Introducción

El neumomediastino (NM), también llamado enfisema mediastinal, es un diagnóstico radiológico determinado por la presencia de aire u otro gas libre en la anatomía del mediastino. Es una entidad inusual, con una incidencia de solo el 10% de los pacientes con trauma de tórax ¹. El NM debe ser adecuadamente estudiado y conocer sus causas. La disección de la trama broncovascular por ruptura alveolar es el principal causante presente hasta en el 39% de los casos de NM) y se denomina efecto Macklin ^2,3.

Debido a la alta incidencia de trauma de tórax y la posibilidad de encontrarse con este hallazgo radiológico en el abordaje inicial del paciente traumatizado, se hace imperativo conocer esta entidad y su abordaje diagnóstico.

Presentación de caso

Masculino de 43 años, con único antecedente de importancia consumo de sustancias psicoactivas. El paciente fue encontrado en estado de alicoramiento en vía pública del área rural con estigmas de politraumatismo y de cinemática desconocida. Ingresó a clínica de III nivel en la ciudad de Popayán, refiriendo dolor torácico y disfagia, sin otra sintomatología. Al examen físico, se encontró presión arterial: 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca 89 lpm, frecuencia respiratoria 15 rpm y pulso oximetría con saturación del 90% al aire ambiente. Se realizó evaluación primaria y secundaria del trauma según protocolo ATLS y se tomaron paraclínicos de ingreso / control, encontrando lo siguiente (Tabla 1):

A: Vía aérea permeable, columna cervical sin estigmas de trauma y no dolorosa.

B: Enfisema subcutáneo que compromete escotadura supraesternal, hemitórax y hemiabdomen izquierdo, equimosis extensa en hemitórax anterosuperior hasta escotadura supraesternal y con disminución del murmullo vesicular en campo pulmonar izquierdo.

C: Estable hemodinámicamente, sin sangrado activo, corazón rítmico, no ruidos patológicos y llenado capilar menor a dos segundos.

D: Alerta, no focalizado, Glasgow 14/15, con efectos de alcohol y amnesia de evento.

E: En cara lateral de hemitórax izquierdo excoriación de 15 x10 cm hasta región toracoabdominal, excoriaciones en manos. pelvis estable y no deformidad de huesos largos.

Tabla 1 Paraclínicos de ingreso y control. 

^Fuente: elaborada por los autores.

Dentro de los estudios imagenológicos iniciales, se realizó una radiografía de tórax con hallazgo de enfisema de los tejidos blandos del cuello y de la pared lateral del tórax. Adicionalmente, se tomó una tomografía computarizada (TC) simple de cuello y toracoabdominal contrastada, bajo nefroprotección, con evidencia de derrame pleural izquierdo, neumotórax izquierdo leve, NM con acúmulo de aire en el espacio prevascular, fracturas en segunda y tercera costilla en su porción anterior, y severo enfisema subcutáneo en el hemitórax izquierdo con extensión al cuello (Figura 1). No se observó gas a nivel periesofágico cervical, que indicara ruptura esofágica, y se descartó lesión intraabdominal traumática.

Se realizó una endoscopia de vía digestiva alta, que evidenció dos úlceras en región prepilórica de aproximadamente 14 y 18 mm, compatibles con ulceras gástricas Forrest III. Se descartó lesión esofágica.

Fuente: suministrada por los autores.

Figura 1 TC de tórax. Se observa enfisema subcutáneo y NM. 

El paciente fue vigilado en unidad de cuidado intermedio, donde recibió manejo multidisciplinario por cirugía general, medicina del dolor y nefrología. Se resolvió el estado de rabdomiólisis con mejoría del estado acido/base, depuración de hiperlactatemia, disminución paulatina de CPK, resolución de insuficiencia renal aguda, tolerancia adecuada de vía oral y resolución del enfisema subcutáneo evidenciado clínicamente y por radiografía de tórax seriada, por lo que fue dado de alta al octavo día de hospitalización en buenas condiciones generales y estabilidad completa. Se determinó que el efecto Macklin era la causa del NM.

Discusión

Laennec (1819) fue el primero en describir el primer caso de NM traumático, en el contexto de trauma de tórax en un niño de cuatro años ⁴. En 1939, Macklin demostró de forma experimental el efecto que lleva su nombre al insuflar pulmones de un gato, causándole ruptura alveolar. De esta manera, probó que el aire no entra al mediastino por medio de la pleura visceral sino a través de la red broncovascular; al cesar la elevada presión en los alvéolos, se detuvo el paso de aire al mediastino. Este es el mecanismo fisiopatológico del NM ^4-6, que al final causó el cuadro clínico del paciente.

El gas puede ingresar al mediastino a través de la cabeza y el cuello (fractura facial, lesión laríngea o traqueostomía), retroperitoneo (divertículos perforados o úlceras duodenales) o pared torácica (toracostomías) ⁷. Menos del 2% de los NM son resultado de lesiones traqueo bronquiales ^8,9 y muy rara vez se originan del esófago; no obstante, la identificación por TC de NM por efecto Macklin no descarta una lesión del árbol traqueo-bronquial. A pesar de lo anterior, algunas cohortes han lanzado la hipótesis que el tamaño de estas lesiones, al no ser detectadas en TC, deben ser tan pequeñas que es probable que sanen sin necesidad de intervención quirúrgica ^5,6, como sucedió en el presente caso. En el paciente, la sospecha de neumomediastino es invariablemente clínica ante la tríada de disnea, dolor torácico y enfisema subcutáneo, además de los hallazgos radiográficos del tórax ^10,11.

La identificación del NM por radiografía de tórax es factible con algunos signos radiológicos, como el signo del diafragma continuo (visualización de una línea sobre el diafragma que lo separa del corazón), el signo de la “V de Naclerio” (gas que dibuja el margen lateral de la aorta descendente y se extiende lateralmente entre la pleura parietal y el hemidiafragma medial izquierdo), entre otros signos ^12-14. El uso de ecografía también ha sido descrito para su identificación con algunos signos como el “Heart point”, donde el corazón se observa mejor durante la diástole, al aumentar su volumen y desplazando el aire que lo rodea; durante la sístole desaparecerán estructuras cardiacas ¹¹. Aun así, la TC es el estudio ideal para la detección y el estudio del NM, ya que tiene una sensibilidad del 100% para detectar lesiones mayores aerodigestivas y una especificidad del 85% ²; incluso, permite detectar NM oculto, que es aquel que no se observa en la radiografía de tórax y solo se identifica en las TC (incidencia del 6%) ⁸.

En los casos de sospecha de lesión aerodigestiva y con hallazgos tomográficos de alta sospecha de lesión del árbol traqueo-bronquial, se recomienda practicar laringoscopia y/o broncoscopia. De igual manera, el hallazgo de aire retrofaríngeo y prevertebral genera la sospecha de lesión esofágica; en ese caso, un esofagograma con medio hidrosoluble sería el procedimiento de elección, teniendo en cuenta el alto índice de complicaciones de pasar inadvertida una lesión esofágica ^2,9. En los casos en que la sospecha por TC sea baja, la conducta pertinente es la observación clínica; en el presente caso, se decidió realizar una esofagogastroduodenoscopia, que se reportó sin hallazgos traumáticos.

Conclusiones

La presentación del NM en el contexto del trauma de tórax es raro, pero se debe sospechar, especialmente, en hombres jóvenes que refieren dolor torácico. Se debe definir la presencia de lesiones traqueobronquiales o esofágicas, si no, confirmar por TC el efecto Macklin como causante del NM. El diagnóstico oportuno del NM ayuda a establecer estrategias protectoras de ventilación y a actuar a tiempo si hay complicaciones. El tratamiento sintomático suele ser suficiente para la mejoría clínica, siendo muy baja la tasa de recidiva.