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Acta Neurológica Colombiana

versão impressa ISSN 0120-8748

Acta Neurol Colomb. vol.26 no.3 Bogotá jul./set. 2010

 

Cefalea por uso excesivo de medicamentos y adicción a sustancias

Medications overuse headache and substance abuse disorders

 


Mauricio Rueda-Sánchez. Neurólogo, Centro Médico Clínica Bucaramanga, Bucaramanga. Correo electrónico: maorueda@hotmail.com. Adalberto Campo-Arias. Psiquiatra, Instituto de Investigación del Comportamiento, Bogotá.

Este informe fue presentado como póster en el IX Congreso Colombiano de Neurología, agosto 13-16 de 2009, Santa Marta, Colombia.

 

Recibido: 13/07/09. Revisado: 31/08/09. Aceptado: 23/05/10.


RESUMEN

Tanto en los trastornos de dependencia a sustancias (TDS), como en la migraña y cefalea por uso excesivo de medicaciones (CUEM), se implican mecanismos dopaminérgicos y opioides, así como alteraciones en el metabolismo de la corteza orbitofrontal. Si la CUEM y los TDS comparten una fisiopatología común, es de esperar que exista una asociación clínica entre estas entidades nosológicas.
OBJETIVO. Determinar la asociación entre la CUEM y los TDS en una muestra de pacientes que consultaron a neurología general por cefalea diaria crónica.
MATERIALES Y MÉTODOS. Se realizó un estudio de corte observacional analítico transversal. Se tomó una muestra no probabilística, por conveniencia, que incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años consecutivos que consultaron por cefalea diaria crónica (CDC) a un consultorio de neurología general entre octubre de 2007 y enero de 2009, a quienes luego de haber dado respuesta a un cuestionario se les hizo una entrevista clínica que indagó datos demográficos, consumo de analgésicos en los últimos tres meses, consumo de cafeína en forma de bebida caliente, dependencia a la nicotina y al alcohol, y antecedente familiar de consumo de alcohol. Los diagnósticos de CUEM y CDC se efectuaron atendiendo criterios de la IHS, y el de TDS según el DSM-IV.
RESULTADOS. Un total de 129 pacientes presentaron CUEM y a otros 103 se les diagnosticó cefalea diaria crónica sin uso excesivo de medicaciones. Los grupos eran similares en relación con la edad, el género, el nivel de educación, el estrato socioeconómico y el índice de masa corporal. No hubo diferencias en las prevalencia de consumo de cafeína (49,6% vs. 47,5%; OR = 1,1; IC 95% 0,67-1,9); dependencia a la nicotina (3,1% vs. 1,0%; OR = 3,3 IC 95% 0,36-29,4); dependencia al alcohol (0% vs. 1,9%; OR = 0,98; IC 95% 0,95-1,0); y antecedente familiar de consumo de alcohol (45,7% vs. 43,7%; OR = 1,1; IC 95% 0,65-1,8) entre pacientes con CUEM y CDC sin uso excesivo de medicaciones.
CONCLUSIONES. No hay asociación entre consumo de cafeína, dependencia a la nicotina, dependencia al alcohol e historia familiar de éste y la CUEM.

PALABRAS CLAVES. ADDH, DSM IV, Hiperactividad, Inatención, Impulsividad, Tamización, Utilidad diagnóstica.

 


SUMMARY

In substance related disorders (SRD) like in migraine and Medication Overuse Headache (MOH) are implied dopaminergic and opioids mechanisms, as well as alterations in the metabolism of the orbitofrontal cortex. If the MOH and the SRD share a common physiopathology, it is of hoping exists a clinical association among these entities.
OBJETIVE. To determine the association between the MOH and the SRD in a sample of patients that consulted with general neurologist for Chronic Daily Headache (CDH).
MATERIALS AND METHODS. It was carried out an analytic observational cross sectional study. Was took a for convenience non probabilistic sample, that included all the serial patients 18 years old that consulted for CDH, to a consulting room of general neurology between October of 2007 and January of 2009. The patients responded a self-administrated questionnaire and a clinical interview was carried out that investigated demographic data, analgesic use in the last 3 months, consumption of caffeine in form of hot drink, nicotine dependence, alcohol dependence and family antecedent of consumption of alcohol. The diagnoses of MOH and CDH were carried out according to IHS criteria and that of SRD according to the DSM-IV.
RESULTS. A total of 129 patients presented MOH and other 103 patients were diagnosed with CDH without medication overuse. The groups were similar in age, gender, education level, socioeconomic status and the body mass index. There were not differences in the prevalence of: consumption of caffeine (49,6% vs. 47,5%; OR=1,1; IC95% 0,67-1,9); nicotine dependence (3,1% vs. 1,0%; OR=3,3 IC95% 0,36-29,4); alcohol dependence (0% vs. 1,9%; OR=0,98; IC95% 0,95-1,0); and family antecedent of consumption of alcohol (45,7% Vs. 43,7%; OR=1,1; IC95% 0,65-1,8) among patient with MOH and CDH without medication overuse.
CONCLUTIONS: There is not association among consumption of caffeine, nicotine dependence, alcohol dependence and family history of consumption of alcohol and Medication Overuse Headache.

KEY WORDS. Medication overuse headache, Substance related disorders, Caffeine, Nicotine, Alcohol.


INTRODUCCIÓN

La cefalea por uso excesivo de medicamentos (CUEM) es aquella que ocurre 15 o más días al mes y está asociada al uso excesivo y crónico de sustancias, principalmente analgésicos. La Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) la define con el código 8.2 (1). La CUEM es muy frecuente; el 8,4% de la población general en Colombia reúne criterios para cefalea diaria crónica, de la cual el 54,9% tiene un patrón de consumo excesivo de analgésicos (2).

Los trastornos de dependencia a sustancias (TDS) son patrones mal adaptativos de uso de sustancias que conducen a impedimentos clínicamente significativos, caracterizados por tres o más de siete criterios definidos en el DSM-IV-TR, que ocurren en el mismo periodo de 12 meses (3) (Tabla 1). El DSM IV-TR también clasifica a estos trastornos por cada sustancia psicoactiva, como dependencia al alcohol, a los alucinógenos, las anfetaminas, la cafeína, etc.

El consumo de analgésicos en los pacientes con CUEM puede comportarse de forma similar a los trastornos de dependencia de sustancias. Algunos pacientes refieren: tolerancia a los analgésicos,caracterizada por incremento de la dosis o pérdida de la eficacia del analgésico en el tiempo; síntomas de abstinencia al analgésico, incluyendo la “cefalea de rebote”; frecuentemente están preocupados por el consumo excesivo de analgésicos; historia de intentos infructuosos por suspender los analgésicos; recurrencia a los servicios médicos en busca de los analgésicos o conductas de automedicación; mayor incapacidad laboral, académica, doméstica, social o recreativa que los pacientes con cefalea sin uso excesivo de analgésicos, y consumo excesivo de analgésicos aun después de advertírseles sobre el riesgo de cronificación de la cefalea y los efectos adversos de los analgésicos. De esta manera, los pacientes con CUEM podrían cumplir los criterios diagnósticos de TDS.

Tanto en los trastornos de dependencia a sustancias como en la migraña se implican mecanismos dopaminérgicos (4, 5). Además, las vías opioides se relacionan con la regulación del dolor y dependencia a sustancias (4, 6). Adicionalmente se han demostrado alteraciones en el metabolismo de la corteza orbitofrontal en la CUEM (7) y en abuso de drogas (8). Si la CUEM y los trastornos de dependencia de nicotina o de alcohol según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (3).

La CUEM se definió como la cefalea que ocurrió más de 15 días al mes durante más de tres meses asociada al consumo de analgésicos; más de 15 días al mes durante más de tres meses para analgésicos simples y más de 10 días al mes para analgésicos combinados, opioides, ergotamina o triptanes, acorde a los criterios diagnósticos de la IHS (1). Dado el diseño transversal, no se consideró el criterio de mejoría con la suspensión de los analgésicos durante dos meses.

Los trastornos de dependencia al alcohol y a la nicotina se definieron como la presencia en losúltimos doce meses de tres o más de los siguientes criterios: tolerancia, definida como consumo de cantidades mayores de la sustancia para obtener el efecto deseado o marcada disminución del efecto con el uso continuado de la misma cantidad de sustancia; síntomas de retirada; consumo de la sustancia en mayores cantidades o por mayor tiempo del deseado; deseo persistente o intento infructuoso de suspender el uso de la sustancia; inversión de gran cantidad de tiempo en la consecución, el consumo o la recuperación de los efectos de la sustancia; pérdida o reducción de actividades sociales, ocupacionales o recreativas por el consumo de la sustancia; y consumo continuado de la sustancia a pesar de conocer los efectos adversos (3).

Para el análisis se compararon los pacientes afectados por CUEM con los que padecen cefalea diaria crónica que no presentaron uso excesivo de medicaciones. Para comparar variables paramétricas como la edad, se aplicó la prueba t de Student; y para las no paramétricas, como el género, se estimaron razones de disparidad (OR) con intervalos de confianza del 95% IC95%. Todas las pruebas se efectuaron en el paquete estadístico para ciencias sociales (SPSS 17.0).

 

RESULTADOS

Un total de 129 pacientes presentaron CUEM y a 103 se les diagnosticó otro tipo de cefalea diaria crónica sin uso excesivo de medicaciones. Los grupos fueron similares en relación con la edad, el género, el nivel de educación, el estrato socioeconómico y elíndice de masa corporal (IMC) (Tabla 2).

Entre los pacientes con CUEM, 52 (40,3%) ingerían analgésicos simples; 52 (40,3%) analgésicos con cafeína; 11 (8,5%) ergotamina con cafeína; 7 (5,4%) opioides y 5 (3,9%) la combinación de analgésicos.

La frecuencia y comparación de consumo de café, historia de consumo de cigarrillo, consumo actual de cigarrillo, dependencia a la nicotina, consumo actual de alcohol, dependencia al alcohol e historia familiar de consumo de alcohol en pacientes con CUEM y CDC se presentan en la tabla 3. Las prevalenciasfueron similares en ambos grupos y no fue necesario hacer ajustes adicionales mediante modelos multivariados.

DISCUSIÓN

El presente estudio muestra frecuencias comparables de consumo de café, historia de consumo de cigarrillo, consumo actual de cigarrillo, dependencia a la nicotina, consumo actual de alcohol, dependencia al alcohol e historia familiar de consumo de alcohol en pacientes con CUEM y CDC.En un estudio previo la CUEM se asoció a trastorno de dependencia o abuso de sustancias, con la inclusión de tabaco, alcohol, benzodiazepinas y sustancias ilícitas. Además, se observó que la historia familiar de trastorno de dependencia de sustancias era más frecuente entre los pacientes con CUEM que en aquellos con migraña (9). Esos hallazgos sugerían que algunos pacientes con migraña podían ser vulnerables a desarrollar CUEM debido a una historia personal de trastorno de dependencia de sustancias u otros marcadores de vulnerabilidad a la dependencia de sustancias. Ahora, las discrepancias con los hallazgos que se presentan se podrían explicar por la metodología empleada en los dos estudios; Radat tomó como grupo de comparación pacientes con migraña episódica, mientras que en el presente estudio se contó con pacientes con CDC sin uso excesivo de medicaciones. Es posible que Radat observara comorbilidad en el grupo de CUEM debido al proceso de cronificación más que al uso excesivo de medicaciones. En sentido contrario, otro estudio no encontró pacientes con dependendependencia a alcohol o abuso de drogas entre pacientes con CUEM (10).

Este estudio no muestra asociación entre la CUEM y el consumo de cafeína en forma de bebida caliente. El consumo de cafeína fue implicado como un factor de riesgo para sufrir CDC (11). Sin embargo, estos hallazgos difieren de los resultados que se observaron en un estudio en la población general de Bucaramanga, Colombia (2), donde no se halló asociación entre el consumo de cafeína y la presencia de CDC. Tanto en el estudio poblacional como en el actual, solamente consideramos al consumo de cafeína como bebida caliente y no se incluyó a la cafeína como medicación, lo cual difiere del estudio de Scher, y esto puede explicar la diferencia en los resultados.

Las prevalencias de consumo y dependencia de nicotina en pacientes con CUEM en el presente estudio son similares a las apreciadas en otras investigaciones. Radat y colaboradores informaron que el 13,4% de los pacientes con CUEM son fumadores y el 6,1% tienen dependencia a la nicotina (10). Waldie y colaboradores establecieron que los pacientes con cefaleas frecuentes en la adolescencia tienen dos veces más riesgo de fumar y que los pacientes con migraña tienen más dificultad para dejar de fumar (11). Sin embargo, al comparar con pacientes con CDC sin uso excesivo de medicaciones, no encontramos que haya asociación entre consumo de cigarrillo y dependencia a nicotina con CUEM. (Tabla 3).

El consumo excesivo de analgésicos, en general, no puede catalogarse como abuso de sustancias definido por el DMS-IV-TR (3). El uso excesivo deanalgésicos en los pacientes con cefalea produce consecuencias adversas clínicamente significativas, como la cronificación; sin embargo, ellas no son obvias para los pacientes y, a diferencia de otras sustancias, no interfieren con las obligaciones de los pacientes ni causan problemas legales, sociales o interpersonales. Con excepción de los barbitúricos, los opiáceos y la cafeína (12), las mediciones usadas por los pacientes con migraña o cefaleas diarias crónicas indican que los analgésicos no causan dependencia psicológica (craving); aunque evidentemente no son gratificantes.

No obstante, sí es posible un efecto de dependencia física; de hecho, los pacientes con CUEM tienen una necesidad muy grande de analgésicos, y esta necesidad es similar a la de las drogas en los adictos (13). En el mismo sentido, en un estudio el 66,8% de los pacientes con CUEM se consideraron dependientes de tratamientos agudos para la cefalea; de estos pacientes con dependencia a analgésicos, el 88,5% presentaron el fenómeno de tolerancia y requirieron mayores cantidades de analgésicos para alcanzar el mismo efecto; el 46,7% manifestaron síntomas de retirada; y el 94,6% continuaron el uso de la sustancia a pesar de conocer los potenciales problemas físicos. Los factores asociados a la dependencia de analgésicos son la historia de migraña primaria preexistente, cefaleas unilaterales, intentos previos de retirada de la sustancia, y el uso de opioides (10). Otro estudio mostró que el 68% de los pacientes con CUEM cumplían criterios diagnósticos de dependencia a sustancias, y los factores de riesgo identificados fueron migraña, intensidad de la cefalea y presencia de puntajes altos de ansiedad (14).

Es probable que en esta investigación se cometiera un error tipo II, al igual que en cualquier estudio que no muestra asociación. Es necesario realizar nuevos análisis con poblaciones más grandes para corroborar las similitudes entre pacientes con CUEM y CDC sin uso excesivo de medicamentos. Sin embargo, los hallazgos hechos no descartan la posibilidad de conductas y síntomas de dependencia a los analgésicos entre los pacientes con CUEM, y el clínico debe estar atento para detectar conductas de dependencia física a los analgésicos usados para el tratamiento agudo de la cefalea.

Conclusión

En conclusión, los síntomas en pacientes con CUEM y CDC sin uso excesivo de medicaciones son similares en relación con el consumo de café, historia de consumo de cigarrillo, consumo actual de cigarrillo, dependencia a la nicotina, consumo actual alcohol, dependencia al alcohol e historia familiar de consumo de alcohol. Futuras investigaciones deben determinar la presencia de síntomas de dependencia a analgésicos entre los pacientes con CUEM y si tienen implicaciones pronósticas o terapéuticas; de ser así, estos síntomas deberían ser incluidos en los criterios diagnósticos de la CUEM.

 

REFERENCIAS

1. HEADACHE CLASSIFICATION COMMITTEE OF INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY. The international classification of headache disorders, 2nd ed. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl 1): 94-95.         [ Links ]

2. RUEDA-SÁNCHEZ M, DÍAZ-MARTÍNEZ LA. Prevalence and associated factors for episodic and chronic daily headache in the Colombian population. Cephalalgia 2008; 28: 216-225.         [ Links ]

3. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed., text revised: DSM-IV-TR. Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 2000.         [ Links ]

4. CAMÍ J, FARRÉ M. Mechanism of Disease. Drug Addiction. N Engl J Med 2003; 349: 975-986.         [ Links ]

5. AKERMAN S, GOADSBY PJ. Dopamine and Migraine: biology and clinical implications. Cephalalgia 2007; 27: 1308-1314.         [ Links ]

6. KANDEL ER, SCHWARTZ JH, JESSELL TM. Principles of Neural Science, 4th ed. McGraw-Hill, New York. 2000.         [ Links ]

7. FUMAL A, LAUREYS S, DI CLEMENTE L, BOLY M, BOHOTIN V, VANDENHEEDE M, ET AL. Orbitofrontal cortex involvement in chronic analgesic-overuse headache evolving from episodic migraine. Brain 2006; 129: 543-550.         [ Links ]

8. LONDON ED, ERNST M, GRANT S, BONSON K, WEINSTEIN A. Orbitofrontal cortex and human drug abuse: functional imaging. Cerebral Cortex 2000; 10: 334-342.         [ Links ]

9. RADAT F, CREAC'H C, GUEGAN-MASARDIER E, MICK G, GUY N, FABRE N, ET AL. Behavioral Dependence in Patients with Medication Overuse Headache: a Cross-Sectional Study in Consulting Patients Using the DSM-IV Criteria. Headache 2008; 48: 1026-1036.         [ Links ]

10. WALDIE KE, MCGEE R, REEDER AI, POULTON R. Associations Between Frequent Headaches, Persistent Smoking, and Attempts to Quit. Headache 2008; 48: 545-552.         [ Links ]

11. SCHER AI, STEWART WF, LIPTON RB. Caffeine as a risk factor for Chronic Daily Headache. Neurology 2004; 63: 2022-2027.         [ Links ]

12. SILVERMAN K, EVANS SM, STRAIN EC, ETAL. Withdrawal syndrome after the double-blind cessation of caffeine consumption. N Engl J Med 1992; 327: 1109-1114.         [ Links ]

13. FERRARI A, CICERO AFG, BERTOLINI A, LEONE S, PASCIULLO G, STERNIERI E. Need por Analgesic/Drugs of abuse: A comparison between headache patients and addicts by Leeds Dependence Questionnaire (LDQ). Cephalalgia 2005; 26: 187-193.         [ Links ]

14. FUH JL, WANG SJ, LU SR, JUANG KD. Does medication overuse headache represent a behavior of dependence?. Pain 2005; 119: 49-55.         [ Links ]