INTRODUCCIÓN

Los aneurismas disecantes que afectan exclusivamente la arteria basilar tienen una alta tasa de morbimortalidad y su verdadera incidencia es desconocida, aunque algunos autores la estiman en cerca de 1-1,5 en 100.000 ^1,2. Los avances en las técnicas de neuroimagen han aumentado su reconocimiento, sin embargo, no siempre se considera esta etiología en los adultos jóvenes con ictus isquémico o hemorrágico. Debido a su rareza, el manejo de los aneurismas disecantes de la basilar es controvertido y representa un desafío, ya que no existen líneas claras de tratamiento. Algunos autores sugieren una conducta conservadora inicial ³, y en caso de constatarse ruptura o síntomas isquémicos progresivos se promueve el abordaje quirúrgico o endovascular ^4-6. Presentamos el caso de una paciente de 28 años que sufrió infarto cerebral de la protuberancia, secundario a un aneurisma disecante de la arteria basilar, y que fue tratado exitosamente mediante técnica endovascular con dispositivo endoluminal redireccionador de flujo (FRED; MicroVention, Tustin, California, U.S.A).

REPORTE CASO

Mujer de 28 años con antecedentes de hipertensión arterial esencial de reciente debut, dos meses de evolución de episodios de cefalea occipital moderada, taquicardia y flushing, tratados con antihipertensivos en los servicios de urgencia en múltiples ocasiones. Tuvo evento autolimitado de cefalea moderada, no relacionada con esfuerzo físico, asociado a lenguaje tropeloso de menos de cinco minutos de duración al que restó importancia. Días después, nuevamente episodio de dolor de cabeza tratado con sumatriptan subcutáneo, tras el cual se exacerbó el dolor y aparecieron: adormecimiento de hemicuerpo derecho y sensación de disconfort, igualmente autolimitados. Por consulta externa, el neurólogo tratante, ante sospecha de migraña con aura, indica flunarizina, ácido valproico y nimodipina. Luego de 14 días de manejo, la paciente desarrolla nuevo evento de cefalea intensa; además, lenguaje tropeloso y adormecimiento de hemicuerpo derecho que se instauran de forma permanente, por lo que consulta a nuestra institución. Al ingreso hospitalario las cifras tensionales son de 200/120 mmHg y una frecuencia cardiaca de 78 latidos por minuto. En el examen neurológico se encuentra alerta, conciente, orientada en tiempo, espacio y persona, disartria leve e hiperreflexia en hemicuerpo derecho.

Se realiza hemograma, niveles de vitamina B12, serología para sífilis y elisa para VIH negativos, perfil lipídico, función renal, perfil hepático, ionograma, glucemia y perfil tiroideo dentro de parámetros normales; además, estudios en busca de vasculopatía autoinmune (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos extractables, anticuerpos anticardiolipinas, factor reumatoideo) dentro de rango de normalidad.

La resonancia magnética nuclear de cerebro con angiografía (RMN) evidencia lesión isquémica aguda en tercio medio lateral izquierdo de la protuberancia (figura 1A y 1B). Secuencias de angiorresonancia: área de estenosis e irregularidad de la pared de la arteria basilar (figura 1C y 1D). La panangiografía cerebral corrobora aneurisma disecante del tercio medio de la arteria basilar de 8,5 mm y cuello ancho (5,8 mm) con zona de estenosis supralesional (figura 2A, 2B, 2C).

Figura 1 IRM de cerebro con angiografía. A. Pequeña imagen hiperintensa en FLAIR que compromete porción lateral izquierda de protubrencia (flecha blanca). B. Secuencia de difusión en la que se observa restricción tisular por lesión isquémica aguda (flecha blanca). C y D. Angiorresonancia vista AP y lateral derecha, estenosis crítica de la basilar con dilatación aneurismática asociada (flechas blancas). 

Figura 2 Panangiografía cerebral. A. Oblicua. B. Lateral derecha. C. Lateral izquierda. Se aprecia aneurisma disecante del tercio medio de la arteria basilar con zona de estenosis supralesional por disección (flechas negras). D. Vista AP inmediatamente posterior a implante de dispositivo, recanalización del vaso y aislamiento de lesión aneurismática (flechas negras). 

Con el diagnóstico de aneurisma disecante de la arteria basilar y una vez controladas las cifras tensionales, decidimos en conjunto con medicina interna y radiología intervencionista el abordaje de la lesión mediante colocación de dispositivo FRED (Flow-Redirection Endoluminal Device) de 3,5 x 22 mm, en intento de aislar el aneurisma. Se ubicó catéter guía en segmento V2 derecho y se procedió a avanzar microcatéter y microguía. Se logró rebasar distalmente la estenosis, se avanzó y se desplegó satisfactoriamente el dispositivo, de modo que cubrió el segmento estenótico y el cuello del aneurisma. Se verificó permeabilidad de todos los vasos post stent y se observó la exclusión del aneurisma y la permeabilización del vaso afectado (figura 2D), que se ha mantenido como corrobora panangiografía evolutiva luego de un año (figura 3). La paciente inicialmente recibe doble antigaregación con ácido acetil salicílico (ASA) 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día durante seis meses. En la actualidad, ASA 100 mg/día, en seguimiento habitual en la consulta, asintomática en todos los controles.

Figura 3 Panangiografía cerebral evolutiva luego de un año. A. Proyección frontal. B. Vista oblicua. C. Vista lateral izquierda. Se mantiene permeabilidad total de la basilar, conservación de perforantes y aislamiento de la lesión aneurismática (asteriscos). 

DISCUSIÓN

La incidencia de disecciones resultantes en formación de pseudoaneurisma varía entre un 5 % y un 40 % ⁷, con afectación exclusiva de la arteria basilar se estima en aproximadamente 1-1,5 en 100.000 ^1,2. Son diversas las manifestaciones clínicas de la disección de la arteria basilar. Puede debutar como una hemorragia subaracnoidea, efecto de masa sobre el tallo cerebral o isquemia. Los aneurismas disecantes se producen entre la segunda y la quinta década de la vida, con un pico de incidencia a los 40 años ⁸; nuestra paciente se encuentra en este grupo etario. Se invocan múltiples etiologías: traumatismo contuso en la cabeza y el cuello, arteriopatías, incluyendo necrosis quística de la capa media, displasia fibromuscular, síndrome de Marfan, síndrome Ehlers Danlos, neurolúes, homocistinuria, poliarteritis nodosa, tabaquismo, hipertensión arterial e incluso antecedentes de infecciones ^9,10. En nuestro caso, relacionamos la lesión con severa descompensación de cifras tensionales, que empeoró, hipotéticamente, por el uso de sumatriptán. En estos casos deben ser consideradas tres opciones terapéuticas: tratamiento conservador, tratamiento quirúrgico abierto e intervención endovascular. El primero de ellos debería ser tenido en cuenta en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, sin evidencia de sangrado y sin la formación de aneurismas. Por otra parte, la intervención temprana debe valorarse en pacientes con hemorragia o lesiones aneurismáticas ¹¹. El desarrollo de stents adecuados para arterias intracraneales ha llevado a con siderar el manejo endovascular como una primera opción terapéutica, sobre todo cuando la colocación de coils o el clipaje son difíciles o imposibles ^12,13. Los dispositivos redireccionadores de flujo son una nueva generación de stents diseñados para el tratamiento de los aneurismas intracraneales complejos (fusiformes, disecantes, grandes, gigantes, de cuello ancho o muy pequeños) ¹⁴. Su mecanismo de acción consiste en recudir el flujo sanguíneo hacia el saco aneurismático, ocluyéndolo hasta formar un trombo estable y conservando el flujo de las arterias perforantes adyacentes y de las ramas de la arteria. Finalmente, este dispositivo proporciona un andamio para la neoendotelialización a través del cuello del aneurisma ¹⁵. Series de casos publicadas en la literatura coinciden en que el tratamiento de aneurismas intracraneales con redireccionadores de flujo es altamente eficaz, con morbimortalidad aceptable, y aunque se han reportado rupturas tardías del aneurisma, los mecanismos no están completamente dilucidados ¹⁶. Elegimos el dispositivo redireccionador de flujo tipo FRED, debido a sus potenciales ventajas: fácil manipulación, flexibilidad y conservación de perforantes. En nuestro caso, logramos excelentes resultados angiográficos y clínicos, similares a los descritos en otras publicaciones y series de casos ^14-19. Hicimos una revisión en las principales bases de datos (Pubmed, Embase, Lilacs y Scielo) y no encontramos casos reportados de su utilización en aneurismas disecantes en Colombia. El tratamiento con doble antiagregación es de uso obligatorio antes y después del procedimiento. El ASA se suele continuar indefinidamente, mientras el clopidogrel puede ser suspendido luego de 6 a 12 meses, según la evolución clínica del paciente ²⁰, aunque debe tenerse en cuenta que algunos estudios describen un aumento del riesgo de trombosis del stent con la suspensión del clopidogrel ^21,22.

CONCLUSIONES

El aneurisma disecante de la arteria basilar es una lesión poco común asociada con alta morbimortalidad y debe considerarse entre las etiologías probables de ictus en el territorio vertebrobasilar. Esta entidad presenta grandes dificultades en relación con su abordaje terapéutico. El tratamiento endovascular con stent redireccionador de flujo tipo FRED, en casos seleccionados, parece ofrecer ventajas sobre las técnicas quirúrgicas abiertas y los stents intracraneales convencionales. En nuestro caso resultó ser una alternativa segura y eficaz.