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En 1957, aproximadamente 5 años después de la introducción de neurolépticos para el tratamiento de las patologías mentales, apareció el primer reporte de movimientos anormales asociados al uso de neurolépticos 1. El término disquinesia tardía se introdujo una década después para referirse a la aparición retrasada de alteraciones motoras secundarias al tratamiento farmacológico psiquiátrico. El concepto de disquinesia surgió para denominar cualquier tipo de movimiento anormal hiperquinético, no obstante, en la actualidad, se considera que se debe definir de manera más exacta la fenomenología predominante del síndrome tardío, ya que no solo se puede presentar con el síntoma clásico de movimiento coreico oro-buco-lingual (referida en la literatura como disquinesia tardía), también puede manifestarse con distonía, estereotipias, acatisia, mioclonías y hasta tourettismo 2. El manual de diagnóstico y estadística, DSM-5 por sus siglas en inglés, establece que para considerar un fenómeno tardío, el movimiento debe persistir de 4 a 8 semanas después del inicio de un neuroléptico. Uno de los grandes cambios respecto al DSM-4 fue la inclusión de la acatisia tardía y la distonía tardía como entidad separada a la corea oro-buco-lingual clásica 3. Por otro lado, la Academia Americana de Neurología en sus guías publicadas en el 2013, define los síndromes tardíos como la presencia de movimientos anormales involuntarios moderados en una o más partes del cuerpo o la presencia de un movimiento leve en dos o más partes del cuerpo en personas con historia de al menos 3 meses de dosis total acumulativa de exposición a neurolépticos, de manera continua o discontinua 4. Cuando aparecen reacciones distónicas dentro de las primeras 48 a 72 horas se consideran reacciones distónicas agudas. Tradicionalmente, se consideraba que los síndromes tardíos únicamente aparecían como consecuencia del uso de antipsicóticos, no obstante, se han descrito estas reacción con otros medicamentos como antieméticos dopaminérgicos (metoclopramida), bloqueadores de canales de calcio, antidepresivos, estabilizadores del ánimo e incluso con anticolinérgicos como el biperideno, medicamento frecuentemente usado para el tratamiento de esta condición 5. En la tabla 1 se mencionan los inductores más frecuentes.
La primera descripción de distonía tardía se mencionó en el trabajo realizado por Keegan y colaboradores 6, donde se analizaron pacientes sometidos a terapia con levodopa, no obstante, en la actualidad se considera que los movimientos hiperquinéticos relacionados a la ingesta de este medicamento, englobados dentro del amplio capítulo de disquinesias inducidas por levodopa, hacen parte de las complicaciones motoras relacionadas a la enfermedad de Parkinson y escapan al enfoque del presente capítulo. Desde el punto de vista clínico, la distonía tardía es indistinguible de las distonías primarias u otras distonías secundarias, por lo que se debe siempre hacer énfasis en el interrogatorio para tratar de detectar el consumo de medicamentos inductores, sin embargo, en la literatura esta descrito que el patrón de compromiso de los músculos cervicales que más frecuentemente se evidencia en la distonía tardía es el de retrocolis. Adicionalmente, este patrón cervical se ve asociado a contracción distónica del tronco (opistótonos), rotación interna del brazo y extensión del codo 7. Este patrón aparece más frecuentemente en pacientes jóvenes y raramente aparece como manifestación de las distonías primarias.
En el inicio de registro de casos de síndromes tardíos, la distonía no se distinguía de manera clara de otros movimientos anormales hiperquinéticos. Si bien el término de distonía tardía se había acuñado años antes, fue en 1982 en que se analizó el fenómeno de manera sistemática en una serie de 42 casos descritos por Burke y colaboradores 8, en este estudio se formularon por primera vez unos criterios específicos para distonía tardía:
- Distonía como síntoma predominante asociada a medicamentos bloqueadores de dopamina.
- La distonía debe estar presente por más de un mes y debe ocurrir durante el tratamiento con bloqueadores de dopamina o 3 meses después de su suspensión.
- Puede coexistir con corea tardía y otros fenómenos, pero la distonía debe ser el síntoma predominante.
- Ausencia de historia familiar de distonía u otras causas conocidas de distonía.
Actualmente se sabe que en un mismo paciente pueden coexistir varios tipos de fenomenología, ejemplo, distonía y corea, por lo que es crucial describir siempre todos los síntomas observados. Teniendo en cuenta esta situación, Adityanjee y colaboradores sugirieron una subclasificación de la distonía tardía 9:
- Tipo I: distonía tardía pura
- Tipo II: distonía coexiste con corea tardía pero es predominante la distonía
- Tipo III: la distonía coexiste con corea tardía y no es predominante
- Tipo IV: la distonía coexiste con otros fenómenos tardíos (tics, acatisia etc.)
EPIDEMIOLOGIA
La principal dificultad para el análisis epidemiológico del fenómeno distónico tardío radica en que en el pasado no se diferenciaban claramente los síntomas del síndrome tardío y siempre se englobaban dentro del término genérico de disquinesia tardía. Las conclusiones más cercanas a este fenómeno se pueden obtener de 11 estudios retrospectivos analizados por Sethi 10, en los cuales reportan una incidencia aproximada de distonía tardía del 1 al 20 % de un total de 4.166 pacientes con patologías psiquiátricas expuestos a bloqueadores de dopamina. Un estudio reciente mostró que la distonía tardía con el uso de antipsicóticos atípicos aparece con una prevalencia de 14 % (11 de 78 pacientes) 11.
FACTORES DE RIESGO
Los pacientes con el mayor factor de riesgo para desarrollar fenómenos tardíos en general son aquellos que sufren de enfermedades psiquiátricas, ya que son más propensos a recibir antipsicóticos, medicamentos que más frecuentemente están implicados en la génesis de los síntomas. El diagnóstico psiquiátrico no está relacionado con el riesgo de desarrollar distonía tardía. En un estudio de 107 pacientes con síndromes tardíos, se evidenció que tanto en psicosis crónicas como en trastornos afectivos puede aparecer este fenómeno, no obstante, los pacientes con psicosis pueden estar más representados en este estudio, teniendo en cuenta que son más proclives a recibir antipsicóticos 12. Respecto al uso de antipsicóticos de atípicos, la aparición de reacciones distónicas agudas son el factor de riesgo más importante para desarrollar síndromes tardíos distónicos 11.
FISIOPATOLOGÍA
Aunque la fisiopatología de la distonía tardía no está totalmente comprendida, se cree que la hipersensibilidad de los receptores dopaminérgicos de la familia de receptores D2 (D2 a D4) por el bloqueo dopaminérgico es el aspecto crucial para generar los síntomas. Los antipsicóticos típicos teóricamente se unen por más tiempo y con más afinidad a los receptores D2, no obstante, los antipsicóticos atípicos, también llamados de segunda generación, pueden igualmente generar esta características farmacocinética y como resultado la manifestación clínica tardía 13. Los receptores D2 son inhibitorios para la vía indirecta, la cual suprime el movimiento, así que la hipersensibilidad de los mismos, puede generar el impulso necesario para producir el movimiento hiperquinético. Esta teoría se apoya en la observación que el retiro súbito de medicamentos bloqueadores de receptores de dopamina pueden exacerbar en el fenómeno tardío y el incremento en el bloqueo del receptor puede temporalmente suprimir el exceso de movimiento 14. No obstante, esta teoría no explica de manera satisfactoria por qué emergen los síntomas semanas después del inicio del medicamento y por qué al retirar los medicamentos de manera definitiva, los síntomas pueden persistir, indicando susceptibilidad genética, además que posiblemente se genera una plasticidad sináptica maladaptativa y aumento del estrés oxidativo, desencadenando un proceso de neurotoxicidad 15.
TRATAMIENTO
Las pautas principales del tratamiento deben enfocarse en los siguientes puntos 16:
- Antes de asumir que la distonía que ocurre en el contexto del uso de bloqueadores de dopamina es un fenómeno tardío, hay que considerar otros diagnósticos diferenciales posibles.
- En la medida de lo posible debería reemplazarse o suspenderse el medicamento generador del cuadro, aunque en el caso de las patologías psiquiátricas crónicas, esto no es siempre posible dado el riesgo de descompensación.
- En la mayoría de los casos la distonía permanece en una sola localización anatómica, no obstante, podría progresar.
- Se debe identificar si el paciente desarrolla trucos sensoriales que disminuyan la contracción para promoverlos como estrategia terapéutica.
- Se requiere valoración por medicina física para iniciar un plan de rehabilitación como terapia no farmacológica.
- Si la distonía es leve y no interfiere en las actividades de autocuidado ni en las actividades de la vida diaria, no se debe tratar.
- La intervención de primera línea en caso de distonías focales es la toxina botulínica y de segunda opción la tetrabenazina. Para casos generalizados, la primera elección es tetrabenazina.
- En pacientes con casos refractarios a terapias farmacológicas debe considerarse la opción quirúrgica con estimulación cerebral profunda del globo pálido interno.
Toxina botulínica
La toxina botulínica ha demostrado efectividad en varias series de casos reportados. Este tratamiento es particularmente útil en el paciente con distonía tardía focal o segmentaria y también para el movimiento coreico tardío orolingual. El aspecto más relevante de la toxina es su seguridad y el perfil de efectos adversos reversibles 17.
Tetrabenazina
Este medicamento pertenece al grupo de agentes depletores presinápticos de dopamina. La reducción de los síntomas fluctúa entre 50 y 60 % y en estudios observacionales a largo plazo han evidenciado su eficacia sostenida 17. El nivel de recomendación es C según la Academia Americana de Neurología 4. Se debe monitorizar de manera estrecha los efectos adversos importantes como depresión y parkinsonismo.
Clozapina
Dentro de los antipsicóticos atípicos, la clozapina es el medicamento más seguro en cuanto al riesgo de inducir fenómenos tardíos. Igualmente se puede utilizar para el tratamiento de la distonía tardía, a la fecha, se han descrito en total 90 casos en los cuales este medicamento ha sido útil tanto en monoterapia como combinado con clonazepam. Si no hay tolerancia o evidencia de efectos adversos indeseables con la clozapina, la quetiapina y la olanzapina son opciones razonables 18.
Anticolinérgicos
Está establecido que los anticolinérgicos como el biperideno pueden aumentar los síntomas del síndrome tardío coreico, no obstante, en algunos reportes de caso se ha evidenciado que pueden disminuir la distonía tardía 19. El problema con el uso de los anticolinérgicos radica en que en muchas ocasiones el fenómeno tardío se presenta de manera combinada, por lo que podría mejorar una fenomenología y aumentar otra, así que estos medicamentos no se recomiendan para el manejo de los síntomas tardíos.
ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA
La revisión más reciente de los resultados quirúrgicos realizada por Sobstyl y colaboradores 20, reporta un total de 59 pacientes en 19 estudios. El blanco utilizado en 55 casos fue el globo pálido interno y en 4 casos el núcleo subtalámico. En la mayoría de estos casos se evidenció una mejoría de al menos el 80 % de los síntomas.
CONCLUSIONES
La distonía tardía es una condición clínica que puede generar gran impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. La primera estrategia para tratar la condición es identificarla y separarla de manera específica de los otros síndromes tardíos. Las estrategias terapéuticas disponibles muestran efectividad, aunque aún no se dispone de estudios a gran escala para establecer conclusiones más robustas.
