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INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa con mayor prevalencia en el mundo. Aproximadamente 10 millones de personas en todo el mundo la padecen 1. En nuestro país se registró una prevalencia de 4,7 por 1000 habitantes mayores de 50 años, entre 1995 y 1996 2 y una incidencia anual de 1,5 a 22 por 100.000 3. El promedio de edad de inicio de la enfermedad es de 55 años; aunque existen formas tempranas que comienzan antes de los 30 4.
Esta enfermedad se desencadena con la muerte temprana de las neuronas dopaminérgicas en la parte compacta de la sustancia nigra, lo cual conduce a un trastorno del movimiento que se caracteriza por temblor en reposo, rigidez y bradicinesia 5.
La aplicación de pruebas y escalas funcionales permite la medición objetiva de la discapacidad en los pacientes con EP y ayuda a determinar la respuesta farmacológica, definir el pronóstico y las metas en rehabilitación.
En la EP se han descrito varias pruebas clínicas y escalas funcionales como la Scopa-Motor, que en diferentes estudios ha mostrado ser una herramienta de evaluación confiable de funcionalidad en EP. Además, se ha visto que refleja adecuadas propiedades clinimétricas y resultados similares a otras escalas de mayor complejidad y mayor tiempo de aplicación 6. Por otro lado, las pruebas clínicas que pueden ser aplicadas en el consultorio también han mostrado su utilidad en el seguimiento de la enfermedad. En el contexto internacional existen estudios que aplican pruebas genéricas y las estandarizan para el uso en adultos mayores e individuos con otras condiciones 7. La prueba de Up and Go, la prueba de rotación de la moneda, la velocidad de marcha y la prueba de seis minutos son herramientas que permiten la evaluación del equilibrio, la marcha, la capacidad funcional cardiopulmonar y la motricidad gruesa y fina en las personas con EP 8.
En Colombia no existen estudios que muestren la utilidad de las pruebas funcionales en EP. En la consulta se deberían aplicar pruebas físicas de rápida ejecución que se correlacionen con las escalas. Por ello, este estudio pretende establecer la correlación de pruebas funcionales de rápida aplicación con el dominio motor y las actividades de la vida diaria (AVD) de una escala de aplicación específica para EP.
MATERIALES Y METODOS
Se desarrolló un estudio descriptivo analítico de corte trasversal. Para tal fin se tomó una muestra de 16 pacientes con EP, evaluados en el Instituto de Rehabilitación CIFEL, en el periodo comprendido entre febrero y octubre de 2016. Para definir el estadio de gravedad en cada paciente, se aplicó la escala abreviada de Hoehn and Yahr (H&Y) que se encuentra en la tabla 1. Esta da una puntuación de 0 a 5 según las características y grado de afectación de los síntomas parkinsonianos 9.
Escala Scopa-Motor
La escala Scopa-Motor se compone de 21 ítems distribuidos en tres secciones. La sección motora consta de ocho ítems evaluados a través del examen neurológico, además de dos elementos (congelación durante el "on" y deglución) registrados por información obtenida en la entrevista durante la historia clínica. La sección de AVD evalúa siete actividades básicas y proporciona una evaluación de la discapacidad. Por último, la sección de las complicaciones contiene dos ítem para la evaluación de discinesias y dos ítem para la valoración de las fluctuaciones (presencia y gravedad, en ambas secciones). Las puntuaciones de cada elemento van de 0 (normal) a 3 (grave). Por lo tanto, las puntuaciones posibles van de 0 a 42 para el dominio motor, 0 a 21 para las AVD y de 0 a 12 para la sección de las complicaciones. Esta escala es reproducible y potencialmente sensible con un alto constructo (validez convergente) y una buena validez discriminativa. También, proporciona importantes datos clinimétricos con un tiempo de duración aproximado de 8,1 minutos 6. Se aplicaron los dominios motor y de AVD de la escala Scopa-Motor. Estos se compararon con los resultados de la prueba de la moneda con ambas manos, el Up and Go test y el giro de 360° para evaluar la motricidad fina, la marcha, el equilibrio y la independencia funcional.
Pruebas clínicas de consultorio
Para el estudio, se seleccionaron pruebas que normalmente son utilizadas para evaluar la función motora gruesa, la destreza manual y el equilibrio en el adulto mayor, así como otras patologías musculoesqueléticas y neurológicas. Se seleccionaron la prueba de giro de 360° 7, la prueba de la moneda 10 y el Up and Go test 8. Estas pruebas son fáciles de aplicar en la consulta médica general y especializada.
La prueba de giro de 360° mide el tiempo que requiere cada participante para dar una vuelta de 360° hacia cualquier lado. Esta tiene una confiabilidad tests-retest en los pacientes con Parkinson (coeficiente de correlación intraclase (CCI) = 0,80) 7. Se considera que más de 3,8 segundos para girar, aumenta el riesgo de caídas y disminuye la independencia en las AVD 11. La prueba consiste en colocar cinta en el suelo para marcar la posición de inicio. El participante se ubica de pie con los brazos a los lados y los pies cómodamente separados apuntando a la cinta. Se mide el tiempo al pronunciar la palabra "vamos". El tiempo se detiene cuando el participante completa los 360°. Cada participante realiza un intento. Algunos estudios de esta prueba usando la media y mediana reportan que aquellos participantes en estadio 3 de la escala H&Y toman el doble de tiempo para completar la actividad. Incluso en estadios menores según esta escala (1, 1,5 y 2), registran una media de 3,33 a 7,34 segundos 12.
En el Up and Go test (tiempo para levantarse y andar), se mide el tiempo que dura el paciente en levantarse de una silla, caminar tres metros, girar 180°, caminar de regreso a la silla y sentarse 8. El resultado medido es el tiempo en segundos para completar la totalidad de la secuencia. Esta prueba evalúa el equilibrio y la marcha en pacientes con EP, con un CCI = 0,80 a 0,99, que muestra una alta confiabilidad test-retest y un cambio detectable mínimo (MDC) = 3,5 MDC 29,8 % con un error de medición aceptable 13. Algunos sujetos usan un dispositivo de ayuda para la marcha. Los valores normales para las personas mayores van de 10 a 11 segundos sin un bastón y de 11,5 a 15,2 segundos con un bastón 14. Además, la prueba determina el riesgo de caída en estos pacientes, con un punto de corte para predicción de caídas que varía entre 11,5 segundos (sensibilidad (S) = 66 % y especificidad (E) = 62 %) 15 a 12,6 segundos, (S = 30,5 °% y E = 89,5 °%). Según esto, un Up and Go test > 12,6 segundos incrementa cuatro veces la probabilidad de sufrir futuras caídas en comparación con un tiempo < 12,6 segundos 16.
El Coin Rotation test (CRT) - (prueba de giro de la moneda) es una medida simple que mide la velocidad de procesamiento psicomotriz y la motricidad fina. Esta prueba está validada para la EP 10. En los participantes de este estudio, se implementó la variante que mide el tiempo que demora una persona en girar una moneda al realizar 20 medias vueltas tan rápido como le es posible entre el primer dedo, el segundo dedo y el tercer dedo, mientras se toma el tiempo con un cronómetro para cada mano 10. En el estudio se utilizó una moneda de 200 pesos de la nueva familia. El punto de corte que se considera patológico y determina la existencia de un deterioro de la destreza manual es de 18,75 segundos para la mano dominante, con una E = 80 % y S = 81,5 %, y de 19,25 segundos para la no dominante, con E =81,1 %0 y S = 90,3 %0 10. Por otro lado, la sensibilidad y la especificidad de la CRT para detectar el deterioro motor debido a daño cerebral (combinado lesiones hemisféricas izquierdo y derecho) se estima con un tiempo mayor a 19 segundos en mano no dominante (S = 0,692, E =0,850) y mayor a 15 segundos para la mano dominante (S = 0,846, y E = 0,717) 17. En general, se toma como punto de corte un valor mayor a 15 segundos para considerar un compromiso de la motricidad fina 17.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS. La correlación de Spearman fue usada para determinar la relación entre las variables continuas (tiempo y puntajes), según cada prueba aplicada. Adicionalmente, se utilizó el programa Excel para la descripción demográfica y los estadios de la enfermedad en la población estudiada.
RESULTADOS
En total se evaluaron 16 pacientes. La edad promedio de los participantes fue de 67 años, con una relación de 9 hombres y 7 mujeres, y un promedio de tiempo con la enfermedad de 4 años. También se determinó el estadio de la enfermedad según la escala de H&Y, siendo los estadios 0 y 4 los menos frecuentes.
En la tabla 2 se muestra la correlación entre el puntaje del dominio motor y de AVD de la Scopa-Motor con las siguientes pruebas: giro de 360° y dominio motor (r = 0,581, p < 0,05), Up and Go test y dominio motor (r = 0,670, p < 0,01), prueba de la rotación de la moneda con la mano derecha y el dominio motor (r = 0,519, p <0,05), prueba de rotación de la moneda con la mano izquierda y el dominio motor (r = 0,592, p < 0,01), giro de 360° y dominio de AVD (r = 0,768, p <0,01), Up and Go test y dominio de AVD (r = 0,684, p < 0,01), prueba de rotación de la moneda de la mano derecha con el dominio de AVD (r = 0,571, p < 0,05), prueba de la moneda con la mano izquierda y el dominio de AVD (0,592, p < 0,01).
DISCUSIÓN
Nuestro estudio buscaba establecer la correlación de pruebas clínicas de consultorio con una escala específica funcional para EP. Se observó que cada una de las pruebas presenta una correlación moderada con los dominios motor y de AVD de la escala Scopa-Motor. Se evidenció que la relación más fuerte fue entre la prueba de giro de 360° y el dominio de las AVD, como lo muestra la figura 1. La realización de giros es una tarea frecuente durante los desplazamientos en la casa o en la calle, y es de las actividades más difíciles de ejecutar en los pacientes con EP.
Figura 1 Correlación de la prueba del giro de 360o con el total AVD obtenido de la escala Scopa-Motor
La correlación encontrada de la prueba de rotación de la moneda con el dominio motor y las AVD se debe a que esta representa la motricidad fina que es necesaria para actividades cotidianas como amarrarse los cordones de los zapatos, desabrocharse o abrocharse un botón, escribir y el manejo de cubiertos. Estas acciones se deterioran notoriamente en los pacientes con EP.
El Up and Go test reproduce actividades que son frecuentes en el adulto como levantarse de una silla y girar. La prueba ha mostrado sus beneficios al evaluar pacientes geriátricos sanos y con enfermedades neurológicas. Se conoce que si el paciente se tarda más de 30 segundos en realizar la prueba, será incapaz de desplazarse en la comunidad. Si el tiempo medido es mayor a 12 segundos, aumenta el riesgo de caídas.
En un estudio realizado por Kluger y colaboradores se encontró una alta correlación entre el Up and Go test y escalas de evaluación en la EP para determinar la función motora. La comparación de la UPDRS y TUG; r2 = 0,33, p <,0001), y la CS PFP Y TUG (r = -0,83, p < 0,0001) muestra lo mencionado. Este estudio se asemeja a los resultados de nuestra investigación, en cuanto a la comparación del Up and Go test con la Scopa-Motor y la capacidad de la prueba para valorar la función motora de los pacientes con dicha enfermedad 18.
Por otro lado, en un estudio desarrollado por Nocera y colaboradores, se encontró que el Up and Go test es una prueba que se asocia y predice el riesgo de caídas en pacientes con enfermedad de Parkinson. Los resultados de Nocera y colaboradores mostraron una elevación de 5,4 °% del riesgo de caídas por cada segundo con respecto al tiempo de ejecución de la prueba. Adicionalmente, este estudio trató de establecer un punto de corte de mayor riesgo de caídas. Este punto de corte fue de 11,5 segundos, con una sensibilidad de 66 °% y especificidad de 62 °% 15.
Otro estudio que apoya el Up and Go test como prueba importante para evaluar la capacidad funcional motora es el de Matteo Cioni y colaboradores 19, quienes realizaron un diseño de cohorte en el que plantearon la eficacia y aplicabilidad del Up and Go test para definir la capacidad de respuesta a los estímulos sensoriales y visuales en los pacientes con EP. Los resultados muestran que con un tiempo basal para la población en general de 12,3 segundos (DE 4,0) en el Up and Go test, el tiempo posterior a los estímulos visuales es de 11,7 segundos (DE = 4,8, p = 0,006). El tiempo no cambió luego de los estímulos auditivos; es decir, se mantuvo una condición basal (p > 0,05). Los resultados de este estudio sugieren que existe un amplio espectro de respuesta a señales sensoriales en pacientes con EP, y que el Up and Go test puede usarse para identificar aquellos que podrían responder a estímulos visuales y auditivos 20.
El estudio desarrollado por Heldner y colaboradores evalúa la validez de la prueba de la moneda para la valoración de la motricidad fina en esclerosis múltiple 10. Los investigadores en mención fundamentaron su metodología en la relación de los resultados de la prueba de la moneda con el 9-Hole Pegboard, y los resultaros arrojaron una relación estadísticamente significativa entre ambas pruebas (r = 0,73, p = 0,0001), lo que se interpreta como una adecuada validez concurrente 10.
La limitación de este estudio está representada en una validez externa baja, debido que la muestra es pequeña en comparación con la prevalencia de la enfermedad.
CONCLUSIÓN
El presente estudio sugiere que el giro de 360°, el Up and Go test y la rotación de la moneda podrían ser pruebas útiles para evaluar a los pacientes con EP de manera objetiva y cuantitativa, sin requerir la aplicación de la Scopa Motor, durante la consulta médica cotidiana del médico general, neurólogos y fisiatras. Estas pruebas son fáciles de aplicar y permiten hacer seguimiento del tratamiento y la rehabilitación establecida, así como la consistencia de la información administrada por el paciente y su familia.
