INTRODUCCIÓN
El TDAH es el problema neuroconductual crónico más común en la infancia 1. Se diagnostica especialmente en edad escolar, debido a los impedimentos que ocasiona en el desempeño académico, relaciones interpersonales, comportamiento y esfera emocional 2.
La quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM 5) lo define como un trastorno caracterizado por 3 síntomas cardinales: 1. Inatención, incluyendo aumento de la distractibilidad y dificultad para mantener la atención; 2. Pobre control de impulsos, con disminución de la autoinhibición; y 3. Hiperactividad motora. En todos los casos estos síntomas llevan a deterioro funcional en al menos dos escenarios 3.
Existen varias estrategias de tratamiento farmacológico y no farmacológico disponibles para el manejo de los pacientes con TDAH. Los estimulantes han recibido especial observación en relación con el trastorno por uso de sustancias (TUS), específicamente de las sustancias psicoactivas.
Epidemiología global y nacional del TDAH
Estudios de prevalencia mundial reportan que alrededor de 5 a 10 % de los niños en edad escolar están afectados por TDAH 4. En un estudio realizado en Sabaneta - Colombia se encontró que la prevalencia del TDAH en población escolar fue del 20,4 %, con un intervalo de confianza IC de 19,6 a 21,1 5.
Tratamiento del TDAH
El terapeuta debe establecer las metas y el énfasis desde el inicio del tratamiento con base individual 6, en alianza con la familia o los tutores del paciente. Diversas fuentes como Internet, periódicos, comentarios y experiencias de familiares y amigos, pueden generar dudas acerca del tratamiento farmacológico para el TDAH, incluyendo el potencial de abuso y consumo de sustancias psicoactivas. Por ello es fundamental conocer la psicofarmacología y literatura que trata el empleo de estimulantes en pacientes con TDAH.
Estimulantes para el TDAH
Bradley en 1937 describió por primera vez que los pacientes con TDAH que recibían estimulantes tenían control variable de los síntomas disruptivos 7. En su reporte, la administración de benzedrina® (una mezcla de isómeros de anfetamina racémica d- y l-) a niños con hiperactividad y disfunción cerebral mínima les proporcionó disminución de la impulsividad, distractibilidad e inatención. Desde entonces, los estimulantes, como metilfenidato (MTF), la dextroanfetamina y las sales mixtas de anfetaminas, se consideran ampliamente en el manejo farmacológico del TDAH 8. Los estimulantes mejoran igualmente la atención visual selectiva, la atención sostenida y la visoespacial 9,10.
Farmacocinética de los estimulantes
La vía de administración y el inicio de acción en el sistema nervioso central son factores cruciales en el riesgo de dependencia química a una sustancia. El MTF convencional administrado vía oral se absorbe y elimina lentamente, parámetros con efecto protector que evitan el riesgo de TUS. Los estimulantes no ocasionan efecto euforizante en los pacientes con TDAH 11. Fredericks y Kollins encontraron que sujetos con TDAH prefieren el uso de MTF comparado con placebo, en relación con la eficacia terapéutica funcional y no con TUS 12.
TDAH y trastorno por abuso de sustancias (TAS)
EL DSM 5 define que el consumo de estimulantes (anfe-taminas, cocaína u otros) se considera un trastorno cuando provoca malestar o deterioro clínicamente significativo en un período de 12 meses 3. Los trastornos relacionados con el abuso de sustancias abarcan 10 clases de drogas distintas: alcohol, cannabis, cafeína, alucinógenos, inhalantes, opiáceos, sedantes, hipnóticos, ansiolíticos y estimulantes.
La preocupación acerca del empleo de estimulantes y el potencial de abuso de sustancias viene dada por el hecho que el MTF y las anfetaminas pueden aumentar la concentración de dopamina en el núcleo accumbens y el circuito dopami-nérgico, favoreciendo los mecanismos de recompensa en la corteza prefrontal 13. Se teme que la exposición temprana sea el determinante de mayor riesgo de abuso y dependencia a sustancias en la adultez 14.
Según los datos de la Encuesta Nacional de Comorbilidad (National Comorbidity Survey Replication) la prevalencia del TDAH en los adultos es del 4,4 % y el 45 % de ellos tiene antecedentes de abuso o dependencia de alcohol 15. Aunque esta gran encuesta de 3199 individuos no establece en forma definitiva el porcentaje de adultos tratados para TDAH porque la metodología empleada puede favorecer el sesgo de selección de la muestra, los autores establecieron que la mayoría de adultos con TDAH adictos al alcohol no estaban bajo tal tratamiento y demostraron una relación bidireccional clara entre el TDAH y TUS.
A propósito, los resultados de las investigaciones ponen de manifiesto la importancia de realizar un diagnóstico y tratamiento correcto de TDAH durante la infancia, sin retrasarlo hasta la edad adulta, con la finalidad de prevenir, en la medida de lo posible el TUS 16.
El TDAH predice un comienzo más precoz, prolongado y severo de TAS. Lee, et al, en el año 2011 publicaron un metanálisis que incluyó 27 estudios longitudinales sobre la asociación TDAH y TAS de inicio en la adolescencia y adultez (tabla 1). El estudio concluye que el TDAH está intrínsecamente relacionado con un inicio más temprano y consumo prolongado de sustancias adictivas, específicamente, más de 2,5 veces de desarrollar TUS que la población general 17.
El TUS también puede ser promovido por las condiciones psiquiátricas que acompañan el TDAH. Por ejemplo, los pacientes con TDAH con trastorno oposicionista desafiante (TOD) tienen 8,8 veces más riesgo de desarrollar TAS antes de los 18 años con respecto a los individuos con TDAH y sin TOD. Esta comorbilidad del TDAH incrementa la susceptibilidad para el consumo de drogas altamente adictivas como la cocaína y metanfetamina 18.
TDAH, estimulantes y TUS
En la tabla 2 se exponen los estudios más significativos que exploraron la asociación entre el tratamiento con estimulantes y el TUS en pacientes con TDAH. Muchos estudios epidemiológicos han encontrado una asociación inversa entre estimulantes y TAS 19. Específicamente, los estudios de casos y controles y metanálisis de niños con TDAH tratados con estimulantes seguidos hasta la adolescencia mostraron una reducción de 5,8 veces el riesgo de desarrollar TAS comparados con aquellos que no recibieron este tratamiento. Este efecto protector se reduce cuando el individuo alcanza la etapa adulta, fenómeno explicado posiblemente por cambios en la vigilancia parental, disminución de la adherencia al tratamiento farmacológico, pobre transición al sistema de salud del adulto, baja introspección, inasistencia al seguimiento médico, psicológico y ocupacional.
DISCUSIÓN
La evidencia y experiencia clínica señalan que los estimulantes son el tratamiento farmacológico más eficaz para el control de los síntomas del TDAH. El TDAH y el TUS son dos entidades que coexisten frecuentemente. La revisión de los estudios citados en este artículo indica que el riesgo de TUS y TAS parece disminuir cuando los pacientes con TDAH reciben estimulantes. Ningún estudio encontró que los pacientes con TDAH que recibían estimulantes tuviera más riesgo de TUS que los individuos con TDAH sin este tratamiento.
Lambert y Hartsough encontraron en su estudio que los pacientes con TDAH consumían más tabaco y cocaína al comparar con individuos sin TDAH. No encontraron diferencias en el consumo de alcohol, marihuana y estimulantes entre los pacientes con TDAH tratados con estimulantes en la niñez y los no tratados. Resaltan que los pacientes con TDAH tratados con estimulantes en la niñez pueden tener menor posibilidad de consumo y dependencia de tabaco en la adultez.
Como con muchos trastornos psiquiátricos, las condiciones comórbidas del TDAH son prominentes y pueden llevar a una elevada morbilidad, desadaptación y mortalidad, si no se atienden. Con frecuencia es necesario emplear varias modalidades terapéuticas para tratar la condición de base y su comorbilidad para lograr una respuesta efectiva 20.
Está documentado ampliamente por Paternite y Anna-beth 18 que los pacientes con TDAH y trastorno de conducta o afectivo bipolar tienen el riesgo más alto de TUS. Los pacientes con TDAH sin comorbilidad parecen tener un riesgo intermedio para TUS. Esta tendencia a que un individuo con TDAH desarrolle TUS parece tener inicio en adultos jóvenes y estudiantes universitarios.
Hay varias conclusiones prácticas que pueden aplicarse al seguimiento médico de los pacientes con TDAH. El grupo de pacientes con TDAH y TUS requieren una intervención multimodal que incorpore programas de salud mental y tratamiento de adicciones. Es necesario considerar en el manejo farmacológico de estos pacientes el potencial de abuso, las interacciones medicamentosas y la adherencia. En aquellos pacientes con TDAH y TUS o que tienen alto riesgo de desarrollar TUS, conviene considerar otras medidas terapéuticas, como la terapia comportamental y los medicamentos no estimulantes 21. Las instituciones prestadoras de servicios de salud deberían desarrollar y evaluar estrategias de prevención de consumo y tratamiento integral en los pacientes con TDAH y TUS.
En conclusión, en este artículo de revisión se hizo una búsqueda de la literatura acerca del potencial de desarrollar TUS en pacientes con TDAH tratados con estimulantes y no se observó que este tratamiento adecuadamente empleado confiriera abuso, ni conductas de mal uso, ni diversión. Los medicamentos no estimulantes y medidas no farmacológicas deben considerarse en el seguimiento médico de los pacientes con TDAH, siendo los estimulantes una alternativa terapéutica viable 22.