INTRODUCCION

La meningoencefalitis es una condición clínica de presentación variable, que incluye desde formas leves y benignas hasta el compromiso severo del estado de conciencia o la muerte. Su etiología es diversa, y la bacteriana es la de mayor frecuencia. Las infecciones fúngicas del sistema nervioso central, son cada vez más frecuentes debido al aumento de las poblaciones en riesgo ¹; son principalmente oportunistas y poco probables en pacientes sin inmunocompromiso ^2-5. Algunas condiciones, podrían predisponer al desarrollo de ciertos agentes específicos; la asociación enfermedad/tratamiento y factores genéticos, terapia antibiótica prolongada, neutropenia, terapia con esteroides, trasplante, enfermedad granulomatosa crónica, Deficiencia de Caspasa Reclutadora del Dominio de Proteína 9 (CARD9), neurocirugía, dispositivos contaminados y prematuridad ⁶.

Presentación del caso

Se presenta el caso de un adulto joven de 28 años, con antecedente único de tiña pedis politratada, de larga data, que consultó por episodios de cefalea bitemporal, pulsátil opresiva, asocia foto y fonofobia, intensidad 8/10, que no mejoró a pesar de administración de múltiples analgésicos, y que modifica con cambios posicionales y maniobras de valsalva. El cuadro se acompañaba de picos febriles no cuantificados, somnolencia, irritabilidad, y malestar general. Ante los signos de alarma sistémicos y sugestivos de hipertensión intracraneana, se realizaron neuroimágenes que no mostraban lesiones; y se hizo punción lumbar para estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el que se encuentra presión de apertura 35 mm/Hgy un citoquímico con proteínas 778 mg/L, glucosa 56 mg/dl, leucocitos 38 /mm3, 100% mononucleares; no se observaron bacterias, test KOH positivo con presencia de levaduras sueltas ++, levaduras gemadas +, VDRL no reactivo, coloración tinta china positivo, coloración Ziehl Neelsen no se observan BAAR; corroborándose mediante cultivo para hongos (figuras 1 y 2), crecimiento de Candida glabrata sensible a equinocandinas y anfotericina B.

Fuente propia del caso.

Figura 1 Tinción de gram en LCR. Se observan levaduras que coloran con la tinción. 

Fuente propia del caso.

Figura 2 Colonias de Candida glabrata en medio de cultivo Saboraud con gentamicina y cloranfenicol de Biomerieux 

Adicionalmente se realizó tamizado para definir causales adquiridas de inmunocompromiso, cultivos de fluidos corporales (hemocultivo y urocultivo), Elisa VIH de V generación, panel inmunológico (antiDNA, ANA, ANCA, complemento C3-C4), imágenes por tomografia computarizada, obteniendo en todas las pruebas evaluadas resultados negativos; simultáneamente se definió junto con servicio de infectología el inicio de anfotericina B Deoxicolato (AmB-D) propuesta para 21 días, tolerando satisfactoriamente esquema terapéutico, con la posterior desaparición de los síntomas y sin recurrencia de eventos.

DISCUSIÓN

Las neuroinfecciones fúngicas, son una condición rara, pero que suelen poner en riesgo la vida del paciente, tienen su principal sustrato en huéspedes inmunocomprometidos (VIH, colagenosis, drogas inmunosupresoras, diabetes, inmunodeficiencias, trastornos oncológicos, etc.), y son infrecuentes en pacientes inmunocompetentes.

El caso presentado refleja ese infrecuente y llamativo contexto de pacientes sin inmunodeficiencias adquiridas pero en los cuales no se descarta una probable inmuno-deficiencia parcial primaria, que converja en la deficiencia del dominio de activación/reclutamiento de la caspasa 9, lo cual dificultaría el reconocimiento de patrones moleculares asociados a patógenos (PAMPs-PRR) y por ende la nula activación de receptores tipo Toll-like, que inicien el proceso opsonización para posterior lisis del agente patógeno.

La deficiencia de CARD9 es un trastorno raro del sistema inmune con patrón de herencia autosómico recesivo, causado por mutaciones en el gen de la familia dominio/ reclutamiento de la caspasa 9 -CARD9-; lo cual conduce a una mayor susceptibilidad a ciertas infecciones fúngicas, particularmente la candidiasis y ciertos tipos de dermato-fitosis ⁷.

Adicionalmente la población afectada por la deficiencia de CARD9 no parecen tener un mayor riesgo de infecciones causadas por otros tipos de microorganismos oportunistas como bacterias, virus o parásitos, pero si demuestran una mayor tendencia a las micosis invasoras ^7-8.

La susceptibilidad genética a enfermedades fúngicas en pacientes sanos ha ganado interés en los últimos años ⁹. En particular, los errores innatos de inmunidad (interleucina-17; IL17F, IL 17RA, IL 17RC, STAT1) y la descrita deficiencia CARD9 en individuos con micosis sin inmunosupresión aparente, y en los cuales se han detectado casos esporádicos de meningitis por cándida ^10-11.

CONCLUSION

La presentación clínica de las micosis cutáneas en nuestro medio suele ser relativamente frecuente, incluso aquellas refractarias a tratamiento antimicótico ¹². En este contexto de variabilidad clínica atípica se incluyen aquellas que sumadas a condiciones como encefalitis por cándida, dermatofitosis invasiva y endocrinopatías se correlacionan con errores propios inmunitarios, sobre todo mutaciones para CARD9. Es de importancia recalcar en nuestro caso, que la infecciones fúngicas del sistema nervioso central son infrecuentes en pacientes inmunocompetentes, y el hongo que más se presenta es el criptococo. El microrganismo encontrado en nuestro paciente, Candidaglabatra, es menos frecuente, y se asocia a algunas condiciones específicas como infecciones nosocomiales, que no estaban presentes en nuestro caso factor asociado, por lo que se insiste en la posibilidad de algún trastorno específico de inmunidad para este tipo de microorganismo.