INTRODUCCIÓN

La arteritis de células gigantes es una forma crónica de vasculitis de los vasos grandes y medianos que afecta especialmente a las ramas extracraneales de las arterias carótidas, en particular la arteria temporal, con la participación de las arterias axilares, femorales e iliacas. Es la vasculitis sistémica más común, se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 50 años y su incidencia es del doble en mujeres y personas de raza blanca ¹.

La inflamación arterial provoca hiperplasia intimal que conlleva estenosis y oclusión vascular, lo cual ocasiona la clínica clásica de la entidad, así como sus complicaciones ² . Dicha inflamación puede acarrear la pérdida de la visión ³ así como eventos isquémicos cerebrales. La prevalencia de arteritis de células gigantes en pacientes con ictus es de alrededor del 0,15 %, lo que representa un diagnóstico infrecuente entre los infartos de etiología inhabitual ⁴.

Para el diagnóstico de la arteritis de células gigantes en el contexto isquémico es necesario la combinación de datos clínicos y estudios complementarios, como puede ser la ecografía Doppler y la resonancia magnética, así como la biopsia de arteria temporal que cuenta con una especificidad del 100 % y una sensibilidad entre el 15 y el 40 %>, lo cual la convierte en una prueba relativamente segura y con pocas complicaciones ⁵. El tratamiento es con corticoides a dosis alta y debe iniciarse lo antes posible ante la sospecha diagnóstica para evitar complicaciones clínicas ⁵.

El objetivo de este escrito es reportar el caso de un paciente masculino en la séptima década de la vida con arteritis de células gigantes, diagnóstico confirmado por biopsia de la arteria temporal, que debutó con clínica de ataque isquémico transitorio, aunque posteriormente hubo hallazgo de isquemia cerebral en las imágenes. La arteritis de la temporal es una entidad poco frecuente en nuestro medio pero que presenta manifestaciones clínicas diversas que en la mayoría de los casos no son sospechadas, por lo cual es relevante estudiarlas.

Presentación del caso

Hombre de 68 años que afirma haberse acostado a dormir sin ninguna manifestación, luego de lo cual se despertó a media noche por necesidad de realizar micción. Posteriormente, al intentar tomar agua, experimentó cefalea frontotemporal intensa, incapacidad para levantar el vaso de agua con la mano derecha, disartria transitoria y escurrimiento de líquido por la comisura labial derecha. Es ingeniero agrónomo y en los días previos acusó alto grado de estrés, pero niega algún antecedente médico personal o familiar. En la revisión por sistemas refirió cefalea frontotemporal de moderada intensidad y recuperación de gran parte de la fuerza del miembro superior derecho, pero negó disminución de la agudeza visual, dolor mandibular durante la masticación, dolor muscular en cuello u hombros o rigidez de las articulaciones.

Al examen físico de ingreso los signos vitales se encontraron dentro de valores normales, los vasos temporales se observaban prominentes y eran dolorosos a la palpación (figura 1). El tórax era simétrico, con auscultación cardiopulmonar normal, sin hallazgos anormales a la exploración de abdomen. Las extremidades estaban simétricas, sin edema, sin dolor, con pulsos distales presentes. A nivel neurológico se encontraba alerta, orientado en persona, lugar y tiempo, lenguaje bien articulado, memoria conservada, fondo de ojo bilateral: papila plana redonda, mácula normal, vasos arteriales y venosos de calibre y trayecto normal. Sus movimientos oculares estaban conservados, presentaba leve asimetría facial (borramiento de pliegue nasogeniano derecho), fuerza de miembro superior derecho 4/5, resto de extremidades con fuerza 5/5, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos + + /+ + + + y no mostraba signos meníngeos.

Fuente: los autores.

Figura 1 Arterias temporales prominentes.  

Se inició manejo con heparina de bajo peso molecular, estatina de alta intensidad y ácido acetil salicílico ante sospecha clínica de ataque isquémico transitorio, y de forma concomitante se realizaron estudios diagnósticos: biometria hemática completa, perfil metabólico básico (BUN, creatinina, triglicéridos, colesterol total, LDL, HDL, glicemia), VIH, serología para sífilis, TAC de cráneo simple, ecografía Doppler de vasos de cuello, ecocardiograma transtorácico y monitoreo electrocardiográfico continuo, los cuales no mostraron hallazgos anormales. Antes de 24 horas de sintomas, el paciente mostró mejoría clínica, la fuerza en las cuatro extremidades era 5/5 y la recuperación de la simetría facial era completa, pero persistía la cefalea frontotemporal de moderada intensidad asociada a vasos temporales prominentes y dolorosos.

Se tomó muestra para evaluar reactantes de fase aguda, los cuales estaban elevados: PCR: 11,77 mg/dl (valores de referencia: 0-6 mg/dl) y VSG: 115 mm/hora (valores de referencia 0 - 20 mm/h). Ante esto, se solicitó biopsia de la arteria temporal izquierda (figura 2), en la cual se evidenció pared arterial con infiltrado inflamatorio constituido con linfocitos, histiocitos y focalmente por células gigantes multinucleadas, que se extendía desde adventicia a la media con disrupción de la elástica interna, con base en lo cual se hizo diagnóstico de arteritis de células gigantes. Adicionalmente, se solicitó resonancia nuclear magnética de cerebro que mostró lesión vascular isquémica ganglio basal izquierda, además de enfermedad vascular de pequeño vaso.

Fuente: Laboratorio de Patología del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva.

Figura 2 Lámina de arteria temporal izquierda. (A y B) 40X y 100X respectivamente. Los cortes histológicos muestran pared arterial con infiltración inflamatoria crónica granulomatosa transmural con fragmentación de la lámina elástica interna mediada por linfocitos, histiocitos y focalmente células gigantes multinucleadas. (C) 400X. El corte histológico muestra intima arterial con infiltrado inflamatorio crónico granulomatoso con células gigantes multinucleadas. 

Se instauró corticoterapia antes de la realización de la biopsia: 60 mg de prednisona al día. Hubo mejoría de cefalea y no se evidenciaron signos o síntomas adicionales, por lo que se dio el alta con indicación de continuar con igual manejo hasta completar cuatro semanas. Posteriormente, se redujo a 10 mg de prednisona cada dos semanas hasta alcanzar una dosis de 20 mg/día, y luego se disminuyó a 2,5 mg cada dos semanas hasta que se alcanzó una dosis de 10 mg/día. Finalmente, se encuentra en plan de reducir 1 mg cada dos meses, hasta el momento sin evidencia de recaídas en la consulta de seguimiento por neurología.

DISCUSIÓN

Las vasculitis son un amplio grupo de enfermedades que producen inflamación de los vasos sanguíneos. En la medida en que ha pasado el tiempo se han hecho numerosas investigaciones científicas con la finalidad de obtener el mayor número de datos sobre ellas posible y de esa forma proponer medidas que generen un impacto positivo en los pacientes que las padecen.

La clasificación de las vasculitis se basa en sistemas que utilizan el tamaño de los vasos sanguíneos predominantemente involucrados y en la presencia o ausencia de otras afecciones como etiología. En la actualidad se utilizan dos sistemas:

Según este último sistema, la arteritis de células gigantes es una variante de vasculitis de grandes vasos, a menudo granulomatosa, con predilección por arterias carótidas y vertebrales, aunque podría verse afectado cualquier otro vaso de cualquier otro tamaño ⁶.

De acuerdo con los criterios clasificadores del Colegio Americano de Reumatología se deben cumplir como mínimo tres de las siguientes condiciones para que se ser clasifique como arteritis de la temporal ⁷:

Ninguno de los sistemas antes mencionados tiene la finalidad de ser utilizado como criterio diagnóstico, su aplicación es netamente clasificatoria. El paciente presentó una vasculitis que se clasificó como de grandes vasos, específicamente de variable arteritis de la temporal, ya que cumplía con cuatro de cinco criterios de clasificación.

Con referencia a la patogenia, la literatura sugiere que se trata de una enfermedad mediada por el sistema inmunitario, la cual se presenta en individuos con factores predisponentes, pero se desconoce la naturaleza del agente desencadenante. Estos eventos conllevan la amplificación de múltiples vías inflamatorias que conducen al cúmulo de infiltrados inflamatorios a través de la pared arterial, lo que lleva a la remodelación vascular y a la hiperplasia de la íntima con la consiguiente oclusión de los vasos. El compromiso del sistema nervioso central se produce en mayor medida por afectación de vasos extracraneales, vertebral y arteria carótida interna, los cuales contienen lámina elástica desde el arco aórtico hasta su punto de entrada en la duramadre ^8-10. Sin embargo, aunque de forma infrecuente, hay afectación vasculítica intracraneal.

Entre los factores predisponentes se encuentra la edad avanzada. Específicamente, la prevalencia aumenta en personas mayores de 50 años. Así mismo, es dos veces más frecuente en mujeres y en personas de raza blanca. El paciente tiene un factor predisponente que es la edad. Llama la atención que el 40-60 % de los pacientes con arteritis de células gigantes tiene polimialgia reumática ¹¹, pero en este caso no se presentaron síntomas sugestivos de esta, a pesar de la alta frecuencia de asociación.

Según las definiciones de consenso de la Liga Europea contra las Enfermedades Reumáticas (EULAR, por sus siglas en inglés), para los estados de actividad de la enfermedad en arteritis de células gigantes, nos enfrentamos a un caso de enfermedad activa, en la cual estaban presentes signos y síntomas típicos (nuevo inicio de cefalea localizada persistente, a menudo en el área temporal, sensibilidad o engrosamiento de las arterias temporales superficiales), marcadores inflamatorios elevados persistentemente y actividad inflamatoria en biopsia de vaso temporal ¹².

Existen otras manifestaciones clínicas que hacen parte del espectro de la enfermedad y que muchas veces no se tienen en cuenta para encaminar la sospecha diagnóstica. El 40 % de los pacientes tendrá síntomas no específicos, puede haber fiebre hasta en el 15 % de ellos, así como claudicación de la mandíbula hasta en la mitad de los casos; también se ha documentado astenia, anorexia, sudores nocturnos, disfagia y pérdida auditiva.

De los parámetros de laboratorio, el que se altera de forma más consistente es el aumento de los reactantes de fase aguda, especialmente VSG, pero existen algunos reportes de la entidad en los que han permanecido estables. En la última actualización EULAR de recomendaciones sobre vasculitis de grandes vasos se menciona que el porcentaje de que ambas pruebas sean normales es menor a 3 %.

La biopsia es un procedimiento invasivo, pero con baja tasa de complicaciones ¹³. La muestra debe tener al menos 1 cm de longitud. Se ha demostrado que hacer biopsia de arteria contralateral no aumenta significativamente el rendimiento diagnóstico, por lo que no se recomienda de forma rutinaria. La anatomía patológica muestra cambios inflamatorios compuestos por linfocitos T y macrófagos que adoptan una organización granulomatosa. Aunque se concentran principalmente en la unión entre la íntima y la capa media, hay fragmentación característica de la lámina elástica interna, por lo que abarcan todo el grosor de la pared arterial. Existen células gigantes multinucleadas en más del 75 % de las piezas procedentes de una biopsia suficiente. En los casos en que estos hallazgos son escasos o faltan, las lesiones no muestran más que una panarteritis inespecífica ¹⁴. En los cortes estudiados en el paciente se observa la inflamación de la pared arterial con predominio de linfocitos y macrófagos con formación de células gigantes multinucleadas.

Si se tiene en cuenta que la biopsia puede ser negativa hasta en 9-44 % de los pacientes, debido a que la afectación vascular es segmentaria ^15,16, en la actualidad se desarrollan investigaciones sobre la utilidad de otras técnicas para identificar y valorar la inflamación de la pared vascular presente en esta enfermedad.

Se han hecho algunas consideraciones con respecto al uso de imágenes en las vasculitis de grandes vasos: la ultrasonografía Doppler Color de las arterias temporales se recomienda como la primera modalidad de imagen en pacientes con sospecha de arteritis de células gigantes craneal. Un signo de "halo" no comprensible es el hallazgo más sugestivo. Hay engrosamiento mural hipoecoico concéntrico que es visible tanto en los planos longitudinales como en transversales. Tiene una sensibilidad de 79 % y una especificidad de 100 %.

Como alternativa al ultrasonido se ha recomendado la resonancia magnética de alta resolución de las arterias craneales superficiales, que brinda mayor posibilidad de investigar múltiples arterias craneales y extracraneales. La tomografía computarizada y la tomografía por emisión de positrones (PET) parecen útiles en diagnóstico y reevaluación, permiten evaluar la actividad de la enfermedad y la morfología de los vasos, así como la localización del proceso inflamatorio en la misma sesión ^1,17.

En los pacientes en los que se sospecha clínicamente de arteritis de células gigantes se debe iniciar tratamiento con glucocorticoides, con la finalidad de prevenir las complicaciones de la enfermedad. Por esta razón, se inició manejo en el paciente sin tener aún reporte de biopsia de arteria temporal, siguiendo los lineamientos de tratamiento del Colegio Americano de Reumatología.

Las guías EULAR para el tratamiento de las vasculitis de grandes vasos recomiendan que una vez controlada la enfermedad con altas dosis de corticoides, se debe reducir a una dosis de 15-20 mg/día dentro de dos a tres meses y después de un año a menos de 5 mg/día. También limitan el uso de corticoides por pulso intravenoso solo a aquellos pacientes que tienen complicaciones. Así mismo, los agentes biológicos han aparecido en el manejo como terapia adyuvante. El tocilizumab es el que cuenta con datos emergentes más fuertes ¹⁸.

Se ha demostrado que su administración complementaria reduce el riesgo de recaída y la exposición acumulativa de corticoides, en comparación con la monoterapia con corticoides. Se indica en enfermedad refractaria o recidivante, ante la presencia o un mayor riesgo de complicaciones o efectos adversos relacionados con glucocorticoides. El metotrexato puede usarse como alternativa ya que ha demostrado un riesgo reducido de primera y segunda recaída y mayor probabilidad de remisión libre de glucocorticoide por más de 24 semanas. Los datos de otras terapias complementarias son escasos (abatacept), derivados de estudios de baja calidad (ustekinumab, azatioprina, leflunomida, ciclo-fosfamida, dapsona, etanercept) o negativos (adalimumab, infliximab, ciclosporina).

La terapia antiplaquetaria no debe usarse de manera rutinaria, sino que ha de considerarse de forma individual. Un metaanálisis de seis estudios retrospectivos concluyó que esta reduce la frecuencia de complicaciones isquémicas graves sin aumentar las complicaciones hemorrágicas ¹⁹. Ante la evidencia y la presentación de un evento isquémico cerebrovascular se continuó como terapia de prevención cardiovascular secundaria en este paciente.

Las manifestaciones iniciales del paciente corresponden a clínica de ataque isquémico transitorio (AIT) con TC normal, pero posteriormente hubo reporte de resonancia magnética de cerebro con hallazgo de zona isquémica. Los AIT pueden preceder, acompañar o seguir al desarrollo de un ataque cerebrovascular (ACV) isquémico, o pueden ocurrir por sí solos sin llegar a ocasionar un ACV, por lo cual no es inusual que se haya presentado esto. Incluso en una guía presentada en la Asociación Colombiana de Neurología se propone la denominación de ataque cerebrovascular isquémico con síntomas transitorios para aquellos casos en los cuales se resuelve toda la clínica neurológica en corto tiempo y aparece posteriormente el compromiso isquémico en las imágenes. Presentar un AIT conlleva un riesgo de ACV en el primer mes de 8 % y al año de 5 % ²⁰.

En un estudio basado en la población, la incidencia anual estimada de ACV con arteritis de células gigantes se estimó en 0,76 por 100.000 en aquellos mayores de 50 años. En una gran serie de 40 pacientes con ACV por arteritis de células gigantes, el 79 % de los casos era de afectación vertebrobasilar. Esta es una manifestación temprana de arteritis de células gigantes (el 73 % ocurre en el momento del diagnóstico y el 27 % en las primeras dos semanas). En la mayoría de los casos ocurre poco después del diagnóstico y al inicio del tratamiento ²¹.

Es importante tener en cuenta que las complicaciones producto de la patología como tal y del tratamiento son frecuentes, así como las recaídas, por lo que se debe hacer un adecuado seguimiento de estas y en la medida de lo posible realizar imágenes de la aorta y sus ramas en busca de daño estructural temprano y así adoptar las acciones pertinentes en el caso.