INTRODUCCIÓN

Los seres humanos poseemos un conocimiento individual e interiorizado sobre el vocabulario de nuestra lengua a lo que llamamos lexicón mental y al cual accedemos cuando queremos representar con palabras una acción, situación u objeto determinado. Este acceso al nombre del objeto depende en parte de habilidades fonológicas y funciones ejecutivas. En este sentido, un test como la fluencia verbal puede aportar información sobre la capacidad de almacenamiento, la habilidad para recuperar información, organización del pensamiento y evaluación de estrategias usadas en la búsqueda de las palabras ¹.

La fluencia verbal es un test psicométrico corto utilizado ampliamente en las evaluaciones neuropsicológicas para el estudio de habilidades verbales y defunciones ejecutivas ^2,3. Típicamente consiste en dos tareas: categoría semántica o fluencia semántica y fluencia de letra o fluencia fonológica. En la primera tarea se le pide a la persona que genere una lista de palabras pertenecientes a una categoría específica en un tiempo determinado que usualmente es de 1 minuto. Por ejemplo, se le pide que diga palabras de una categoría dada que podría ser: "animales", "comida", "ropa", "herramientas", debiendo decir todas las que pueda en la unidad de tiempo estipulada. Por otro lado y de manera similar, en la tarea de fluidez fonológica se le pide que diga palabras que inicien con una letra dada. La secuencia de letras utilizadas usualmente es "F", "A", "S", (FAS), aunque en países de habla castellana se ha propuesto el uso de las letras "P" y "M" ⁴. En el caso de evaluar a niños, el número de categorías o letras ofrecidas se pueden reducir a dos.

La amplia utilización de pruebas de fluidez verbal permitió documentar su uso para objetivar habilidades verbales y funciones ejecutivas. En cuanto a las habilidades verbales, la destreza para acceder al lexicón se relaciona con la capacidad para acceder a representaciones gramaticales y a las formas de sonidos de palabras que se encuentran en dicho lexicón mental ^5,6. Es decir, que aquellos que cuenten con un menor vocabulario producirán menos palabras que aquellos que posean un vocabulario más amplio. De esta manera, los niños con trastornos específicos del lenguaje o con dislexia obtienen un menor desempeño en estas pruebas en comparación a los niños con desarrollo típico ⁷.

Por otro lado, en cuanto a las funciones ejecutivas podemos describirlas como aquellas que permiten regular el pensamiento y dirigir la conducta para lograr un objetivo. De esta manera, existe en la bibliografía evidencia sobre un menor rendimiento en pruebas de fluidez verbal tanto en niños con trastorno por déficit de atención (TDAH) ^8,9 como en sujetos con lesión a nivel del lóbulo frontal ¹⁰. En este sentido, se ha propuesto la administración de pruebas de fluidez verbal para el screening de alteraciones cognitivas en pacientes con deterioro en funciones ejecutivas como en el Parkinson ¹¹, la esclerosis múltiple ¹² o en la demencia ^13-15.

En forma consistente con las observaciones clínicas, los estudios por neuroimágenes demostraron que más allá de alguna superposición, los circuitos cerebrales involucrados en ambas tareas son diferentes. En la fluidez semántica se encontró asociada a la activación del gyrus frontal inferior izquierdo en su porción anterior ventral; mientras que la fluidez fonológica se vio representada en el gyrus frontal izquierdo pero en la región posterior dorsal ^16,17 así como también en la región premotora suplementaria y en el caudado izquierdo ^18,19.

A pesar de la vasta bibliografía, el desempeño de la población pediátrica en este tipo de pruebas no ha sido tan profundamente estudiado como en la adultez. No encontramos estudios que analicen la fluidez verbal en relación al nivel intelectual en la población pediátrica, utilizando la versión española con las letras "P" y "M". Por esta razón, el objetivo de nuestro trabajo es analizar el rendimiento en niños en el test de fluidez fonológica en función de su nivel intelectual y su diagnóstico con el objeto de poder seleccionar con mayor fundamento las pruebas a administrar en la edad pediátrica.

MATERIALES Y MÉTODOS

A fin de analizar el rendimiento en niños en el test de fluidez fonológica en función de su nivel intelectual y su diagnóstico, se realizó un estudio de corte transversal en el cual se incluyeron todos los pacientes entre 6 y 16 años que tuvieran una evaluación neuropsicológica con nivel intelectual y fluidez fonológica, realizados entre enero y junio del 2016 en el Servicio de Neurología Infantil del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Los diagnósticos de los pacientes seleccionados fueron validados de acuerdo a los criterios del DSM IV, datos recabados de la historia clínica electrónica y de la evaluación neuropsicológica efectuada.

Se incluyeron 95 pacientes a quienes se les efectuó una extensa batería neuropsicológica que fue administrada en condiciones similares por neuropsicólogas pertenecientes al Servicio de Neurología Pediátrica del Hospital Italiano de Buenos Aires. La evaluación incluyó en todos los casos, la Escala Wechsler de Inteligencia (WISC IV), batería neuropsicológica NEPSY II (Development Neuropsychological Assesment, IIedition, Spanish versiori) (subtest fluidez verbal). En la prueba de fluidez fonológica, se le solicitó a los pacientes que dijeran la mayor cantidad de palabras posibles que inicien con la letra "M" y posteriormente se les pidió que hicieran lo mismo con las que inician con la letra "P", disponiendo en cada caso de 1 minuto.

Para el análisis de los resultados de los coeficientes de inteligencia completa, verbal y ejecutiva de la Escala de Inteligencia de Wechsler, se utilizaron la puntuación Estándar con una media de 100 y un desvío estándar de 10. En el análisis del subtest de la Nepsy II y de la Escala de Inteligencia de Wechsler, se utilizaron puntuaciones escalares que tienen una media de 10. Se consideraron descendidos valores menores o iguales a 7 puntos.

Las variables continuas se expresaron como media o mediana de acuerdo a su distribución. Las variables categóricas se expresaron en número absoluto o proporciones. Se exploró la relación entre fluidez fonológica y coeficiente intelectual mediante regresión lineal (utilizando FF como variable continua) y mediante regresión logística (considerando FF como dicotómica utilizando la puntuación escalar de 7 como valor de corte). Se ajustaron los resultados obtenidos por edad y sexo. Se consideró significancia estadística a valores de p<0,05.

El estudio realizado ha cumplido las normas éticas propuestas en la Declaración de Helsinki de 1975 enmendada en el año 2005 ²⁰. Se solicitó a los padres el consentimiento informado, así como el asentimiento a los niños que por su edad así lo ameritaba.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio 95 pacientes con una edad media de 10 años (SD± 2,75) de los cuales 69 (72 %) eran varones. La puntuación escalar promedio en la prueba de fluidez verbal fonológica (FF) fue de 6 puntos, mientras que el coeficiente intelectual total (CIT) fue de 79 puntos (tabla 1).

Tabla 1 Datos de la población (n=95) 

Al analizar la relación existente en nuestra población entre la FF y el CIT, encontramos que la FF mostró correlación positiva con el CIT (coeficiente beta=3,71; p<0,001; IC 95 % 2,77-4,65), más aún, la FF explicó un 40 % de la variabilidad presente en el CIT.

Este resultado implica que por cada unidad de aumento en la puntuación de FF el CIT aumenta 3,7 puntos.

En nuestra población de 95 pacientes, el 61 % obtuvo una puntuación escalar menor a 7, el cual representa un desvío mayor a 2 DS de la media.

La media de CIT del grupo con FF descendida fue de 72 puntos (IC 95 % 68,63 - 76,9), mientras que en el grupo con FF normal fue de 89 (IC 95 % 85,25 - 94,2) (p< 0,001; IC 95 % 10,67- 23,2).

Para los fines del análisis, la población fue dividida según su CIT en dos grupos, considerando como valor de corte un T-Score de 80. El grupo de pacientes con CIT < 80, es decir con rendimiento intelectual descendido (RID) correspondió a 49 pacientes (51,6 %). Al realizar la regresión logística entre el grupo con RID y aquel que obtuvo una FF descendida, observamos que la probabilidad de presentar un CIT descendido habiendo presentado una FF menor de 7 fue 5,5 veces mayor (OR=5,5, p<0,003; IC 95 %= 2,23-13,76). Dicho de otra manera, quienes obtuvieron en la prueba de FF un rendimiento menor a 7, mostraron 5,5 veces más probabilidades de tener un RID que quienes alcanzaron un rendimiento típico en dicha prueba (figura 1).

Figura 1 Correlación lineal entre Fluidez Verbal Fonológica y el Coeficiente Intelectual Total. *Fluidez fonológica expresada en puntaje escalar ± Coeficiente intelectual Total expresado en puntaje Estándar El Gráfico fue realizado con el programa estadístico Stata. 

Finalmente, analizamos los diagnósticos de aquellos pacientes que obtuvieron un menor rendimiento en FF pero que su CIT era superior a 80 (n=19 pacientes). Este grupo presentó trastorno por déficit de atención (15/19) o dislexia (4/19), (figura 2).

Figura 2 Porcentaje de pacientes con Fluidez Verbal Fonológica (FF) descendida en función del diagnóstico. RID: rendimiento intelectual descendido (CIT menor a 80) FF: fluidez verbal fonológica. Gráfico de correlación entre Fluidez Fonológica y Coeficiente Intelectual, realizado con el programa Excel 

DISCUSIÓN

En este trabajo analizamos el rendimiento en una población pediátrica en el test de fluidez fonológica en función del nivel intelectual y del diagnóstico según criterios del DSM - IV.

El test de fluencia verbal es utilizado ampliamente como una herramienta psicométrica útil en la evaluación neuropsicológica, dada su capacidad para detectar alteraciones en habilidades verbales y en funciones ejecutivas, observando que alguien con dificultades en el acceso lexical o en el control de las funciones ejecutivas obtendrá un menor rendimiento ²⁰. Estos hallazgos han sido independientes del sexo ²¹ y de aspectos culturas o étnicos ^22-23.

En este sentido, se ha reportado un menor rendimiento en FF en pacientes con TDAH con las letras FAS, siendo este hallazgo dependiente del nivel intelectual sin encontrar asociación con la edad, el sexo y el nivel educativo alcanzado ²⁴. En concordancia con la bibliografía, constatamos que en nuestra población el 26 % de los pacientes con un desempeño descendido en la prueba de FF tenían TDAH como diagnóstico. En función de nuestro hallazgo podemos inferir que los resultados obtenidos mediante el empleo de la versión española de la prueba de FF, utilizando las letras "P", "M", son similares a los hallados con las letras FAS.

Por otro lado, podemos encontrar trabajos que documentan una producción descendida en FF en pacientes con trastornos del lenguaje y de la lectura a quienes se les administró la prueba con las letras FAS²⁵. En nuestro trabajo, el 7 % de los pacientes con puntuación escalar menor a 7 en FF presentaban diagnóstico de dislexia. En función de nuestro hallazgo, al igual que lo observado con el grupo de pacientes con TDAH podemos inferir que los resultados obtenidos mediante el empleo de la versión española de la prueba de FF, utilizando las letras "P", "M", son similares a los hallados con las letras FAS.

Finalmente, los presentes datos demuestran una relación directa entre el CIT y FF en nuestra población. Aquellos pacientes que obtuvieron una puntuación escalar menor a 7 mostraban 5,5 veces más probabilidades de tener un RID, constituyendo el 67 % de este grupo, el 33 % restante se distribuyó entre los diagnósticos de TDAH (26 %) y dislexia (7 %).

Nuestros resultados tienen una importante implicancia clínica, dado que no siempre se dispone del acceso y del tiempo necesario para la realización de una evaluación neuropsicológica extensa. El presente trabajo demuestra que la versión española del test FF de 2 minutos de duración con las letras "P" y "M", resulta una herramienta de screening neuropsicológica efectiva en revelar un déficit no sólo en funciones ejecutivas y habilidades verbales, sino también en detectar un RID. Por esta razón, aquellos pacientes con un bajo rendimiento en esta prueba deberían realizar una evaluación neuropsicológica completa a fin de precisar el diagnóstico.

CONCLUSIONES

Si bien ningún test aislado pueda remplazar el valor de una evaluación neuropsicológica completa, nuestro estudio revela que la prueba de FF puede emplearse como una herramienta breve, confiable y de fácil administración para detectar un RID, así como también dificultades en la lectura y en funciones ejecutivas. Por último, es importante aclarar que aquellos pacientes que resultaran con bajas puntuaciones serían candidatos para una evaluación neuropsicológica completa que oriente el diagnóstico y manejo de manera más precisa.