INTRODUCCIÓN

La enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) fue denominada así por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en febrero 2020 ¹, cuando la declaró como una emergencia de salud pública de preocupación internacional ². El 11 de marzo la declaró pandemia ³. El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), el virus causante, es el séptimo de la familia de los coronavirus que infectan a los seres humanos, al igual que el corona-virus del síndrome respiratorio agudo severo asociado a coronavirus (SARS-CoV) ⁴ y el síndrome respiratorio del Medio Oriente asociado a coronavirus (MERS-CoV) ⁵. El primero se expandió a 26 países, y se reportaron 8.098 casos y 744 muertes entre 2002 y 2003 ⁶; el segundo fue responsable de más de 2.040 casos y 712 muertes en 27 países del Medio Oriente, Europa, África del Norte y Asia ⁷.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La enfermedad por coronavirus 2019 (covid-19) puede ser clasificada en asintomática, leve, moderada, grave y crítica de acuerdo con los síntomas ⁸. Los pacientes asintomáticos no presentan síntomas clínicos, pero la prueba arroja un resultado positivo ⁹. Los pacientes con fiebre, tos seca, fatiga, mialgia, disnea y sin características radiográficas se consideran leves ^1,10; los moderados presentan fiebre, síntomas respiratorios y características radiográficas; los pacientes graves son aquellos que cumplen con uno de los siguientes criterios: (a) disnea, tasa respiratoria mayor a 30 veces por min, (b) saturación de oxígeno menor de 93% en aire ambiente y (c) PaO2 / FiO2 menos de 300 mm Hg. Finalmente, los críticos deben cumplir con uno de los siguientes criterios: (a) insuficiencia respiratoria, (b) shock séptico o (c) insuficiencia orgánica múltiple ¹.

Como es de entender, esta es una enfermedad nueva para todo el mundo y por lo tanto cada día trae un nuevo conocimiento. Es por esto, que diferentes estudios han encontrado nuevos hallazgos relacionados con covid-19 y uno de ellos son los relacionados con complicaciones neurológicas, cuando los síntomas y signos no se limitan al tracto respiratorio, sino que también invaden el sistema nervioso central (SNC) ¹¹, como es el caso de las encefalopatías, una condición caracterizada por cambios en la función o estructura cerebral, presente sobre todo en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo (UCI) ¹².

Algunos estudios han mostrado pacientes con covid-19 con signos neurológicos como dolor de cabeza, náuseas, vómito ^13,14, enfermedades cerebrovasculars agudas y alteración de la conciencia ¹⁵. Un estudio muestra el primer caso presuntivo de encefalopatía hemorrágica necrotizante aguda (ANE, por su sigla en inglés) asociada a covid-19 ¹⁶. Esta encefalopatía es una complicación poco frecuente de la influenza y otras infecciones virales, relacionada con tormentas de citosinas intracraneales ¹⁷, la cual se ha evidenciado en pacientes con covid-19 grave ¹⁸.

En Italia, los neurólogos también han observado una serie de síntomas que indican trastornos neurológicos en pacientes con covid-19, como accidente cerebrovascular, delirio, ataques epilépticos y síndromes neurológicos inespecíficos que se parecen mucho a la encefalitis ¹⁹. Adicionalmente, Filatov et al. ²⁰, en su reporte de caso describe un paciente de 74 años con antecedentes médicos que viajó de los Países Bajos a Estados Unidos y después de siete días de llegar, presentó fiebre y tos, y al siguiente día, tenía dolor de cabeza, estado mental alterado, fiebre y tos. Por el estado mental alterado, le ordenaron tomografía computarizada (TC) de la cabeza y electroencefalograma (EEG). La TC no mostró anormalidades agudas pero sí encefalomalacia en la región temporal izquierda, consistente con la historia previa de accidente cerebrovascular embólico, y el EEG mostró una disminución bilateral y una disminución focal en la región temporal izquierda con ondas fuertemente contrarrestadas. La prueba para covid-19 fue positiva. Con base en esto, ellos argumentan que los pacientes con enfermedades neurológicas preexistentes y síntomas respiratorios agudos pueden desarrollar encefalopatías en la fase inicial.

El reciente inicio de la pandemia ha reavivado la atención sobre la posible neurovirulencia de este virus y la posible participación del SNC y el sistema nervioso periférico. La neuroinvasión generalmente ocurre por vía hematógena o por transporte axonal retrógrado a través de algún nervio craneal, como el olfatorio, el trigémino, el glosofaríngeo o el vago, o por nervios periféricos"

Han surgido informes de China, Corea del Sur e Italia que sugieren que los portadores de covid-19 pueden experimentar una pérdida de olfato, y eso podría ser un marcador para identificar a las personas infectadas con el virus que pueden o no tener otros síntomas. Ahora, parece que están surgiendo síntomas neurológicos en esta pandemia, en tres diferentes categorías:

Las series de casos sugieren algún tipo de alteración neurológica en pacientes con covid-19 en cerca de 36 % de los casos, es probable que los pacientes más severos tengan más manifestaciones.

En los pacientes con síntomas de SNC, las quejas más comunes fueron mareos (17 %), dolor de cabeza (13 %). En los pacientes con síntomas del SNP, las quejas más comunes fueron hipogeusia (6 %) e hiposmia (5 %). La enfermedad cerebrovascular aguda fue frecuente (6 %) Con una frecuencia más alta de presentación isquémica, así como alteración de la conciencia (15 %) y compromiso musculoesquelético (19 %).

MANEJO DE PACIENTES CON COVID-19 HOSPITALIZADOS EN UCI

La identificación y clasificación de los síntomas permite tomar decisiones oportunas para el manejo y tratamiento de covid-19, lo cual incluye desde un manejo en casa, hasta hospitalización o ingreso a la UCI ⁸. La dificultad respiratoria y es lo que principalmente convierte a un paciente en grave o crítico. En los hospitales de Wuhan, aproximadamente 55% de los pacientes la presentaban y más de la mitad de ellos requerían cuidados intensivos ²¹. Debido al aumento exponencial de los casos se vienen presentando dilemas éticos al momento de decidir quiénes deben ser ingresados a la UCI y quiénes no.

En 2007, la OMS estableció las consideraciones éticas en el desarrollo de una respuesta de salud pública a la gripe pandémica ²². En este documento, plantea las situaciones difíciles en las que se pueden aplicar muchos principios éticos, como la utilidad y la equidad, que a veces se contraponen y, por lo tanto, se debe buscar un equilibrio a partir del contexto local.

Con la pandemia del covid-19 se han generado documentos en diferentes países que tratan de orientar la toma de decisiones. Uno de ellos es de la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Terapia Intensiva, que hace una serie de recomendaciones éticas para la admisión a tratamientos intensivos y para la suspensión de los mismos, considerando las condiciones excepcionales de desequilibrio entre las necesidades (la cantidad de contagiados y sus requerimientos) y los recursos disponibles (número de camas UCI y de respiradores artificiales) ²⁴. Suena lógico todo el planteamiento; sin embargo, entre sus recomendaciones, considera específicamente la edad y la presencia de comorbilidades como posibles criterios de exclusión para hospitalizar los pacientes en UCI. Plantea que estos factores implicarían un curso clínico más largo y por ende, más gasto de recursos en personas con menos probabilidad de supervivencia. Esto ha generado polémica ya que es discriminatorio.

En las "Recomendaciones generales para la toma de decisiones éticas en los servicios de salud durante la pandemia covid- 19" ²⁵, el Ministerio de Salud busca reducir la pérdida de vidas, maximizando los beneficios y reduciendo los daños. Allí sugiere que se debe tomar la decisión de quién ingresa o no a UCI a partir de variables predeterminadas como la edad, las comorbilidades, la posibilidad de supervivencia sin enfermedad, la posibilidad de supervivencia con enfermedad, la gravedad del cuadro y la posibilidad de requerimientos prolongados del soporte. Sin embargo, la OMS afirma que los criterios de priorización basados en la edad, deben darse en varias etapas de la vida y no solo, por la diferencia de la edad o de otras características inherentes como sexo, raza y etnia, religión, afiliación política, nacionalidad o nivel socioeconómico ²³.

Con base en lo dicho por la OMS, es que consideramos que, además de tener información de otras características de cada paciente, conocer la condición neurológica de los pacientes con covid-19 antes de tomar una decisión referente a su manejo es de vital importancia para disminuir la subjetividad y parcialidad del personal y de las instituciones de salud. Así, el video- EEG podría ser una buena opción al momento de enfrentar situaciones donde la vida de una persona depende del proceso a seguir que se determine.