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INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común, y su prevalencia aumenta cada año debido al envejecimiento poblacional 1. Esta enfermedad se caracteriza por una señalización eléctrica anormal que impide la contracción auricular efectiva. Como resultado, el volumen de eyección varía, lo que finalmente afecta la presión arterial y el gasto cardiaco. De igual manera, la sangre contenida en la aurícula permanece estática y aumenta el riesgo de formación de coágulos 2. La FA puede clasificarse en valvular y no valvular, dependiendo de la causa. El término fibrilación auricular no valvular es utilizado cuando la causa aparente de la enfermedad no se relaciona con la presencia de estenosis mitral moderada-severa o el implante de una válvula cardiaca mecánica 2-5.
Se estima que la FA afecta alrededor de1 % - 2 % de la población mundial, su prevalencia aumenta con la edad y es más común en hombres que en mujeres 3,6. La enfermedad se encuentra generalmente asociada con un mal pronóstico, y es la primera causa de ataque cerebrovascular (ACV) tromboembólico. De igual forma, aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca y disminuye significativamente la calidad de vida, comparada con otras afecciones cardiacas 7.
Con el fin de prevenir complicaciones tromboembólicas, los pacientes que padecen FA por lo general son tratados con anticoagulantes; los antagonistas de vitamina K son usados tradicionalmente con este propósito 2,8. No obstante, debido a su estrecho margen terapéutico, alto riesgo de sangrado, metabolismo variable y múltiples interacciones con fármacos y alimentos que conllevan la interrupción del tratamiento, el uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) ha aumentado. Entre ellos, enel mercado colombiano están disponibles dabigatrán, rivaroxabán y apixabán 9. Dabigatrán es un inhibidor directo de trombina, tanto circulante como unida a coágulos, que evita la conversión de fibrinógeno en fibrina 10. Rivaroxabán y apixabán son inhibidores directos del factor Xa, los cuales interrumpen tanto la vía extrínseca como la intrínseca de la cascada de coagulación, de manera que se evita la formación de trombina 11.
El objetivo de este trabajo es estimar el impacto presupuestal del uso de dabigatrán en comparación con rivaroxabán, apixabán y warfarina en el tratamiento anticoagulante de FANV en Colombia.
METODOLOGÍA
Se diseñó una evaluación de impacto presupuestal, en el contexto colombiano, que compara el uso de dabigatrán con rivaroxabán, apixabán y warfarina, en un horizonte temporal de tres años, desde la perspectiva del tercero pagador.
Modelo
Población: se consideró la población colombiana estimada para los años 2017, 2018 y 2019, mayor de 40 años, a partir de la información publicada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) 4. Para la población con la condición de salud se tomó la prevalencia de fibrilación auricular reportada en la investigación de Cubillos y colaboradores (2014), que fue de 1,59 °% 12. La población con FANV corresponde a 80 °% de la población con FA 13. La tabla 1 describe la distribución de la población en el análisis.
Costos: se realizó una consulta a expertos, con el fin de identificar recursos relevantes en el tratamiento de la enfermedad, y se tuvieron en cuenta únicamente costos médicos directos. Para estimar el costo de medicamentos se tomó la información reportada por el Sistema de Información de Precios de Medicamentos (SISMED) para 2016, así como las circulares de regulación de precios de medicamentos. El costo anual de los medicamentos incluidos en el modelo se encuentra resumido en la tabla 2.
La estimación de costos de procedimientos asociados al tratamiento de la enfermedad se realizó con ayuda del manual tarifario del Instituto del Seguro Social (ISS). Los costos se ajustaron utilizando un incremento de 30 °% en el valor reportado.
Escenarios de adopción: se consideraron dos escenarios. En el primero, se asume que la frecuencia de uso de warfarina se mantiene estable; la frecuencia de dabigatrán, por otro lado, disminuye (tabla 3). En el otro escenario, la frecuencia de uso de dabigatrán aumenta respecto a rivaroxabán y apixabán, pero no frente a warfarina (tabla 4).
Supuestos y variables del modelo: el costo de cada medicamento tiene incluido un costo relacionado con el seguimiento usual de la terapia, que aumenta levemente en el caso de warfarina. Se asumió que posteriormente, al presentar un evento, el paciente descontinuaría el medicamento. A cada evento se le asignó el costo de un evento agudo, cuyo valor fue obtenido de una evaluación local reciente sobre anticoagulantes 14. Para ACV e infarto agudo de miocardio(IAM) se consideró un costo de mantenimiento posterior 15. Los costos y demás variables del modelo se encuentran resumidos en la tabla 5.
RESULTADOS
En el primer escenario, se evidencia aumento global de costos de $1.925.441.674 en el segundo año y $3.670.041.761 en el tercero. Esto se explica por la reducción relativa de uso de dabigatrán (tabla 6). En el segundo escenario, se evidencia reducción global de costos de -$1.498.527.642 en el segundo año y -$2.119.252.605 en el tercero. Esto se debe al aumento relativo de uso de dabigatrán (tabla 7).
La evaluación de impacto presupuestal muestra que el escenario con reducción relativa de dabigatrán respecto a rivaroxabán y apixabán implica un leve aumento de costos globales, que en el tercer año es de un poco más de 1 %. Lo contrario pasa en el escenario hipotético de aumento de uso de dabigatrán. Esto se explica porque dabigatrán es la alternativa menos costosa entre los ACOD, por lo tanto, el aumento progresivo de uso de dabigatrán es ahorrador al final del horizonte temporal de este estudio.
CONCLUSIONES
Este estudio de impacto presupuestal mostró que el incremento en el uso de dabigatrán a lo largo del horizonte temporal de tres años representa ahorro de hasta $2.119.252.605 en el tratamiento anticoagulante de FANV en Colombia.
De acuerdo con el modelo utilizado en el presente estudio, es posible afirmar que la inclusión de dabigatrán en el presupuesto del sistema de salud colombiano para el tratamiento de FANV es económicamente viable, además de ser una opción que genera ahorro en el mediano plazo.
