INTRODUCCIÓN

Las distonías secundarias son menos frecuentes que las distonías primarias ¹. Ocasionadas por lesiones objetivadas a nivel cerebral, en su mayoría en la región gangliobasal, comprometiendo el putamen o sus conexiones aferentes/ eferentes. También se han documentado lesiones del tronco cerebral que pueden resultar en distonía ². El desarrollo distónico posterior a la lesión puede ser inmediato, aunque en muchos casos puede tardar inclusive meses para presentarse. Asimismo, la distonía puede empeorar en caso de que la extremidad este con yeso o inmovilizada por tiempo prolongado ³.

El estudio de las distonías secundarias puede ser extenso dado el gran número de entidades en el diagnóstico diferencial y a que cada año se presentan nuevas etiologías. A continuación se resumen algunas causas:

Cuando ocurre la distonía en la forma de reacción distónica aguda, la misma puede ser producida por una gran variedad de fármacos, (tabla 1) ⁵. Lo habitual es que la respuesta distónica se presente en las primeras 48 horas de toma o colocación de la medicación, predominantemente tiene una afección cefálica que afecta la cara, laringe o crisis oculógiras ⁶. Frecuentemente se acompaña de cuadros psicológicos, particularmente ansiedad o depresión. Estos cuadros deben ser manejados en urgencias, ante el riesgo de alteraciones respiratorias por distonías bulbares. El manejo incluye la suspensión inmediata del agente inductor, medicación anticolinérgica y tratamiento de soporte según la necesidad del paciente. Las medicaciones antidopaminérgicas son la causa frecuente de reacciones distónicas agudas, así como de distonías tardías, caracterizadas por comprometer músculos axiales. En estos casos aparte de la terapia de soporte se indica cambiar el tratamiento a bloqueadores de receptores dopaminérgicos atípicos (ejemplo: clozapina) o anticolinérgicos. Otras opciones empleadas incluyen relajantes musculares tipo baclofen o estimulación cerebral profunda ⁷.

Tabla 1 Algunos fármacos relacionados con reacciones distónicas agudas 

Cuando se examinan pacientes con distonía es fundamental prestar atención a claves que pudieran orientar hacia una causa secundaria. Es fundamental la realización de una adecuada anamnesis, enfatizando en antecedentes como epilepsia, trauma asociado, encefalitis, hipoxia perinatal, exposición a drogas (particularmente a bloqueadores de receptores dopaminérgicos), alteraciones del desarrollo, entre otros. Al examen físico deben descartarse alteraciones neurológicas incluyendo paresias, alteraciones en el tono muscular (particularmente espasticidad), ataxias, amiotrofias, compromiso bulbar franco, etc. Otros factores que orientan hacia una causa secundaria incluyen distonías que inician en reposo (y no en acción), compromiso temprano del habla, hemidistonias, alteraciones de otros sistemas de la economía (ejemplo: organomegalias) y anormalidades de laboratorio o pruebas de imagen.

Una característica particular de las distonías es que pueden ser disminuidas con trucos sensitivos táctiles o propioceptivos (gestos antagonistas). Algunos estudios sugieren que estos trucos se asocian en muchos de los casos a normalización del incremento de actividad del córtex primario sensitivomotor y del área motora suplementaria contralateral ¹¹. Aunque la presencia de trucos es más frecuente en las distonías primarias, también se puede ver en las distonías secundarias, incluyendo las distonías psicógenas ¹². En las distonías secundarias es importante resaltar las hemidistonias, cuadros que afectan la mitad del cuerpo y que en la mayoría de las ocasiones tienen una etiología secundaria ¹³. Las causas más frecuentes de hemidistonía incluyen enfermedad cerebrovascular, trauma y lesiones perinatales. Se presentan más en pacientes jóvenes con edades alrededor de los 20-25 años, con una latencia posterior a la lesión desencadenante que oscila entre los 2 y los 4 años (cuando la latencia es muy prolongada se le denomina distonía de inicio tardío) ¹⁴ y se caracterizan por lesiones gangliobasales que son evidenciadas en el 50 % de los casos (la mayoría comprometiendo el putamen).

Existen cuadros distónicos que presentan parkinsonismo o mioclonus, los cuales no se asocian a un claro componente degenerativo o muerte neuronal, relacionándose más con una alteración neuroquímica. Los mismos se denominan síndromes distónicos plus e incluyen 3 entidades: distonía con respuesta a dopa, distonía con respuesta a agonista dopa y la distonía mioclonus ¹⁵.

La distonía con respuesta a dopa (también denominada DYT 5) es un cuadro descrito por Segawa ¹⁶ y que se caracteriza por inicio habitualmente en la infancia, asociando a la distonía características parkinsonianas (bradicinesia, rigidez, pérdida de reflejos posturales, postura en flexión). En algunos casos presenta una marcha característica con la tendencia a caminar sobre los dedos de los pies. Cuando el trastorno comienza en la adultez puede hacerlo en forma de distonía focal del brazo, cuello o cabeza, así como presentarse como un síndrome parkinsoniano y confundirse con una enfermedad de Parkinson idiopática. Los pacientes habitualmente responden muy bien a dosis bajas de levodopa, lo cual no tiene relación con la edad de presentación ni el tiempo de inicio de la medicación, posterior al desarrollo de los síntomas. La distonía con respuesta a dopa es una enfermedad hereditaria con un patrón autosómico dominante y con el gen causante de la enfermedad mapeado en el cromosoma 14q, que codifica para la ciclohidrolasa GTP I. Las pruebas funcionales tipo PET- FDOPA y SPECT-BCIT son normales en estos cuadros. El diagnóstico diferencial debe plantearse principalmente con la enfermedad de Parkinson idiopática juvenil, la cual se manifiesta raramente antes de los 8 años, ocurre predominantemente en varones y se asocia frecuentemente a un fenómeno distónico al inicio. Estos cuadros tienen una evolución progresiva, requieren dosis moderadas-altas de levodopa, y en pruebas funcionales tipo PET FDOPA muestran disminución en la captación de dopa ¹⁷. Otro diagnóstico diferencial de la DRP es la distonía torsional primaria, entidad poco común en menores de 6 años, sin predominio de género, con poca o ninguna respuesta a levodopa, ni beneficio con el sueño, y con tendencia al empeoramiento clínico ¹⁸.

La distonía con respuesta a agonista dopaminérgico es una enfermedad autosómica recesiva que se produce por la reducción en la actividad de la decarboxilasa del l-aminoácido aromático (AADC) y secundariamente por un metabolismo reducido de la conversión a dopamina y 5-hidroxitriptófano. Los síntomas responden parcialmente tanto a agonistas dopa como a inhibidores de la monoa-minooxidasa, sin embargo existe una gran variabilidad en el grado de respuesta ¹⁹. El diagnóstico se basa en niveles bajos de AADC plasmáticos y sus metabolitos, así como disminución de aminas biógenas en LCR. Se sugiere además la realización de secuenciación del gen AADC. Clínicamente se presenta como distonía asociada a hipotonía, hipocinesia, y trastornos del desarrollo ²⁰. Los pacientes pueden desarrollar parkinsonismo, disfunción autonómica, oculogiria, otros trastornos de movimiento paroxísticos y ataques de sueño.

La distoníamioclonus tiene un patrón autosómico dominante, con el gen codificado en el cromosoma 7q. Este cuadro tiende a mejorar con el alcohol, usualmente compromete la parte superior del cuerpo respetando las piernas. Su progresión es lenta, y tiene tendencia a la estabilización ²¹.

Un gran número de condiciones neurodegenerativas pueden generar cuadros distónicos (raramente la distonía es la única manifestación), siendo muchas de estas enfermedades raras, lo cual puede convertir al estudio de las mismas en costoso, laborioso y desgastante. Por lo anterior, se sugiere realizar abordajes racionales basados en asociaciones sindrómicas. Esto es, buscar síntomas o signos en los pacientes que permitan acotar las posibilidades diagnósticas. Por ejemplo, si se evidencia en el paciente una neuropatía periférica, lo anterior delimitaría las opciones diagnósticas a unas cuantas (ataxia espinocerebelosa, neuroacantocitosis, leucodistrofia metacrómatica, etc). A continuación se sugieren algunas asociaciones sindrómicas a tener en cuenta:

Asimismo, se debe considerar el patrón de herencia de este tipo de distonías, lo cual contribuye al acotamiento diagnóstico de estos cuadros:

Al considerar las pruebas diagnósticas en la investigación de las distonías degenerativas se deben considerar los siguientes estudios, enfatizando la necesidad de delimitar el diagnóstico, para evitar costos innecesarios máxime cuando muchas de las pruebas no son de fácil disponibilidad en nuestro medio ⁴:

Al considerar el diagnóstico diferencial de los cuadro distónicos, es muy importante tener en cuenta los cuadros psicogénicos ³⁰, verdaderos retos diagnósticos que deben sospecharse ante los siguientes hallazgos:

No debe dejarse de lado en el diagnóstico diferencial otros síndromes neurológicos en los cuales se pueden presentan posturas anómalas y sostenidas, y que no se consideran verdaderas distonías, denominándose pseudodistonías ³³. Dentro de las mismas se encuentran el síndrome de Sandifer, el síndrome de la persona rígida, síndrome de Satoyoshi, síndrome de Isaacs, enfermedades óseas, tortícolis musculares o posturales congénitas, síndrome de Klippel-Feil, siringomielia, enfermedad de Chiari, tortícolis vestibular, artritis reumatoide juvenil, entre otros. Otros trastornos del movimiento de frecuencia más rara que se pueden asociar con distonías son los tics distónicos, distonías con disquinesias paroxísticas (quinesiogénicas, no quinesiogénicas, por el ejercicio, benignas infantiles), o la distonía hipnogénica la cual parece tener una etiología epileptiforme a nivel frontal ³⁴.