Respetado Dr Diego Rosselli y autores Revista Acta Neurológica Colombiana:

Hemos tenido la oportunidad de revisar el artículo titulado "Trombólisis Endovenosa en ACV Isquémico: Experiencia en un Hospital de Popayán, Cauca" ¹. Al respecto queremos realizar una serie de comentarios acerca de la publicación que creemos pueden enriquecer la discusión respecto al papel de la literatura científica en nuestro país, así como sobre el papel de los revisores y editores de las revistas médicas.

La enfermedad cerebrovascular es un grupo de patologías bastante diverso, en el cual los desenlaces tanto a corto como a largo plazo, incluyendo mortalidad, son dependientes de múltiples variables, algunas de ellas potencialmente modificables y otras no. En este estudio se debe resaltar que los tiempos de atención son mejores a los tiempos de atención reportados previamente en la literatura colombiana, especialmente el tiempo puerta aguja de 72 minutos vs 125 minutos ², aunque no entendemos la decisión de excluir del análisis los pacientes remitidos, pues consideramos que la atención y la definición de la trombolisis no debería afectar la información de los pacientes, dado que al momento de realizarse el traslado, los datos clínicos que se presentan en la publicación ya deberían estar disponibles. A pesar de esto, sigue estando por encima de las recomendaciones internacionales en las cuales se insta a tener tiempos puerta aguja menores a 60 minutos ³, con nuevas recomendaciones enfocadas en disminuir el tiempo a menos de 45 minutos e incluso a menos de 30 minutos idealmente. Al respecto es importante anotar que se trata de entornos en los cuales el abordaje prehospitalario organizado y funcional se convierte en un elemento vital a la hora de lograr estos objetivos, siendo una de las carencias a lograr hacía futuro en nuestro sistema de salud ⁴.

Nos llamó la atención la no uniformidad de las dosis de alteplase que reportaron en su estudio, que variaron entre 0,6 a 1,1 mg/kg. El estudio ENCHANTED ⁵ mostró que, aunque la dosis de 0,6 mg/kg está asociada con una tasa menor de sangrado, esta no tiene beneficios en resultados de discapacidad ni muerte a 90 días. Incluso hay estudios que ponen en duda dicha reducción de sangrado intracraneal sintomático ⁶. En cuanto a las dosis más altas de 0,9 mg/kg, hay evidencia de que el riesgo de transformación hemorrágica aumenta de forma lineal con dosis mayores de rt-PA incluso a dosis menores de 0,9 mg/Kg ⁷. El estudio ECASS-1 manejó pacientes con ACV isquémico de hasta 6 horas de evolución con dosis de rt-PA de 1,1 mg/kg. En este estudio las tasas de sangrado parenquimatoso fueron de 20%, significativamente mayores al grupo placebo ⁸. Luego de este no se volvieron a hacer estudios grandes con dosis mayores a 0,9 mg/kg de alteplase dado que se considera peligrosamente alto el riesgo de sangrado. Esto probablemente explica parcialmente las tasas elevadas de transformación hemorrágica informadas en su estudio e incluso parcialmente la alta mortalidad (14% vs 8% en la literatura colombiana ², sin embargo, hay que aclarar que las dosis por kilo no se suelen reportar en las series de casos colombianas, cosa que hay que resaltar del artículo de Coronel et al.

Consideramos que es importante hacer estas anotaciones dado que puede quedar la idea para los lectores del artículo que es viable administrar dosis diferentes a 0,9 mg/kg para hacer trombólisis endovenosa, lo cual no se recomienda de acuerdo con la evidencia actual y en lo cual concuerdan la totalidad de las guías de práctica clínica ^9,10

Sobre este último aspecto nos preocupa que se haya publicado el artículo sin haber hecho una aclaración en este punto, considerando que la literatura científica se debe ceñir a estándares de calidad y también de claridad, siendo esto labor tanto de los autores como de revisores y editores.

Por último, tal como lo anotan en el artículo, instamos a el desarrollo de un "código acv" en las instituciones, dado que está demostrado que mejora tiempos de atención y resultados clínicos en los pacientes ^9,10. También porque permite mejorar la calidad de los datos que se toman, mejorando la calidad de la información que se presenta, lo cual es una de las limitaciones que, en forma acertada, el grupo de trabajo logró identificar.

Agradecemos y valoramos el trabajo del grupo de Popayán por reportar sus datos, dado que esto es indispensable para fortalecer y ampliar el panorama sobre el estado de la atención de la enfermedad cerebrovascular en nuestro país.

Luego de considerar los reparos realizados al documento enviado previamente, el grupo investigador adiciona el hecho de que durante la realización del proyecto se tuvo en cuenta la importancia del rápido restablecimiento del flujo sanguíneo en un paciente con ACV isquémico como la maniobra más efectiva para salvar el tejido cerebral que aún no está infartado (área de penumbra). Se considera que el activador tisular del plasminógeno (rt-PA) intravenoso es un agente de primera línea en pacientes elegibles y se resalta que la dosis utilizada y aprobada por la Food and Drugs Administration (FDA) para reducir la extensión de la lesión (estudio NINDS) es de 0,9 mg/kg/dosis, con un máximo de dosis de 90 mg (10 % se administra en bolo inicial y el resto se infunde en una hora) ^1-3.

Por otra parte, también se tuvo en cuenta el gran impacto en morbilidad y mortalidad de la hemorragia cerebral (conversión hemorrágica) secundaria al uso de rt-PA, puesto que ha sido una de las principales complicaciones reportadas desde los primeros ensayos clínicos. Ello llevó a establecer un tiempo de ventana de tres horas desde el inicio de los síntomas hasta su aplicación en el que se obtiene el máximo beneficio en limitar la lesión neurológica ^4,5. Posteriormente se amplió en esta ventana, con base en estudios como el ECCAS III, que demostró la utilidad de la trombólisis endovenosa dentro de las 4,5 horas después del inicio de los síntomas neurológicos, en el sentido de mejorar significativamente las probabilidades generales de un buen pronóstico neurológico en comparación con un tratamiento más temprano ⁶.

En el presente estudio se evidenció un porcentaje de hemorragia cerebral del 25,9 %, lo cual es considerablemente superior a los valores reportados por la literatura internacional (5-7 %) ^7,8. Tal incremento se podría explicar en parte por el sangrado que se presenta en aquellos pacientes en quienes se utilizaron dosis superiores a las recomendadas (>0,9 mg/kg), lo cual ya ha demostrado que no aumenta la eficacia de la terapia, pero sí incrementa el sangrado.

Por último, se realizó un análisis de una serie de casos retrospectivos la cual presenta limitantes debido principalmente al tamaño de la muestra y al destino de los individuos que salieron remitidos de la institución que aportó las historias clínicas. Esto último impidió incluirlos en el análisis de los desenlaces analizados, pero cabe resaltar que refleja la experiencia de un centro universitario (corresponde al 100 % de los pacientes trombolizados) que busca generar hipótesis y una base de datos a escala regional que permita ser punto de referencia para futuros estudios, así como el fortalecimiento de una red de atención eficiente de este tipo de patologías.