el riesgo de transmisión de la malaria a través de la implementación de intervenciones preventivas con trabajo de la comunidad y asegurar la participación de los tres niveles de gobierno. (iii) Promover estilos de vida saludable con acciones de lucha contra la malaria, revalorando las costumbres locales de trabajo comunitario. (iv) Optimizar el sistema de gestión, información y vigilancia de Malaria 17,18.
La categoría de intervención intersectorial comprende mayormente documentos oficiales de gobiernos cómo el de Perú, que buscan desde un abordaje integral de la problemática, con la puesta en marcha de una serie de estrategias que incluyen 1.
Discusión
El propósito de la presente revisión es ahondar en la búsqueda de evidencia de estrategias sobre las acciones de gestión pública para la reducción, mitigación o eliminación de la malaria en América Latina; procurando ampliar la comprensión de la malaria como un problema de salud pública. Los hallazgos permiten entrever que se requiere abordar esta enfermedad no cómo una patología aislada, sino cómo un problema de salud que requiere de trabajo interdisciplinario y de la comprensión integral de las problemáticas asociadas a los desafíos actuales frente a los planes de erradicación 23.
Los artículos y documentos recuperados en la revisión sistemática dan cuenta de una gran heterogeneidad de los enfoques utilizados para tal fin, permitiendo destacar los siguientes puntos:
Los estudios realizados en países de la región como Colombia, sobre estrategias de erradicación han tenido una tendencia a focalizarse en el trabajo con población vulnerable (comunidades indígenas, afrodescendientes, etc.); posibilitando la creación de medidas encaminadas a integrar los saberes y conocimientos ancestrales sobre este evento en salud, así como, en la capacitación de la comunidad en los aspectos relacionados con la enfermedad 24,25.
Uno de los enfoques más novedosos constatados en la literatura científica sobre estrategias de erradicación es el de la modelación ambiental, la cual al lograr acercarse a una comprensión de cómo el cambio ambiental afecta la eliminación de la malaria y tiene implicaciones en prácticas importantes para el control de vectores. Esto se constituye en una medida que puede impactar especialmente en las crecientes dificultades encontradas para la eliminación de la malaria por P. vivax en regiones dónde históricamente el paludismo por P. falciparum había sido ampliamente disminuido 26.
Uno de los principales obstáculos con respecto a la erradicación de la enfermedad es la dificultad de diagnóstico por la alta incidencia de infecciones asintomáticas o de presentación subclínica. Por lo tanto, las medidas profilácticas son una piedra angular de las estrategias encaminadas a la eliminación de la enfermedad. Un asunto interesante sobre las estudiadas es que analiza la posibilidad de la profilaxis con CQ posterior al tratamiento, como una medida para prevenir las recurrencias de la malaria vivax en el embarazo y evitar sus efectos adversos sobre la salud materna y neonatal 27.
La coordinación interdisciplinar y entre países es una de las características más importantes de las estrategias que se han logrado a lo largo de la historia. El Plan Malaria Cero diseñado por el gobierno de Perú es un claro ejemplo del diseño de un trabajo interdisciplinario, en dónde se busca (i) Asegurar la calidad del diagnóstico y tratamiento de la malaria (ii), la implementación de intervenciones preventivas con trabajo de la comunidad y asegurar la participación de los tres niveles de gobierno, (iii) promoción de estilos de vida y (iv) optimizar el sistema de gestión, información y vigilancia de Malaria.
La mayor parte de las estrategias encaminadas a disminuir, eliminar o erradicar la malaria están focalizadas o tienen un alcance limitado al diagnóstico, tratamiento, o vigilancia o prevención de la enfermedad. Las perspectivas integrales sobre el manejo de la enfermedad normalmente dan cuenta de los desafíos actuales más que de la existencia de estrategias que aborden integralmente los diferentes factores de riesgo que influyen en la incidencia de casos en la región 28.
La comparación de los hallazgos de esta revisión con los encontrados en otros estudios, cómo la revisión sistemática realizada por Melo et al., dan cuenta de la necesidad de documentar en mayor cantidad y calidad las estrategias. En este estudio donde, al igual que en nuestra revisión, se hizo lectura de más 50 artículos, resaltan que existe mucha más evidencia de desafíos e inconvenientes en la erradicación que de avances que hayan logrado reducciones a cero de la infección, y que si bien eliminar las muertes por paludismo en niños menores de 5 años y los casos graves de P. falciparum pueden ser objetivos alcanzables con la política actual contra la malaria hasta 2030; lo cierto es que la eliminación completa de la malaria en Brasil en un futuro próximo es poco probable 29.
La mayoría de los estudios descartados dan cuenta de revisiones sistemáticas entre 1900 y el año 2000 en los que se logró la reducción significativa (incluso, a cero) de la enfermedad a través de tratamientos con antipalúdicos y estrategias de prevención tradicionales (mosquiteros impregnados de insecticidas de larga duración, fumigación interior, manejo residual, entre otros). No obstante, pocas publicaciones aluden a la gestión en los periodos de rebrote como los de los años 2010, 2012, 2015 y 2019. En caso de hacerse alusión a ellas, se advierte una tendencia a replicar aquellas que, en su momento, fueron de impacto positivo. No obstante, poco se consideran las variaciones climáticas, demográficas y económicas, lo que disminuye su impacto en el periodo de recrudecimiento.
Así mismo, la categorización y análisis documental desvelan una carencia de actualización de los procesos de atención médica, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, seguramente, por la escasa inversión en investigación e infraestructura médica por parte de las instituciones gubernamentales. Estas deben contemplar el sistema de salud como un asunto multisectorial en el que se hace necesaria la participación de la población y todas las dependencias que conforman los órganos de gobierno, con el fin de diseñar, implementar y realizar seguimiento a las políticas públicas que permitan la consecución del objetivo de eliminación. Es decir, disponer tanto de recursos humanos como económicos para establecer una extensa red de trabajo asociado con la que se logre intervenir desde la cotidianidad de las comunidades, realizar diagnóstico universal, tratamiento oportuno, hasta la ejecución de acciones de control y vigilancia 30.
Es por ello que, las estrategias en salud pública requieren de la participación del ente territorial en varios niveles: primero, garantizar la movilidad y acceso a los centros de salud por medio de la mejora del estado de las vías, especialmente, las terciarias en las que están ubicados los mayores focos endémicos; segundo, fortalecer la educación respecto a la enfermedad: a mayor conocimiento y conciencia de los síntomas, signos y complicaciones, las personas afectadas acudirán con más frecuencia a las entidades de salud; tercero, la eficiencia en la realización de las pruebas diagnósticas que se deriva de la disposición de recursos financieros para la adquisición de equipos médicos y talento humano.
Adicional a ello, es esencial que los entes rectores realicen la demarcación de las zonas endémicas estratificando su endemicidad y caracterizando a la población, su actividad económica, sus costumbres y sus creencias, con el propósito de articular las acciones que hayan tenido resultados favorables en el territorio con las apuestas gubernamentales. Lo anterior, no solo favorece la creación de estrategias que respondan a las necesidades de los individuos, sino al fortalecimiento de los sistemas de información para realizar intervenciones según sus características demográficas, geográficas, urbanísticas y económicas.
Dentro de las limitaciones de este estudio, consideramos que la estrategia de búsqueda no fue validada por un bibliotecólogo. Por lo anterior, pudimos haber omitido algunos estudios relevantes. Adicionalmente, no realizamos una evaluación de la calidad de cada una de las publicaciones científicas. Sin embargo, esta actividad es típicamente desaconsejada en las revisiones exploratorias 31.
Conclusión
La malaria es considerada un desafío para la salud pública latinoamericana debido a los múltiples esfuerzos a través de los años, algunos con resultados positivos; otros, con impactos variables sobre la reducción de casos. Esta situación se convierte en una barrera para la eliminación de la enfermedad pues, las estrategias deben trasegar la apuesta reduccionista de control hacia el diseño de implementación con enfoque holístico que comprendan las realidades territoriales como parte de un abordaje integral.
