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Acta Neurológica Colombiana

Print version ISSN 0120-8748

Acta Neurol Colomb. vol.33 no.2 Bogotá Apr./June 2017

https://doi.org/10.22379/24224022137 

Artículos originales

Predictores clínicos y de imagen funcional con 99tecnecio - sestamibi para diferenciar el grado de malignidad en gliomas cerebrales

Clinical and functional image with 99tecnecio - sestamibi predictors to differentiate the grade of malignancy of brain gliomas

Roberto León Castellón(1)  * 

Nelson Gómez Viera(2) 

Silvia Salva Camaño(3) 

Adlin López Díaz(4) 

Mayte Castro Jiménez(5) 

Juan Miguel Martín Escuela(6) 

(1) Especialista de primer grado en Neurología; Msc en urgencias médicas, Hospital Universitario "General Calixto García", La Habana, Cuba

(2) Especialista de segundo grado en Neurología; PhD; profesor titular, Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", La Habana, Cuba

(3) Especialista en Neurocirugía, Clínica La Misericordia Internacional. Barranquilla, Colombia

(4) Ingeniera nuclear; Msc en Física Médica; Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", La Habana, Cuba

(5) Especialista de primer grado en Neurología; Hospital Universitario del Cantón de Vaud, Lausana, Suiza

(6) Licenciado en Física, Msc en Física Médica; Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", La Habana, Cuba


RESUMEN

INTRODUCCIÓN:

Los gliomas son los tumores primarios más frecuentes del Sistema Nervioso Central. La tomografia de Emisión de Fotón Único (SPECT) es una técnica de imagen funcional que nos permite acceder a información molecular y diferenciar los gliomas entre sí y de otras entidades nosológicas.. De ello depende la estrategia terapéutica a emplear y el pronóstico en estos pacientes.

OBJETIVO:

determinar la utilidad de las características clínicas de los pacientes al ingreso y de la SPECT cerebral con 99Tc-MIBI para diferenciar el grado de malignidad de los gliomas cerebrales.

PACIENTES Y MÉTODOS:

estudio observacional, descriptivo y prospectivo realizado en pacientes del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y del Hospital Universitario "General Calixto García" durante el período mayo 2012 - febrero 2015. La muestra quedó constituida por 102 pacientes con diagnóstico confirmado de glioma cerebral y con estudio de SPECT Cerebral con 99mTc-MIBI.

RESULTADOS:

Los principales síntomas y signos, así como el índice de Karnofsky al ingreso no mostraron diferencias significativas respecto al grado de malignidad de los gliomas cerebrales estudiados. Los pacientes con gliomas de alto grado se caracterizaron por una elevación de todos los índices tumorales, así como de la cuantificación de la actividad, concentración volumétrica del 99mTc-MIBI para ambas fases, aunque más marcado para la fase tardía e índice de retención. El Indice tumor corteza contralateral en fase tardía mostró una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de 98,9%, 94,0%, 63,0% y 99,0% respectivamente para diferenciar el grado de malignidad de los gliomas cerebrales. La razón fase tardía/fase temprana del índice tumor/corteza contralateral mostró valores de sensibilidad de 94,1%, especificidad de 98,5%, valor predictivo positivo de 98,7% y valor predictivo negativo de 98,8%. El índice de retención del radiofármaco tuvo una sen-sibidad de 99%, especificidad de 89%, y valores predictivos positivo y negativo de 95% y 99% respectivamente.

CONCLUSIÓN:

La combinación de: Indice tumor corteza contralateral en fase tardía, razón fase tardía/fase temprana del ÍNDICE tumor/corteza contralateral y el índice de retención del radiofármaco son los parámetros más útiles para predecir el grado de malignidad de los gliomas cerebrales utilizando la SPECT con 99mTc-MIBI.

PALABRAS CLAVE: Neoplasias Encefálicas; Tecnecio; Tomografía Computarizada de Emisión de Fotón Único; (DeCS)

SUMMARY

INTRODUCTION:

Gliomas are the most common primary tumors of the Central Nervous System. Single Photon Emission Tomography (SPECT) is a functional imaging technique that allows us to access molecular information and differentiate gliomas from each other and from other entities. It depends on the therapeutic strategy to be used and the prognosis in these patients.

OBJECTIVE:

To determine the utility of the clinical characteristics of patients on admission and of the brain SPECT with 99mTc-MIBI to differentiate the degree of malignancy of brain gliomas.

Patients and methods: An observational, descriptive and prospective study carried out in patients from "Hermanos Ameijeiras" Hospital and "Calixto García" University Hospital during the period May 2012 to February 2015. The sample consisted of 102 patients with confirmed diagnosis of brain glioma and with study of Brain SPECT with 99mTc-MIBI.

RESULTS:

The main symptoms and signs, as well as the Karnofsky index on admission did not show significant differences regarding the degree of malignancy of the brain gliomas studied. Patients with high-grade gliomas were characterized by an elevation of all tumor indices as well as quantification of activity, volumetric concentration of 99mTc-MIBI for both phases, although more marked for the late phase and retention index. Tumor / contralateral cortex index in late phase showed a sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of 98.9%, 94.0%, 63.0%, and 99.0% respectively to differentiate the degree of malignancy of brain gliomas. Late phase / early phase ratio of the tumor / contralateral cortex index showed sensitivity values of 94.1%, specificity of 98.5%, positive predictive value of 98.7%, and negative predictive value of 98.8%. Radiopharmaceutical retention index had a sensitivity of 99%, specificity of 89%, and positive and negative predictive values of 95% and 99% respectively.

CONCLUSION:

The combination of: Tumor / contralateral cortex index in late phase, late phase / early phase ratio of the tumor / contralateral cortex index, and radiopharmaceutical retention index are the most useful parameters for predicting the degree of malignancy of brain gliomas using SPECT with 99mTc-MIBI.

KEY WORDS: Brain Neoplasms; Technetium; Single-Photon Emission-Computed Tomography; MeSH)

INTRODUCCIÓN

Los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) constituyen la segunda causa de muerte por cáncer de la población por debajo de los 35 años de edad. Su prevalencia va en aumento, especialmente en los pacientes de edad avanzada y su incidencia es de 6-8 pacientes por 100,000 habitantes 1.

Los tumores de origen glial (gliomas) son los tumores primarios más frecuentes y constituyen el 34 % de todos los tumores primarios del SNC. Su incidencia anual es de 5,97 por cada 100,000 habitantes 2.

El grado de malignidad depende de las características funcionales como la proliferación celular, la presencia de mitosis o signos de apoptosis, la presencia de neoprolife-ración vascular y áreas de necrosis 3.

Los gliomas grado I se consideran de bajo grado de malignidad, al igual que los de grado II, aunque estos últimos, teniendo en cuenta su comportamiento evolutivo hacia tumores agresivos e infiltrantes, se consideran lesiones que requieren tratamiento quirúrgico desde el diagnóstico 3. En Estados Unidos se diagnostican anualmente entre 2000 - 3000 gliomas de bajo grado 4.

Los gliomas grado III son lesiones con evidencia histológica de malignidad y los de grado IV son lesiones malignas, mitóticamente activas; dentro de ellos tenemos al glioblastoma multiforme, glioblastoma de células gigantes y al gliosarcoma 3.

En la actualidad contamos con modalidades de estudios funcionales como la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET), que contribuyen al estudio molecular y a la diferenciación de los gliomas entre sí y de otras entidades 5,6.

La SPECT cerebral es una técnica que permite obtener imágenes tomográficas de la distribución tridimensional de un radiofármaco 7. El 99mTc-MIBI se difunde pasivamente a través de la membrana celular y se estima que el 95 % del 99mTc-MIBI intracelular se localiza en las mitocondrias 8. Su acumulo en el citoplasma celular y en las mitocondrias es el resultado de la difusión pasiva a través de la membrana celular o mitocondrial, lo que es un indicador de viabilidad celular. Permite prever los resultados del tratamiento quimioterápico ya que la activación de la glicoproteína P (marca la resistencia al tratamiento quimio-terápico) es responsable del flujo de lavado del radiofármaco en las células que están activadas por el gen de resistencia a multidrogas (MDR). Por ello la captación de 99mTc-MIBI sólo ocurre en células viables con capacidad para responder al tratamiento quimioterápico 9.

El objeto de este estudio fue determinar la utilidad de las características clínicas de los pacientes al ingreso y de la SPECT cerebral con 99mTc-MIBI para diferenciar el grado de malignidad de los gliomas cerebrales. También discutiremos las similitudes y diferencias con estudios reportados en la literatura.

Los meningiomas y otros tumores extra-axiales deben evaluarse por separado de los gliomas, ya que pueden presentar una cinética diferente del radiofármaco en relación a los tumores intra-axiales debido a su hemodinámica única que se desarrolla sin una barrera hematoencefálica 10.

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente es un estudio observacional, descriptivo y prospectivo que tuvo lugar en el Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y en el Hospital Universitario "General Calixto García" en La Habana, Cuba, durante el período mayo 2012 - febrero 2015. La muestra estuvo conformada por 102 pacientes con diagnóstico confirmado de glioma cerebral y con estudio de SPECT cerebral con 99mTc-MIBI.

Procedimiento

A los pacientes con diagnóstico de tumor cerebral mediante tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) de cráneo que brindaron su consentimiento informado se les realizó una evaluación clínica al ingreso y de la capacidad funcional del enfermo a través de la escala de calidad de vida para pacientes oncológicos de Karnofsky.

Posteriormente se realizaron estudios de SPECT cerebral con 99mTc-MIBI antes de obtener confirmación histológica mediante biopsia cerebral o exéresis total o parcial de la lesión. Se consideró como variable principal el resultado obtenido mediante el estudio anatomopatológico, considerándolo como patrón de oro. El resultado se expresó en alto o bajo grado de malignidad.

En el Departamento de Medicina Nuclear se procesaron las imágenes funcionales obtenidas por los estudios de SPECT con 99mTc-MIBI, para lo cual se emplearon los siguientes programas: Philips JET Stream Workspace/2005, Osiris v4.16 e ImageJv1.43u con el fin de determinar la captación de las lesiones tumorales, los índices: tumor / corteza contralateral, tumor/plexos coroides y tumor/hipófisis. Se calculó además el volumen funcional de la lesión tumoral y el índice de retención del radiofármaco.

Los parámetros medidos con los estudios de SPECT se definieron de la siguiente manera:

Cuantificación de la actividad absoluta: variable cuantitativa. Es la captación de 99mTc-MIBI en la lesión tumoral de origen glial y se midió en (MBq y mCi).

Índice tumor/plexos coroides: variable cuantitativa. Es la relación existente entre la captación de 99mTc-MIBI en la lesión tumoral de origen glial y la captación en los plexos coroides.

Índice tumor/corteza contralateral: variable cuantitativa. Es la relación existente entre la captación de 99mTc-MIBI en la lesión tumoral de origen glial y la captación en la corteza contralateral.

Índice tumor / hipófisis: variable cuantitativa. Es la relación existente entre la captación de 99mTc-MIBI en la lesión tumoral de origen glial y la captación en la glándula hipófisis.

Volumen funcional tumoral: variable cuantitativa. Es el volumen correspondiente a la captación tumoral de 99mTc-MIBI. Se expresó en mm3 y ml.

Concentración volumétrica de la actividad de 99mTc-MIBI: variable cuantitativa. Es la relación existente entre la captación absoluta de 99mTc-MIBI y el volumen funcional de la lesión. Se midió en MBq/ml.

Índice de retención del radiofármaco: variable cuantitativa. Es la variación de la captación absoluta tardía y temprana entre el tiempo transcurrido entre la realización de los estudios precoz y tardío.

Análisis estadístico: las variables categóricas se describieron en frecuencias y porcentajes y las continuas en valores medios ± desviación estándar (DE). Para evaluar la validez predictiva del 99mTc-MIBI en relación con el grado de malignidad del glioma, se calculó el área bajo la curva ROC y se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, de cada uno de los parámetros incluidos. Los resultados se mostraron en tablas y diagramas de caja. Para la comparación de las variables continuas se aplicó la t de Student. Para ello se empleó el paquete estadístico SPSS versión 21.0 Chicago, Inc. Se confeccionó una planilla de recolección de datos.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 102 pacientes, 56,9 % del sexo masculino, con una edad media de 42 ±13 años y predominio del grupo de edad de 50-59 años (44,1 %). Del total de pacientes, el 16,7 % tenía diagnóstico de glioma cerebral de alto grado.

Los principales síntomas y signos al ingreso fueron la cefalea (69,6 %) y las crisis epilépticas (63,7 %), seguido por los trastornos sensitivo motores (32,4 %). El papiledema estuvo presente en el 11.8 %, mientras que los trastornos cognitivos, conductuales y cerebelosos fueron menos frecuentes.

Con respecto a las diferencias por edad según grado de malignidad, si bien los pacientes con grado alto tenían una edad media ligeramente superior con respecto a los pacientes con grado bajo, estas diferencias no fueron significativas. Igualmente, la distribución según el sexo fue bastante similar entre ambos grupos de comparación. Respecto a los síntomas y signos al ingreso, tampoco se encontraron diferencias significativas (tabla 1).

Tabla 1 Edad, sexo y clínica al ingreso según grado de malignidad. 

La mayoría de los pacientes tenían una buena calidad de vida según índice de Karnofsky (97,1 %), y sólo un 2,0 % y 0,9 % tenían una escala de 50-70 y 0-40, respectivamente. Este índice mostró un área bajo la curva ROC de 0,444, lo que demuestra un valor predictivo muy bajo. El valor de corte con mejor relación sensibilidad/especificidad fue 95,0 con una sensibilidad del 52,9 % y especificidad del 40,0 %. Con valor de corte de 75,0 la sensibilidad aumenta al 88,2 % pero la especificidad disminuye al 1,2 % (tabla 2).

Tabla 2 Sensibilidad y especificidad según diferentes valores de corte del índice de Karnofsky para diferenciar los gliomas de alto y bajo grado de malignidad. 

La cuantificación de la actividad absoluta de 99mTc-MIBI tanto en fase temprana como tardía, fue significativamente mayor en los pacientes con grado alto de malignidad, al igual que todos los índices tumorales. El índice tumor/ corteza contralateral (T/CL) y la razón T/CL para ambas fases mostraron las mayores diferencias (tabla 3).

Tabla 3 Cuantificación de la actividad absoluta, índices de referencia, volumen funcional tumoral y concentración volumétrica de la actividad de 99mTc-MIBI según grado de malignidad. 

Fuente: datos de imágenes de SPECT cerebral procesadas en el Departamento de Medicina Nuclear del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.

CtA: cuantificación de actividad absoluta; T/CL: tumor corteza contralateral; T/HIP: tumor hipófisis; T/PC: tumor plexos coroides; R T/CL Ta/Te: razón fase tardía/fase temprana del índice tumor/corteza contralateral; VFT: volumen funcional tumoral; CV (MIBI): concentración volumétrica de la actividad; *Asociación significativa en el análisis univariado.

El volumen funcional tumoral (VFT) mostró valores significativamente mayores en los pacientes con grado alto de malignidad. La concentración volumétrica de la actividad de MIBI en fase tardía mostró también diferencias significativas, aunque en fase temprana no se encontró un resultado similar (tabla 3).

La cuantificación de la actividad absoluta de MIBI en fase tardía mostró una sensibilidad del 98,9 % y especificidad del 94 % en la diferenciación del grado de malignidad de los gliomas cerebrales, y el valor predictivo negativo (VPN) fue de 99,0. La cuantificación de la actividad en fase temprana también mostró 98,7 % de sensibilidad, aunque con una especificidad y valor predictivo positivo (VPP) menor (76 % y 44,7, respectivamente). El VFT en fase temprana mostró sensibilidad y especificidad aceptables (88,2 % y 80,1 %, respectivamente). El resto de los parámetros analizados en esta tabla mostraron un valor predictivo menor. De manera general, todos estos parámetros se caracterizaron por VPN elevados y VPP más bajos (tabla 4).

Tabla 4 Cuantificación de la actividad absoluta, índices de referencia, volumen funcional tumoral y concentración volumétrica de la actividad de 99mTc-MIBI en la diferenciación de gliomas cerebrales de alto y bajo grado. 

Fuente: datos de imágenes de SPECT cerebral procesadas en el Departamento de Medicina Nuclear del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

Sens: sensibilidad; Esp: especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; AUC: área bajo la curva; CtA: cuantificación de actividad absoluta; T/CL: tumor corteza contralateral; T/HIP: tumor hipófisis; T/PC: tumor plexos coroides; R T/CL Ta/Te: razón fase tardía/fase temprana del índice tumor/corteza contralateral; VFT: volumen funcional tumoral; CV (MIBI): concentración volumétrica de la actividad.

De los índices tumorales estudiados, la razón fase tardía/ fase temprana del índice tumor/corteza contralateral mostró el mejor valor predictivo de todos los parámetros de este estudio, con un área bajo la curva de 0,980 así como sensibilidad del 94,1 % y especificidad del 98,5 %, mientras que el VPP y VPN fue del 98,7 y 98,8, respectivamente. El índice T/CL en fase tardía mostró también un buen VPN (99), aunque el VPP fue mucho más bajo (48,2), con sensibilidad y especificidad del 98,1 % y 77,1 %, respectivamente. El índice tumor/plexos coroides (T/PC) mostró el menor valor predictivo para ambas fases (tabla 4).

El índice de retención del radiofármaco mostró valores significativamente mayores en los pacientes con gliomas de alto grado respecto a aquellos con bajo grado (21,8 ± 1.3 MBq/h, p<0.001). El mejor valor de corte de este parámetro fue 8,13 MBq/h, con una sensibilidad y especificidad del 99 % y 89 % respectivamente, para un área bajo la curva de 0,989. El VPP y VPN para este valor de corte fue del 95 % y 99 % respectivamente (figura 1).

Fuente: Datos de imágenes de SPECT cerebral procesadas en el Departamento de Medicina Nuclear del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

CV: valor de corte; SEN: sensibilidad; SPC: especificidad; PPV: valor predictivo positivo; NPV: valor predictivo negativo.

Figura 1 Índice de Retención de 99Tc - MIBI 

DISCUSIÓN

Desde el punto de vista epidemiológico, la incidencia de glioma se incrementa con la edad, sobre todo en el glioblas-toma y astrocitoma anaplásico, en los que alcanza un pico a los 75-84 años, mientras que en el oligodendroglioma es más frecuente en el rango de 35-44 años 11. En relación con el sexo, se ha señalado que los gliomas son 40 % más frecuentes en hombres que en mujeres 12.

En un estudio realizado en la región euroasiática 13, que incluyó 393 casos de glioma diagnosticados entre 1993-2012, el 60 % eran hombres, mientras que el grupo de edad predominante fue el de 40-70 años (60 %), con una edad media de 48 años; nuestros resultados coinciden con este estudio. Otro trabajo realizado, encontró también una mayor incidencia de tumores del SNC en hombres respecto a mujeres, con una razón 1,4:1 14. Igualmente, la razón hombre/mujer para el glioma se ha señalado que es de 1,4 para el astrocitoma y 1,3 para el oligodendroglioma 15. En la India, la tasa estandarizada por edad fue de 3,9 para hombres y de 2,4 para mujeres por cada 100.000 habitantes 16.

En pacientes con gliomatosis cerebral, una forma difusa de infiltración tumoral, se reportó en una investigación que incluyó 54 pacientes atendidos durante el periodo 19912008, una edad media de 46 años, muy similar a la que obtuvimos, con un predominio también del sexo masculino (59 %) 17. En relación con el sexo femenino, si bien se ha señalado la menarquía tardía como un factor de riesgo que predispone a una mayor probabilidad de glioma, y al empleo de hormonas exógenas como un factor que disminuye este riesgo, las evidencias no son concluyentes respecto a otros factores reproductivos relacionados con la mujer 18,19.

En un estudio realizado en Cuba 20, que incluyó 52 pacientes con neoplasias intracraneales, predominaron los pacientes con edad entre 40-59 años (61,5 %), mientras que el sexo masculino fue el más frecuente (59,6 %).

Chen y colaboradores 17, describieron que las formas clínicas de presentación predominantes fueron los trastornos sensitivo-motores (74 %), seguido por las crisis epilépticas (52 %), lo cual difiere de nuestros hallazgos pues en el estudio mencionado la cefalea se presentó en un 39 % menor. El déficit cognitivo estuvo presente en un 21 %, mucho mayor a los resultados que obtuvimos donde este se presenta en un 5,9 % para los altos grados y en un 3,5 % en los bajos grados de malignidad.

Rodríguez y colaboradores 20, encontraron que la cefalea se presentó en un 76,9 % de los casos, seguida de las convulsiones (46,1 %). El cambio en la personalidad se presentó en un 15,2 %; el 23,1 % estuvo representado por otros síntomas y sólo en el 1,9 % de los pacientes no se presentaron síntomas. Nuestros resultados son muy similares a esta distribución.

Al evaluar la posible relación entre las características demográficas y clínicas, no se observó una asociación estadísticamente significativa entre estas y el grado de malignidad del glioma. Al respecto, se ha señalado una relación gradual entre el incremento de la edad y el mayor porcentaje de gliomas de alto grado 21,22.

Pensamos que los resultados obtenidos en nuestra investigación en relación a los síntomas y signos al ingreso se deben a que estos dependen en gran medida de la topografía del tumor y no del grado de malignidad; aunque esto último sí podría modificar la clínica del enfermo a medida que avanza la enfermedad.

En el presente estudio, los pacientes se caracterizaron por un índice de Karnofsky elevado (97,1 %), el cual mostró un valor predictivo muy bajo respecto al grado de malignidad.

El índice de Karnofsky juega un rol fundamental en la oncología general, no solo relacionado con las decisiones en las modalidades terapéuticas a emplear, sino también como un factor pronóstico bien establecido 23.

Los tumores cerebrales de alto grado de malignidad tienen una captación de 99mTc-MIBI aumentada en comparación con la de los tumores de bajo grado. La captación de 99mTc-MIBI está relacionada con el porcentaje de células en fase S y el nivel de aneuploidía del tumor cerebral 5.

En el estudio realizado por Deltuva y colaboradores 24 se evaluó un índice de intensidad de la captación del 99mTc-MIBI tomando como comparación el tejido de los plexos coroides, en 32 pacientes con diagnóstico de glioma. En ese estudio, tanto los niveles medios del área total afectada por el glioma, como el índice tumor/plexos coroides, se encontraban significativamente elevados en los pacientes con glioma de alto grado respecto a los de bajo grado. Los resultados de nuestro estudio coinciden con los del mencionado autor.

Kuwako y colaboradores 10 en una investigación efectuada en 24 pacientes con glioma en el que se analizó la precisión diagnóstica con el empleo de talio-201, el índice tumor/corteza contralateral fue también significativamente mayor en los pacientes con gliomas de alto grado. Igualmente, Amin y colaboradores 25 reportaron un valor medio del índice tumor/corteza contralateral proporcional y significativamente mayor al aumento en la severidad del glioma.

Con respecto a los valores predictivos positivo y negativo el VPP es menor que el VPN, con excepción de la razón fase tardía/fase temprana del índice tumor/corteza contralateral y el índice tumor/corteza contralateral en fase tardía, parámetros que mostraron un alto valor predictivo positivo y negativo para identificar el grado de malignidad del glioma. Estos resultados indican que los valores de corte ofrecidos en este estudio para cada uno de estos dos parámetros identifican a casi la totalidad de los pacientes con gliomas de grado alto de malignidad cuando están elevados y lo descartan cuando este valor está disminuido.

Deltuva y colaboradores 24, encontraron que los niveles medios del área total afectada por el glioma y el índice tumor/plexos coroides mostraron una sensibilidad del 83 % y 88 %, respectivamente y especificidad del 88 % para ambos parámetros. Nuestros valores de especificidad son similares a los obtenidos por este autor, aunque con menor sensibilidad. No obstante, como se mencionó anteriormente, en nuestro trabajo se emplearon otros índices con mejor rendimiento diagnóstico.

Amin y colaboradores 25 reportaron recientemente en 24 pacientes con glioma, un área bajo la curva para el índice tumor/corteza contralateral de 0.916, con sensibilidad y especificidad del 88.9 % y 100 %, así como VPP y VPN de 75 % y 100 %, respectivamente. En una serie prospectiva de 210 pacientes tratados por glioma, Le-Jeune y asociados 26 reportaron una sensibilidad del 90 % y especificidad del 91.5 % para el 99mTc-MIBI en la detección de recurrencias y en la diferenciación de necrosis inducida por radiación, mientras que Palumbo y colaboradores 27 reportaron un VPP del 100 % y VPN del 83 % para similar propósito.

En la investigación de Shibata y colaboradores 28 que incluyó 59 pacientes con glioma, se realizó una comparación entre el talio-201 y 99mTc-MIBI, sin mostrar diferencias significativas entre las curvas ROC tanto para la fase temprana como tardía, aunque debe señalarse que la mayor fue para el 99mTc-MIBI en fase tardía (0,93). Sin embargo, en un estudio comparativo realizado por Karunanithi y colaboradores 29 en 30 pacientes con glioma, la sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica del SPECT con 99mTc-MIBI fue del 86,4 %, 62,5 % y 80 %; en nuestra investigación obtuvimos mayor sensibilidad y especificidad.

Kuwako y colaboradores 10 reportaron un área bajo la curva de 0,911 y sensibilidad y especificidad del 86,7 % y 93,3 %, respectivamente, para el índice tumor/corteza contralateral con talio-201, resultado ligeramente inferior al obtenido en nuestro estudio para similar índice. Con el empleo de otras modalidades como el PET, la FDG presenta una sensibilidad para la detección de tumores de alto grado del 94 % con una especificidad del 77 % en la diferenciación con tumores de bajo grado (valor predictivo positivo del 83 % y negativo de 91 %) 5.

En otro estudio realizado con 2-18F-fluoroethyl)-l-tyrosina y PET 30 se demostró una tasa de captación del radiotrazador significativamente mayor en los tumores de alto grado respecto a los de bajo grado, con una sensibilidad del 80 %, especificidad del 65 % y área bajo la curva de 0,77. Independientemente de estos resultados, la SPECT ofrece otras ventajas con respecto al PET, como el menor costo y la mayor disponibilidad.

En la bibliografía consultada no encontramos referencia a la razón entre los índices tumor/corteza contralateral en fase tardía y temprana, sin embargo encontramos una muy alta sensibilidad (94,1 %) y especificidad (98,5 %) con un VPP (98,7 %) y VPN (98,8 %), lo cual hace de este parámetro uno de los más seguros para establecer la diferencia entre una lesión tumoral de alto grado y una de bajo grado en nuestro estudio.

Según nuestros resultados, los gliomas de alto grado de malignidad tienen una alta tasa de captación del radio-fármaco pero una eliminación más tardía del mismo, es por ello que el índice de retención del radiofármaco fue significativamente mayor en pacientes con grado histológico alto, con un alto valor predictivo para identificar el grado de malignidad del glioma.

Kuwako y colaboradores 10 reportaron con talio-201 un índice de retención similar en los pacientes con glioma de alto y bajo grado. Obtuvo un área bajo la curva de 0,681 y la sensibilidad y especificidad del 66,7 % y 62,5 %, muy inferior al que obtuvimos en este estudio.

En 38 pacientes estudiados también con talio-201, Otsuka y colaboradores 31 reportaron un índice de retención significativamente mayor entre los tumores cerebrales malignos respecto a los benignos (0,72 ± 0,18 versus 0,50 ± 0,16), y en los tumores de alto grado respecto a los de bajo grado (0,80 ± 0,15 versus 0,64 ± 0,19).

La combinación de técnicas convencionales y avanzadas de resonancia magnética (RM) junto con las modalidades de medicina nuclear jugarán un papel significativo en el diagnóstico de lesiones intracraneales en el futuro. Las imágenes multimodales se han propuesto como una herramienta potente para evaluar las anomalías cerebrales y las estrategias de tratamiento. En esta dirección, un número relativamente limitado de estudios han examinado la contribución de las imágenes multimodales de tumores cerebrales (RM avanzada y SPET / PET) y el valor diagnóstico del análisis de datos multiparamétricos 32, donde a nuestro juicio los estudios moleculares tipo SPECT / PET juegan un papel determinante.

Es importante señalar que la SPECT cerebral con 99mTc - MIBI también ha sido evaluada en la diferenciación entre recurrencia de gliomas cerebrales y radionecrosis 33-38, valoración no invasiva del índice de proliferación de gliomas cerebrales y para la detección de la etiología tumoral en hemorragias intraparenquimatosas 37,39.

CONCLUSIONES

La combinación de: índice tumor corteza contralateral en fase tardía, razón fase tardía/fase temprana del índice tumor/corteza contralateral y el índice de retención del radiofármaco son los parámetros más útiles para predecir el grado de malignidad de los gliomas cerebrales utilizando la SPECT con 99mTc-MIBI.

Estudios con muestras de mayor tamaño y número de casos de gliomas de alto grado de malignidad son necesarios en relación al tema.

REFERENCIAS

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Recibido: 06 de Junio de 2017; Aprobado: 14 de Julio de 2017

* Correspondencia: Roberto León Castellón, robertoleonc82@gmail.com

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES:

Roberto León Castellón: Autor principal, reclutamiento de pacientes, interpretación de la SPECT Cerebral, escribir el artículo, revisión de la bibliografía.

Nelson Gómez Viera: Reclutamiento de pacientes, interpretación de la SPECT Cerebral, contribuir a escribir el artículo, revisión de la bibliografía.

Silvia Salva Camaño: Reclutamiento de pacientes, interpretación de la SPECT Cerebral, contribuir a escribir el artículo, revisión de la bibliografía.

Adlin López Díaz: Realización e interpretación de la SPECT Cerebral, contribuir a escribir el artículo. Mayte Castro Jiménez: Reclutamiento de pacientes, interpretación de la SPECT Cerebral , contribuir a escribir el artículo, revisión de la bibliografía.

Juan Miguel Martín Escuela: Realización e interpretación de la SPECT Cerebral, cálculo de las variables medidas con la SPECT.

Conflicto de intereses:

Los autores manifiestan no tener conflictos de intereses en este estudio.

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