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Acta Neurológica Colombiana

Print version ISSN 0120-8748

Acta Neurol Colomb. vol.32 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2016

https://doi.org/10.22379/24224022117 

https://doi.org/10.22379/24224022117

Revisión

Indicaciones de TAC de cráneo simple en pacientes menores de 2 años con trauma encefalocraneano leve

Indications for head computed tomography in patients younger than 2 years old with minor head injuries

Evelyn Fábregas Castilla (1), Lilia Sánchez (2), Jorge Acosta-Reyes (3)

(1) Residente de tercer año de Pediatría, Universidad del Norte Barranquilla, Colombia
(2) Neuropediatra, Hospital Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia
(3) Departamento de Salud Pública, Universidad del Norte Barranquilla, Colombia

Recibido: 17/05/16. Aceptado: 9/10/16.
Correspondencia: Evelyn Fabregas Castilla, evymed28@hotmail.com


Resumen

Existe gran variabilidad en la práctica clínica en cuanto al uso de estudios imagenológicos, específicamente de la tomografía de cráneo simple en los casos de trauma encefalocraneano leve, más aun en pacientes menores de 2 años.

En la mayoría de estos pacientes existe bajo riesgo de injuria intracraneal, sin embargo, este grupo etario plantea mayores retos diagnósticos por las dificultades en su evaluación y las pocas manifestaciones clínicas que podrían presentar dado a sus características anatómicas.

Resulta necesario acogerse a las guías de práctica clínica que contengan reglas de decisión clínicas, que incluyan los signos y/o síntomas con mayor valor predictivo para detectar injuria intracraneal, costo efectivas y redundando en el beneficio del paciente.

Palabras clave: trauma encefalocraneano leve, lactantes, injuria intracraneal, tomografía computarizada de cráneo simple, reglas de decisión clínica, guías de práctica clínica (DeCS).


Summary

There is great variability in clinical practice with the use of imaging studies, specifically head computed tomography in cases of minor head injuries, even more so in patients younger than 2 years old.

Most of these patients have low risk of intracranial injury; however, this age group represents greater challenges in the diagnosis, because of the difficulties in their assessment and lack of clinical results that could be present due to their anatomical characteristics.

It is necessary to make clinical practice guidelines that include some key points like clinical signs and/or symptoms with greater predictive value for detecting intracranial injury, cost-effective interventions resulting in benefits for the patients.

Key words: mild head injury, infants, intracranial injury, head computed tomography, clinical prediction rules, clinical guideline (MeSH).


Introducción

El trauma encefalocraneano (TEC) se define como un intercambio brusco de energía mecánica causado por una fuerza externa que tiene como resultado una alteración a nivel anatómico y/o funcional (motora, sensorial y/o cognitiva) del encéfalo y sus envolturas, en forma precoz o tardía, permanente o transitoria1,2. Se clasifica según la escala de coma de Glasgow (ECG), en severo si la puntuación es ≤ de 8 o baja dos o más puntos de la escala en 1 hora, moderado con un puntaje de 9 a 12 y leve de 13 a 151,3.

Específicamente el TEC leve se refiere a la historia de pérdida del estado de conciencia o amnesia post traumática en un paciente que al momento de la evaluación tiene un puntaje de Glasgow de 13 a 15 y en quien la exploración neurológica es completamente normal4. En este sentido, el término concusión, entendido como un síndrome clínico caracterizado por una alteración funcional del cerebro, que típicamente afecta la memoria y orientación de manera transitoria y que además puede involucrar o no pérdida de la conciencia, también hace parte del TEC leve e implica una alteración funcional, no estructural, en la que la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo simple es normal5-11. De esta manera, el TEC leve puede subdividirse en TEC menor o trivial, que constituye el trauma producto de un mecanismo de baja energía (ejemplo: chocar con objetos estacionarios o caídas al estar de pie o sentado) y TEC leve complicado que abarca la concusión y el TEC leve propiamente dicho, en los que la recuperación podría ser un poco más demorada de lo proyectado y la diferencia entre estos radica en los hallazgos imagenológicos como se refirió anteriormente12.

Resulta importante aclarar esta terminología, ya que no todo paciente con historia de pérdida de conciencia o de vómitos necesariamente presenta injuria intracraneal (IIC) y no es indicación absoluta de realización de estudios imagenológicos, es decir, son estos pacientes los que plantean un reto diagnóstico al personal de urgencias, ya en que aquellos con TEC moderado o severo es imperativo la realización de imágenes.

Esta revisión se basará en el uso racional de la TAC de cráneo simple en pacientes menores de 2 años con TEC leve según la evidencia científica.

EPIDEMIOLOGÍA

El TEC leve es afortunadamente el que se presenta con más frecuencia en la población pediátrica13-15. En Estados Unidos se estima que representa alrededor de medio millón de visitas a los servicios de urgencias pediátricas y cerca de 29.000 admisiones hospitalarias por año16. En nuestro país la epidemiologia reciente en cuanto a este aspecto es escasa, sin embargo, en un estudio realizado en el servicio de urgencias pediátricas del Hospital San Vicente de Paul en Medellín, Antioquia, entre los años 2003 y 2004, en 90 lactantes mayores y preescolares se encontró que en 37 pacientes (41.1 %) el TEC fue de intensidad moderada o grave, lo cual permite inferir que en su mayoría se trató de casos leves17. Asimismo, en otro estudio realizado en la ciudad de Manizales, Caldas en el que se evaluaron 159 casos de niños con diagnóstico de TEC entre los meses de enero a julio de 2002, se encontró que el 68.6 % de los casos correspondía a episodios leves18.

Utilidad de neuroimágenes en TEC

La evaluación inicial de los pacientes con TEC se basa en la historia clínica, el examen físico, que incluye la valoración neurológica según la escala de Glasgow y los estudios imagenológicos. La tomografía axial computarizada de cráneo simple es la prueba diagnóstica de elección, debido a su alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones intracraneales postraumáticas.

La radiografía de cráneo ha entrado en desuso debido a que no es útil para evidenciar daño intracraneal, el cual se puede presentar en ausencia de fracturas; y su uso ha quedado establecido para el estudio de pacientes con sospecha de maltrato infantil. Por otra parte, la ecografía transfontanelar podría ser útil en el grupo etario implicado en nuestra revisión, dado que es una prueba restringida a lactantes con la fontanela permeable a través de la cual se podría detectar hemorragias intra y extraparenquimatosas de forma rápida e incluso sin requerir sedación, sin embargo, da una ventana de exploración limitada y no permite evaluar la superficie cerebral en su totalidad. La resonancia magnética, a pesar de tener mayor resolución que la TAC, no constituye la primera elección, dado a las limitaciones en su disponibilidad, necesidad de traslado del paciente, tiempo requerido para la realización del estudio y dificultad para monitorizar un paciente inestable. Este estudio, es a su vez más sensible para detectar lesiones del tronco cerebral, contusiones corticales no hemorrágicas y lesión axonal difusa, pero no supera la tomografía en la detección de lesiones óseas y/o hemorrágicas y su principal indicación seria en pacientes en quienes la clínica no se explica por los hallazgos de la TAC, en el seguimiento evolutivo del TEC y ante la sospecha de lesiones medulares asociadas19-21.

La TAC de cráneo simple constituye entonces el gold estándar en pacientes con TEC, dado que provee una rápida identificación de las lesiones que amenazan la vida. Sin embargo, estas lesiones son poco comunes en pacientes con TEC leve y el riesgo de irradiación del cerebro en desarrollo y de sedación en los pacientes pediátricos, además del costo no despreciable del estudio, hace necesario seleccionar cuidadosamente los pacientes que tienen más probabilidad de tener un trauma mayor, en quienes se requiere su realización20,22-28. La literatura sugiere que una sola tomografía de cráneo o cara en un niño aumenta significativamente el riesgo de padecer una malignidad fatal. Este riesgo disminuye a mayor edad, pero se estima que es tan alto como de 1 en 1.200 en niños menores de 13 meses6,7,16,22,29,30.

Está bien establecido que pacientes con bajo riesgo de injuria intracraneal corren mayor riesgo con la realización de una tomografía injustificada, no obstante, alrededor de más de un tercio de los pacientes pediátricos con TEC leve son sometidos a la irradiación que implica este estudio31.

TEC en menores de 2 años

Debido a sus características anatómicas, los niños y en particular los lactantes (< 2 años), son más susceptibles de presentar IIC posterior a un traumatismo encefalocraneano; entendiéndose por ésta el desarrollo de hematomas epi o subdurales, hemorragia intraventricular o subaracnoidea, contusiones cerebrales y lesión axonal difusa6. Esto se debe a que poseen una cabeza desproporcionadamente más grande y pesada, una musculatura cervical más débil, un cráneo más complaciente, el cual muchas veces tiene fontanelas y suturas abiertas, que con frecuencia ocasiona que no presenten manifestaciones clínicas en forma inmediata, y lo más importante, sus neuronas no se encuentran completamente mielinizadas, lo cual los hace más susceptibles de daño axonal ante fuerzas de aceleración y desaceleración6,7,19. Dado a este mayor riesgo de presentar IIC, existe la tendencia a un sobreuso de la TAC de cráneo simple, dejando a un lado el riesgo de irradiación que implica este estudio, específicamente en esta población.

Injuria intracraneal

En contexto con la semiología con que podría debutar un paciente con IIC, es necesario señalar que ciertos signos y/o síntomas podrían alarmar a los padres y contribuir a que en el personal de salud se genere el temor de pasar por alto una lesión de este tipo, de ellos talvez los más frecuentes son los vómitos, la somnolencia, cefalea, irritabilidad o cambios en el comportamiento, el antecedente de pérdida del estado de conciencia, entre muchos otros. En cuanto a su sensibilidad para predecir IIC, se han hecho estudios con este fin, de los cuales se detallaran algunos a continuación.

En un estudio que tenía como criterio de inclusión el tener historia de pérdida de conciencia evidenciada o amnesia post traumática en un paciente que se presenta con una escala de Glasgow de 14-15 a la exploración médica (TEC leve); la intención era determinar si la presencia de alguno de los siguientes signos o síntomas asociados aumentaba el riesgo de presentar IIC: cefalea, somnolencia, estado de alerta alterado/confusión, vómitos/nauseas, convulsiones post trauma, anomalía neurológica (alteración en fuerza muscular, sensibilidad, reflejos), visión borrosa, vértigo y hemotímpano. A todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión asociados o no a algunas de las manifestaciones clínicas descritas se les realizó TAC de cráneo, se encontró que un mayor número de pacientes que presentaron tal sintomatología tenían alteraciones intracraneales como hemorragia subaracnoidea, intraparenquimatosa o hematoma subdural y que el mayor valor predictivo para lesión post traumática, la mostraron la somnolencia, el estado de alerta alterado/confusión y la convulsión post traumática. El resto de variables mostraron una significancia débil como predictores de injuria intracraneal post trauma4.

Por otra parte, en una revisión sistemática realizada con el fin de determinar la exactitud de ciertas características clínicas para identificar anormalidades en la TAC de cráneo luego de un TEC leve, se encontró que las fracturas deprimidas y de base de cráneo fueron la característica clínica más útil para predecir IIC en niños y adultos. Otras características útiles incluyen: déficit neurológico focal, convulsiones post traumáticas, vómitos persistentes y coagulopatía. Y aquellas que tuvieron un limitado valor diagnóstico en niños fueron los hematomas y laceraciones de cuero cabelludo32.

Otros estudios realizados muestran que ninguno de los siguientes signos y/o síntomas en forma aislada, es decir en ausencia de alguna otra manifestación clínica asociada, aumentan el riesgo de presentar lesión intracraneal en pacientes con TEC leve: cefalea, pérdida de conciencia y/o amnesia y vómitos33-36. Con respecto a la última variable, existen controversias acerca del número de episodios que podrían tomarse como de mayor riesgo; un estudio indica que no encontró diferencia significativa en la presentación de IIC con la manifestación de uno, dos o tres vómitos aislados35, sin embargo, otras literaturas sugieren que debería de tenerse en cuenta tres o más episodios en un periodo de 4 horas37.

Pese a que se observan algunas diferencias entre aquellas lesiones que podrían significar un riesgo mayor, parece que hay mayor acuerdo en aquellas que de forma aislada se asociarían en muy raras ocasiones a injuria intracraneal. Todo esto nos debe llevar a ser más cautos en el uso de imágenes en los pacientes con TEC leve y sopesar el beneficio que podría significar la observación clínica en los servicios de urgencias en comparación con la irradiación generada por una tomografía38-42.

Reglas de decisión clínica

Se han creado reglas de decisión clínica que incluyen grupos de signos y/o síntomas, algunos relacionados con riesgo de IIC y que orientan al clínico a determinar con mayor certeza aquellos pacientes que podrían presentar una lesión o complicación secundaria al TEC y que por tanto necesitarían de la realización de estudios imagenológicos o por lo menos de un periodo de observación clínica y de esta manera contribuyen al reducir el uso innecesario de TAC de cráneo simple43. En una revisión sistemática de las reglas de decisión clínica publicada en 2012, los tres estudios que mostraron tener la mejor calidad y precisión fueron CHALICE (Children's Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events), CATCH (Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury) y PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network)20,44.

Las reglas del CHALICE fueron creadas por el UK Emergency Medicine Research Group y publicadas en el 2006. Su objetivo es identificar qué niños menores de 16 años con TEC de cualquier gravedad tienen alto riesgo de lesión intracraneal clínicamente significativa, definida como muerte resultado del trauma, necesidad de intervención neuroquirúrgica o anormalidad notable en la TAC. Poseen una sensibilidad del 98 % y una especificidad del 87 % para detectar lesión intracraneal clínicamente significativa y recomiendan la TAC en todo niño con TEC que cumpla con alguno de los puntos mencionados en la tabla 120,45.

Las reglas de decisión clínica del CATCH fueron creadas por el Pediatric Emergency Research Canada Head Injury Study Group y publicadas en 2010. Su objetivo es determinar niños menores de 16 años con trauma craneoencefálico leve (historia de pérdida del estado de conciencia, amnesia o desorientación, más de un episodio de emesis o irritabilidad persistente en menores de 2 años en un paciente con un puntaje por GCS de 13 a 15) dentro de las 24 horas de la presentación del mismo que requieren intervención neurológica. Estas resultaron 100 % sensibles y 70 % específicas en la determinación de necesidad de intervención quirúrgica en el grupo de "alto riesgo", y fue 98 % sensible y 50 % específica para la identificación de lesiones cerebrales en la TAC en el grupo de riesgo medio20,45,46. Consideran realización de TAC en todo niño con trauma craneoencefálico leve y cualquiera de los hallazgos que se mencionan en la tabla 1.

Finalmente, las reglas de decisión clínica del PECARN fueron desarrolladas por el Pediatric Emergency Care Applied Research Network de los Estados Unidos y se publicaron en 2009. El objetivo es identificar los pacientes menores de 18 años con TEC leve (ECG) con riesgo muy bajo de lesiones cerebrales clínicamente importantes y que por lo tanto no requieren TAC. Definen una lesión cerebral clínicamente importante como aquella que resultó en muerte, intervención neuroquirúrgica, intubación durante más de 24 horas o ingreso hospitalario durante 2 noches o más. Considera en forma separada a los pacientes menores y mayores de 2 años y plantea la posibilidad de la observación clínica teniendo en cuenta además el criterio médico47,48. En los menores de 2 años las reglas tuvieron una sensibilidad de 100 % y especificidad de 53.7 % para lesión cerebral significativa. En mayores de 2 años la sensibilidad fue del 96.8 % y la especificidad de 58.5 %20,45. Las variables consideradas se incluyen en la tabla 1.

Dado que estas reglas de decisión clínica difieren entre sí, requieren ser validadas en una misma población para evaluar su impacto en la práctica clínica. Este estudio se realizó en Denver, Colorado, Estados Unidos y pese a las limitaciones planteadas por los autores debido al tamaño de muestra, se encontró que de todas ellas la más sensible para detectar IIC fue la de PECARN y la más específica fue la CHALICE, la cual a su vez falló sólo en la detección de un caso que requirió neurocirugía31. Teniendo en cuenta estos resultados, la adecuada sensibilidad y mayor especificidad de las reglas derivadas del estudio CHALICE y que en su diseño no toma en cuenta signos y/o síntomas aislados como predictores de IIC según lo mostrado en la evidencia científica anteriormente referenciada, podríamos sugerir que esta regla de decisión clínica sería la más costo efectiva (dato reportado también en la guía de TEC de NICE)37; y es además la única que ha sido adoptada dentro de una guía de práctica clínica por una entidad de gran reconocimiento mundial como es el National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

En la tabla 2, se muestran las indicaciones de TAC en niños sugeridas en esta guía.

Las guías de práctica clínica (GPC) basadas en evidencia son declaraciones que incluyen recomendaciones, cuya finalidad es optimizar el cuidado de los pacientes, producidas a través de revisiones sistemáticas de la evidencia y la evaluación de los riesgos y beneficios de las alternativas de opciones de cuidad49. De esta manera, buscan mantener la calidad asistencial mediante el uso adecuado de los recursos disponibles, evitar decisiones clínicas no fundamentadas científicamente y reducir la variabilidad de la práctica médica. En Colombia no existen GPC acerca del manejo del TEC en niños, solo se encuentra disponible en el Ministerio de Protección Social una guía de diagnóstico y tratamiento de TEC severo en adultos, proponemos por tanto se adopten las indicaciones de la guía NICE en TEC pediátrico para el uso racional de TAC de cráneo simple, específicamente en los menores de 2 años50.

Conclusiones

Se hace necesario la aplicación de reglas de decisión clínica y/o guías de práctica clínica con el fin de disminuir los riesgos de una tomografía innecesaria en pacientes menores de 2 años con TEC leve y optimizar el uso de los recursos disponibles. Proponemos la aplicación de la recomendación específica de la guía de TEC del NICE.

Agradecimientos

Al personal de conmutación bibliográfica de la Universidad del Norte por su colaboración.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


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