INTRODUCCIÓN
El síndrome de Opsoclonus mioclonus ataxia (SOMA) es definido por tres de los siguientes hallazgos: Opsoclonus, mioclonías / ataxia, alteraciones de conducta o de sueño y la presencia de neuroblastoma 1,2). Se presenta principalmente en la población pediátrica entre los 18 y los 24 meses 3. Tiene un curso crónico, con múltiples recaídas y secuelas. Su incidencia anual se ha calculado en 0,18 casos por millón de habitantes en el Reino Unido 4, 0,04 en Estados Unidos y 0,04 en Japón 4,5. Se han descrito pocos casos en Colombia 6,7 por lo que su incidencia a escala nacional permanece desconocida hasta el momento.
La etiología clásica está ligada a los tumores embrionarios derivados de la cresta neural 8) y, con menor frecuencia, se asocia a otros tumores como los hepatoblastomas 9,10. El tumor neuroblástico más frecuente es el neuroblastoma (50 %), seguido por el ganglioneuroma y el ganglioneuroblastoma. Se presentan por igual en ambos sexos, se localizan de manera predominante en cavidad abdominal, principalmente en la médula adrenal, tórax y con escasa frecuencia en pelvis, cabeza y cuello 5,8,11. La segunda causa más frecuente son procesos para y postinfecciosos causados por agentes como Mycoplasma pneumoniae, o virus como dengue, varicela, Epstein Barr, sarampión, citomegalovirus, entre otros 10,12.
Se presenta un caso único ilustrativo de una lactante con SOMA debido a ganglioneuroblastoma, que presentó retraso en el diagnóstico y complicaciones en su manejo, por lo que requirió, además de su manejo quirúrgico habitual, la realización de quimioterapia por un año como último recurso de tratamiento.
Presentación del caso
Lactante femenina de 13 meses, previamente sana y sin antecedentes de importancia, fue llevada por su madre al servicio de urgencias por cuadro clínico de ocho días de evolución, consistente en irritabilidad, alteraciones en el patrón de sueño y llanto. Se evidenció temblor distal en las cuatro extremidades, limitación para la bipedestación y marcha. En el décimo día presentó Opsoclonus. Durante la evaluación inicial fue diagnosticada como posible neuroinfección y se comenzó terapia antibiótica empírica junto con reanimación hídrica. La paciente fue transferida a la unidad de cuidado intensivo, donde recibió tratamiento sintomático por tres días; se realizó punción lumbar con química analítica básica y cultivo, todos dentro de parámetros normales. Posteriormente, se descartó etiología infecciosa; fue dada de alta con mejoría parcial de la sintomatologia y un diagnóstico presuntivo de cerebelitis postinfecciosa.
Un mes después, la paciente es valorada por neuropediatría y se encuentra al examen físico la persistencia de irritabilidad, Opsoclonus, temblor y ataxia generalizada, lo que le imposibilita gatear, lograr bipedestación y caminar. Adicionalmente, se encuentra hiperreflexia e hipotonía. Dado el hallazgo de tres de los cuatro criterios clínicos, se hace diagnóstico de SOMA y, teniendo en consideración que la presencia de un neuroblastoma es posible, se decide hospitalización para realizar estudios complementarios. Se solicita ácido vanilmandélico y homovanílico en orina, sin resultados concluyentes. Esto hace menos plausible la existencia de neuroblastoma, sin descartar la posibilidad de una neoplasia oculta. Se prosigue a realizar ultrasonido abdominal y resonancia magnética de abdomen, sin resultados positivos. Se complementan los estudios con una resonancia magnética de tórax que evidencia masa fusiforme, de límites claros, localizada en un espacio paravertebral, en el mediastino posterior, sin signos locales de invasión. Superior a dicha masa se encuentra una segunda, con las mismas características, localizada entre la arteria carótida común y la vena yugular izquierda, de menor tamaño (2,5 cm de diámetro), que se extiende hacia la región cervical, sin signos de invasión local o de comunicación entre ambas. No se encuentran nodos linfáticos de tamaño patológico en el mediastino o en fosa axilar; sin embargo, sí se observan a nivel latero cervical (figura 1).

Fuente de los autores.
Figura 1 Imagen de resonancia magnética del tórax. Esta revela lesión hiperintensa en secuencia T2 (flecha) en el ápex pulmonar izquierdo. La imagen fue tomada con resonador de 1,5 Tesla.
La paciente fue evaluada por los servicios de cirugía pediátrica y hematooncología, los cuales decidieron iniciar el abordaje terapéutico con cirugía laparoscópica. La masa de mayor tamaño fue extraída exitosamente, pero la segunda no se pudo extraer por su localización. La muestra obtenida durante la cirugía fue enviada al servicio de patología donde se hicieron estudios de inmunohistoquímica que arrojaron el diagnóstico de ganglioneuroblastoma con patrón nodular. La paciente presentó transitoriamente síndrome de Horner incompleto, como complicación de la cirugía que se resolvió en pocos días. La sintomatología del SOMA entró en total remisión y una semana después la paciente pudo volver a caminar.
Un mes después ocurrió una recaída con las mismas manifestaciones clínicas e igual severidad. Debido al riesgo quirúrgico que pudo representar la resección de la masa cervical restante, se decidió continuar con un abordaje terapéutico distinto: iniciar protocolo de riesgo intermedio del COG (Children Oncology Group) mediante poliquimio-terapia, compuesta inicialmente por carboplatino y etopó-sido, y después se asoció ciclofosfamida y doxorrubicina, con desaparición de los síntomas a los ocho días de iniciar manejo. Al hacer seguimiento a la paciente se encontró que presentaba retraso del lenguaje, solo decía cinco palabras, a pesar de tener tres años.
DISCUSIÓN
Inicialmente, el SOMA se manifiesta con alteraciones de comportamiento 6 que incluyen irritabilidad y alteraciones en el patrón del sueño, nerviosismo, somnolencia e incluso coma 2. Posteriormente, presenta Opsoclonus, que pueden persistir aun cuando el paciente cierre los ojos o duerma. Si estas alcanzan oscilaciones muy grandes pueden causar visión borrosa, la cual se cree podría ser el origen de la irritabilidad. Finalmente, mioclonías que comprometen extremidades, cara, cuello, con o sin flutter palpebral y que pueden desaparecer durante el sueño. Se asocia a ataxia 2,6,10. El SOMA también puede no tener alguno de los hallazgos previamente descritos, incluyendo el Opsoclonus. Existen presentaciones atípicas con disfagia y mejoría espontanea tempranamente 13.
Pranzatelli 14 ha resaltado algunos aspectos fisio-patológicos del síndrome para explicar cómo su origen autoinmune está asociado a respuesta humoral. Se sabe que hay alteraciones en los linfocitos B y T junto con otras alteraciones inmunológicas, como expansión sin control de los linfocitos B 15, aumento de producción de factor BAFF 16, sobreexpresión de factores quimiotácticos como CXCL13 / CXCL10 y presencia en el 35 % de bandas oligoclonales 17.
El diagnóstico es clínico y se complementa con pruebas que incluyen: cuantificación de ácido vanilmandélico y homovanílico en orina, resonancia magnética contrastada torácica y abdominal para identificar lesiones neoplásicas y se puede complementar con gammagrafía con MIBG si se sospecha metástasis 13.
El principal diagnóstico diferencial del SOMA es la ataxia cerebelar aguda; representa el 40 °% de los casos de ataxia y no ha sido asociada tan frecuentemente con síntomas comportamentales. Otras causas de ataxia que considerar son: cerebelitis aguda, luego de tumores de fosa posterior como meduloblastoma y astrocitoma pilocítico, enfermedades sistémicas o infecciones directas al cerebelo (la varicela suele ser la más prevalente), ingesta de tóxicos, vértigo paroxístico benigno, encefalomielitis aguda diseminada, laberintitis, epilepsia, entre otras 6,18,19.
Algunos factores que llevan al retraso del diagnóstico son: pobre índice de sospecha, el carácter transitorio de sus manifestaciones clínicas, la falta de protocolos y guías unificadas para el abordaje e investigación y la variabilidad de las presentaciones clínicas 4. En este caso en particular, la orientación más fuerte fue la presencia de Opsoclonus asociado a ataxia 1.
El tratamiento habitual consiste en el uso de corticoi-des y corticotropina (ACTH); sin embargo, preocupan los efectos secundarios inherentes a los corticoides y el número de recaídas que suelen presentarse una vez se disminuye la dosis. Las inmunoglobulinas intravenosas han demostrado resultados heterogéneos, sin ningún efecto en los síntomas neuropsicológicos y con tendencia a las recaídas al bajar las dosis. En casos refractarios se ha usado ciclofosfamida y plasmaféresis 6,20. Merece mención especial rituximab o anticuerpo monoclonal quimérico contra CD20, que es altamente efectivo en el SOMA 21. No hay consenso acerca de la efectividad de cada tratamiento o cuál debe ser usado como primera opción; las dosis usadas que se han descrito aparecen en la tabla 1.
Como tratamiento complementario, dada la localización de la lesión restante entre dos grandes vasos, y teniendo en cuenta el riesgo beneficio para la paciente, se decidió continuar la terapia usando el protocolo de riesgo intermedio del COG. Con base en el sistema de estratificación INRG (International Neuroblastoma Risk Group) se clasificó como estadio L2 22. Este enfoque terapéutico no es muy común y, de conocimiento de los autores, solo ha sido reportado por Lucaccioni y colaboradores en un caso clínico de características similares 23. Aunque este protocolo se ha descrito como herramienta complementaria para la resección quirúrgica, en este caso fue utilizado como alternativa a la cirugía y se lograron excelentes resultados, debido a la remisión de la sintomatología ocho días después del inicio de la quimioterapia.
El pronóstico clínico de un paciente con Opsoclonus mioclonus es excelente, con una tasa de supervivencia del 100 %.
Desde el punto de vista oncológico, tiende a ser mejor en pacientes con neuroblastoma que desarrollan SOMA. Y desde el punto de vista neurológico, depende de si hubo o no alteraciones motoras o neuropsicológicas, pues esto se vincula directamente con las secuelas y recaídas 10. En la literatura han sido reportadas alteraciones en el desarrollo del lenguaje 14. En el caso descrito, la paciente presenta retraso en la adquisición de lenguaje para la edad. Factores como presentación a edades tempranas, severidad y retraso en el diagnóstico se asocian a peores desenlaces neurológicos a largo plazo 14,24. Todos estos factores estuvieron presentes en este caso.
Con base en la literatura, este es el caso más joven reportado en Colombia 6,7. Dada la rareza y lo atípico de la presentación del síndrome, es importante enfatizar en el criterio clínico y la familiaridad semiológica necesaria para que el médico tratante reconozca y pueda manejar un caso de SOMA sin retrasos. La quimioterapia se convierte en una alternativa para aquellos SOMA recurrentes o de difícil abordaje quirúrgico.