INTRODUCCIÓN
La monoparesia de la mano, secundaria a una lesión isquémica cerebral cortical, es una presentación infrecuente del ataque cerebrovascular (ACV) que se ha denominado en la literatura como parálisis pseudoperiférica 1. Se presenta con síntomas motores o sensitivos que corresponden al territorio de un nervio periférico de las extremidades 2, generalmente el cubital o radial. Por su presentación clínica, suele confundirse con una lesión de nervio periférico, lo que conlleva la realización de exámenes innecesarios y retrasos en el diagnóstico. Aproximadamente 0,7-0,8 % de todos los ACV se presentan de esta manera 2,3.
Debido a que la mayoría de los casos se presenta con signos y síntomas neurológicos no atribuibles a la lesión de un solo nervio periférico, es fundamental tener en cuenta los hallazgos semiológicos para sospechar esta patología y confirmarla posteriormente con imágenes cerebrales. La presentación inusual de la parálisis pseudoperiférica, sus diversas manifestaciones clínicas y correlación anatómica hacen de esta patología un reto diagnóstico, razón por la cual se presenta este caso clínico diagnosticado en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, Colombia, con el objetivo de revisar a profundidad esta patología.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Hombre de 54 años, quien consultó por cuadro clínico de dos días de evolución de inicio súbito de paresia e hipoestesia del tercer, cuarto y quinto dedo de la mano derecha, con extensión hacia antebrazo y codo.
Como antecedentes de importancia, el paciente refirió ACV de la arteria cerebral anterior derecha trombolizado, sin secuelas evidentes. Adicionalmente, hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia mixta.
Al examen neurológico, se encontró disminución de la fuerza en mano derecha 3/5 de los musculos flexor carpi ulnaris, flexor digitorium profundus, flexor digiti minimi, extensor digitorum communis, interoseous y lumbricales,con tono, trofismo y reflejos conservados, asociado a hipoestesia multimodal en región hipotenar, con compromiso dorsal medial y de la extensión del tercer, cuarto y quinto dedo de la mano derecha, irradiado hacia proximal por la porción medial del antebrazo derecho (figura 1).

Fuente de los autores.
Figura 1 Esquema del área del déficit sensitivo del paciente en la mano derecha. Se aprecia déficit sensitivo que se extiende más allá de la región cubital, ya que compromete territorio sensitivo del nervio mediano: los ramos digitales palmares, el ramo palmar y el nervio cutáneo antebraquial medial.
Como impresión diagnóstica sindromática, se consideró un síndrome motor piramidal derecho y como diagnóstico diferencial una mononeuropatía cubital, así como un síndrome sensitivo braquial derecho de origen central vs. periférico, localizando la lesión en la región del giro precentral izquierdo o a nivel del nervio cubital derecho. Como diagnóstico etiológico, teniendo en cuenta los factores de riesgo del paciente, se consideró como primera posibilidad un ACV de origen cardioembólico de la arteria cerebral media (ACM) izquierda en la porción M4, en la rama precentral.
Se solicitó una resonancia magnética (RM) cerebral simple (figura 2), en la cual se observó un infarto antiguo frontal derecho y una lesión hiperintensa localizada en el giro precentral izquierdo en botón precentral en el área de la mano; en el FLAIR con restricción de señal en la difusión (DWI) y en el mapa de ADC.

Fuente de los autores.
Figura 2 RM cerebral del paciente. (A) Secuencia FLAIR, (B) Secuencia DWI, (C) Mapa ADC. Pequeño infarto isquémico agudo en la corteza de los giros pre y postcentral izquierdos (territorio de ACM izquierda, M4) señalado con flecha amarilla. Infarto antiguo en el territorio de la arteria cerebral anterior derecha señalado con la flecha roja. Focos hiperintensos inespecíficos en la sustancia blanca supratentorial, atribuibles como primera posibilidad a enfermedad de pequeño vaso (Fazekas I).
DISCUSIÓN
Se describe un caso de parálisis pseudoperiférica el cual se diagnosticó teniendo en cuenta los factores de riesgo para enfermedad vascular del paciente y los hallazgos semiológicos no compatibles con lesión de un solo nervio periférico (cubital), como el compromiso de músculos extensores inervados por el nervio radial y el compromiso sensitivo de fibras que corresponden al nervio mediano. Los hallazgos clínico-radiológicos del paciente son compatibles con un infarto cortical pequeño en el área motora de la mano, ubicada en el botón precentral.
Múltiples estudios han localizado el área motora de la mano en el botón precentral en la corteza prerolándica (figura 3), la cual Yousry y colaboradores describieron que en cerca del 90 %% de los individuos presenta forma de omega invertida (Ω) y en el 10 %% restante tiene forma de épsilon 10. Posteriormente, se determinó que en aquellas personas cuya área de la mano presenta forma de épsilon, esta se divide en épsilon asimétrico medial, épsilon central y épsilon asimétrico lateral 11. Adicionalmente, mediante estudios de RM funcional, se demostró la correlación del botón precentral con los movimientos de la mano 1,2,6; además, se determinó que somatotópicamente, la porción más medial está relacionada con los movimientos de la región cubital y la porción lateral está relacionada con los movimientos de la región radial de la mano 12. Las lesiones isquémicas de esta área causan síntomas motores de debilidad y sensitivos similares a los causados por la parálisis de nervios periféricos; por esto, es fundamental el conocimiento de esta patología para hacer un abordaje diagnóstico semiológico adecuado.

Fuente de los autores.
Figura 3 Esquema del área motora de la mano Se observa en el surco precentral, una estructura en forma de omega Ω invertido que corresponde al botón precentral, el cual se encuentra en rojo 10. Las flechas amarillas señalan la estructura en ambos lóbulos. Esta estructura se describe en el 90 % de los casos presenta forma de omega Ω, y en el 10 °% forma de épsilon ε 10.
La parálisis pseudoperiférica es una entidad rara, que debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial en pacientes con factores de riesgo y clínica súbita de mononeuropatía 7. En el abordaje del caso no se tomaron estudios neurofisiológicos, debido a que se estableció el diagnóstico a travésde los hallazgos en las imágenes. No obstante, en cohortes reportadas, el diagnóstico se hace después de obtener estudios neurofisiológicos normales 5,8,9.
En la literatura, hay múltiples etiologías descritas para este tipo de ACV. Castaldo y colaboradores describen una serie de casos, en la cual 16 de los 35 casos tuvieron una etiología cardioembólica, mientras que en 12 de los 35 casos se reportó estenosis moderada a severa de las arterias carótidas en el lado de la lesión 2.
Este trabajo resalta la importancia de la adecuada evaluación semiológica para generar hipótesis diagnósticas adecuadas que lleven a definir la conducta y el estudio topográfico acertado en las patologías neurológicas, así como evitar estudios innecesarios al paciente.