Test de impulso cefálico (head-thrust test)

El test de impulso cefálico evalúa el reflejo horizontal vestíbulo-ocular que genera una desviación ocular contralateral al girar la cabeza rápidamente hacia un lado. La prueba se realiza tomando la cabeza del paciente con ambas manos y posteriormente se realiza un giro de pequeña amplitud y alta aceleración, primero hacia un lado y luego hacia el otro. Antes de realizar el movimiento, se le solicita al paciente que mantenga fija la mirada en la nariz del examinador, sin cerrar los párpados (figura 1). El médico debe evaluar la presencia de sacadas correctoras, que se evidencian si los ojos del paciente se mueven con la cabeza en lugar de permanecer fijos en el punto de reparo. La presencia de sacadas durante este examen es casi patognomónica de vértigo periférico. Cuando no se presentan sacadas (test normal) en el contexto de un paciente con vértigo, es altamente sugestiva de lesión central ^16-24.

Fuente elaboración propia.

Figura 1 Test de impulso cefálico. Se toma la cabeza del paciente con ambas manos y posteriormente se realiza un giro de pequeña amplitud y alta aceleración hacia ambos lados, indicándole al paciente mantener fija la mirada en la nariz del examinador. La presencia de sacadas correctoras indica vértigo periférico. 

Nistagmus

Es una oscilación rítmica de los ojos. En el paciente con vértigo central suele ser bidireccional, horizontal, puramente vertical o torsional ⁴. En el paciente con vértigo periférico puede haber un corto tiempo sin nistagmus (latencia), antes de que este se evoque con un movimiento cefálico u ocular. Igualmente, en algunas ocasiones en el vértigo periférico el nistagmus se agota.

Cover test (Skew deviation)

En esta prueba se le pide al paciente que fije su visión en un objeto, mientras cubre un ojo brevemente; al descubrir el ojo de nuevo se observa el movimiento de los dos ojos. El cover test es anormal cuando hay desalineamiento vertical de los ojos o estrabismo vertical, es decir, cuando se evidencia una sacada correctora al descubrir el ojo previamente ocluido ^25-28. En resumen, al evaluar a un paciente con vértigo, la presencia de un test de impulso cefálico normal, un cover test anormal y un nistagmus vertical puro son altamente indicativos de vértigo central.

Adicionalmente, en el examen físico, es necesario también realizar la maniobra de Dix-Hallpike, la cual evalúa específicamente la integridad los canales semicirculares posteriores. Se realiza con el paciente sentado, con la cabeza recta, y posteriormente se lo deja caer hacia atrás en la camilla, con la cabeza inclinada aproximadamente 30 grados hacia atrás por debajo de la horizontal y girando al mismo tiempo la cabeza hacia un lado. Al cabo de unos segundos, si la maniobra es positiva, el paciente se queja de vértigo y se observa la aparición de nistagmus con fase rápida hacia el oído más bajo. Con posterioridad, la cabeza se gira hacia el centro y luego de uno a tres minutos se gira hacia el otro lado (para estimular el canal semicircular contralateral), siempre manteniéndola en un ángulo de 30 grados por debajo de la horizontal (figura 2).

Fuente elaboración propia.

Figura 2 Maniobra de Dix Hallpike. Con el paciente sentado con la cabeza inclinada 30 grados hacia un lado, se impulsa hacia atrás en la camilla dejando la cabeza inclinada aproximadamente 30 grados por debajo de la horizontal hacia un lado. Posteriormente, la cabeza se gira hacia el centro y luego de 1 a 3 minutos se gira hacia el otro. La maniobra es positiva, el paciente presenta síntomas o aparece nistagmus. 

En algunas ocasiones, el paciente presenta síntomas severos, acompañados de disautonomía (diaforesis, palidez, náuseas o emesis). El vértigo y el nistagmus desaparecen al cabo de unos 30 segundos ^29-31. Al reincorporar el paciente, los síntomas se presentan nuevamente, aunque el nistagmus cambia de dirección ². Si se repite la maniobra varias veces, el fenómeno se agota. Esta maniobra es indicativa de vértigo posicional paroxístico benigno. Existen algunas claves generales que permiten con la anamnesis y el examen físico diferenciar entre un síndrome vestibular de origen central y uno periférico (tabla 2).

Tabla 2 Claves para diferenciar un síndrome vestibular central de uno periférico. 

Fuente elaboración propia.

Vértigo periférico

Posteriormente a la realización del examen oculomotor y a la adecuada diferenciación del origen del vértigo, es posible orientar el cuadro clínico hacia las principales etiologías periféricas, que son: vértigo posicional paroxístico benigno, neuronitis vestibular, enfermedad de Meniere y migraña vestibular.

Vértigo periférico posicional paroxístico benigno

Es la etiología más común de vértigo periférico. Se asocia con historia previa de neuronitis vestibular, osteoporosis y déficit de vitamina D ⁴. Se produce debido a una movilización de fragmentos de carbonato de calcio dentro de los canales semicirculares. Al realizar movimientos cefálicos, las partículas cálcicas también se movilizan pero no se detienen al cesar el movimiento de la cabeza, lo que genera una sensación falsa de movimiento ^4,8,37-41.

Clínicamente, se presentan breves episodios de vértigo, desencadenados de manera específica por los cambios de posición ⁴. Pueden durar segundos, por lo general no más de un minuto. Con frecuencia están asociados a náuseas y vómito intensos. Para diagnosticarlo se utiliza la maniobra de Dix-Hallpike previamente descrita ⁴.

Las opciones de tratamiento se establecen dependiendo de la recurrencia y el compromiso en la calidad de vida en los pacientes. Dentro de tales opciones se encuentran el test de reposición canalicular, la rehabilitación vestibular y en casos severos cirugía ^4,5.

Neuronitis vestibular

Se caracteriza por un vértigo severo y prolongado de etiología viral. Es de inicio súbito y persistente, con mayor severidad en los primeros días y mejoría en semanas ⁴. Al examen físico hay nistagmus espontáneo al inicio de la enfermedad, generalmente horizontal, con movimientos rápidos alejándose del sitio afectado ⁴. La fijación visual a un objeto generalmente cesa dicho nistagmus ⁴. Durante la marcha los pacientes tienden a desviarse hacia el lado afectado, sin embargo, pueden caminar. Cuando la fijación visual a un objeto no cesa el nistagmus o el paciente es incapaz de caminar se debe sospechar una etiología central ⁴.

Enfermedad de Menière

Es una condición consistente en episodios de vértigo episódico, pérdida fluctuante de la audición y tinitus. Es difícil de diagnosticar debido a su presentación intermitente, entremezclada con periodos prolongados en los que el paciente es asintomático ⁴. Se puede controlar con medicamentos y cambios de estilo de vida ^4,42,43. Se cree que se origina por una disregulación entre el fluido de la perilinfa y la endolinfa, con aumento simultáneo de la endolinfa, lo cual genera los síntomas. Cuando hay una causa aparente, como, por ejemplo, trauma, se le llama síndrome de Menière ⁴.

Clásicamente se presenta con vértigo, hipoacusia y tinitus, con sensación de plenitud aural. Sin embargo, los síntomas cambian dependiendo del paciente ⁴. Cuando hay vértigo suelen ser episodios severos que pueden durar desde varias horas hasta un día; además, suele estar precedido por plenitud aural y tinitus ⁴. La hipoacusia es fluctuante y puede presentarse con los episodios de vértigo o aislada ^4,44,45. Al examen físico se puede encontrar pérdida notable de la audición y dificultad para la marcha o alteraciones del equilibrio, dependiendo de la severidad del episodio o si está asociado a vértigo ⁴.

Migraña vestibular

Además del vértigo, los pacientes con migraña vestibular presentan síntomas migrañosos como cefalea pulsátil, fotofobia y fonofobia ^4,46-49. En este caso, el vértigo corresponde al aura de la migraña o puede darse de forma separada ⁴. El vértigo, adicionalmente, puede ser desencadenado o espontáneo y su duración puede ser desde minutos hasta días. Se puede diferenciar de la enfermedad de Menière por su duración de días y por la preservación de la audición ^4,50. Los criterios de la sociedad internacional de cefaleas (IHS) permiten clasificar a los pacientes que cursan con migraña vestibular de acuerdo con los siguientes criterios ⁵¹:

a) Al menos cinco episodios de síntomas vestibulares de intensidad moderada o severa, con una duración entre 5 minutos y 72 horas.

b) Historia actual o previa de migraña, con o sin aura, según la clasificación internacional de las cefaleas (ICDH).

c) Una o más características de la migraña en al menos el 50 % de los episodios vestibulares:

d) Los síntomas no se atribuyen mejor a otra enfermedad vestibular o a un diagnóstico de la ICHD.

Todos los trastornos mencionados generan vértigo de origen periférico y se diagnostican clínicamente ⁴.

Vértigo central Infarto vertebro basilar

Dentro de las posibles etiologías de vértigo central es indispensable buscar activamente el infarto vertebro basilar, lo cual se lleva a cabo desde la clínica con el examen HINTS previamente descrito. Este estudio diagnóstico ha mostrado un mejor desempeño que la tomografía axial computarizada para identificar lesiones de la fosa posterior. En Estados Unidos el 20 % de los infartos cerebrales isquémicos son de circulación posterior y el 20 % de estos presentan vértigo aislado ^52,53.

De la misma manera, dependiendo de la clínica del paciente, se debe indagar por otras causas de vértigo central como cerebelitis aguda, la cual se asocia con frecuencia a virus como varicela zoster o encefalitis de tallo cerebral infecciosa o inmunológicamente mediada, como la encefalitis de Bickerstaff y las enfermedades desmielinizantes. Todas estas entidades tienen un curso agudo, rápidamente progresivo con evolución de los síntomas vestibulares mayor a 24 horas.