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INTRODUCCIÓN
En diciembre del 2019 un nuevo beta-coronavirus, denominado SARS-CoV 2, emergió en la provincia de Wuhan en China. Este es causante de neumonía y un síndrome respiratorio agudo severo llamado covid-19. Este virus tiene una fácil transmisibilidad y se expandió rápidamente por el mundo 1,2. El primer caso confirmado en Colombia fue el 6 de marzo del 2020. Para el 11 de marzo del 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia mundial de la enfermedad por coronavirus covid-19 3. Desde el inicio se han escrito reportes sobre la enfermedad y el virus como causante de diferentes síntomas y síndromes neurológicos 4. El infarto cerebral, una de las manifestaciones neurológicas frecuentes, se ve favorecido por el estado inflamatorio, la disfunción endotelial, el estado de hipercoagulabilidad y la disfunción cardiaca por la enfermedad 5,6. La incidencia de infarto cerebral en covid-19 está entre el 2,5 % y el 5,4 % 7,8; en general, el 75 °% de los casos relacionados con covid-19 clasificados como graves o críticos 9.
Reportes de casos y series de casos han mostrado una mayor probabilidad de infarto cerebral con oclusión de gran vaso y un aumento de los infartos cerebrales en adultos jóvenes sin factores de riesgo vascular 10-12. Adicionalmente, la pandemia ha modificado el proceso normal de atención de pacientes con infarto cerebral 13. En tal sentido, se han reportado cambios en los protocolos de atención y reducción con retrasos en las intervenciones de reperfusión. Los cambios incluyen implementación de medidas de bioseguridad y sistemas de clasificación para covid-19 al ingreso hospitalario 7.
Por otro lado, Hajdu y colaboradores mostraron una reducción del 32 °% en el número de intervenciones endo-vasculares y un retraso de 54 minutos entre el inicio de los síntomas y la punción inguinal, debido a las medidas de confinamiento impuestas por la pandemia 14. Con el ánimo de facilitar la adaptación de los protocolos a las nuevas exigencias, evitar retrasos en las intervenciones endovasculares y mantener la bioseguridad de los equipos, se han elaborado las recomendaciones que se presentan en los siguientes acápites de este escrito.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en Pubmed usando los términos "Stroke", "Endovascular", "Thrombectomy", "COVID-19","Pandemic" "Endovascular therapy" y "Mechanical Thrombectomy". Asimismo, se revisaron las recomendaciones nacionales sobre el manejo de pacientes con infarto cerebral durante los tiempos de pandemia (primera y segunda versión) 15,16. Los artículos se escogieron según criterio de los autores en relación con los objetivos del presente artículo y se clasificaron en tres grupos: guías/revisiones de trombectomía mecánica 17,18, recomendaciones nacionales sobre el manejo de pacientes con infarto cerebral durante los tiempos de pandemia (primera y segunda versión) 15,16 y evidencia publicada sobre el manejo endovascular en pacientes con infarto cerebral con covid-19 o durante la pandemia por covid-19 19-26.
Con base en el primer y el tercer grupo de artículos se identificaron tres fases en el manejo endovascular del infarto cerebral: preintervención, intervención y postintervención 18,21,26. A partir de los tres grupos de artículos se escogieron los aspectos que a consideración de los autores merecen ampliación, profundización, mención especial o aclaración en cada una de las tres fases del proceso de la terapia endovascular para el infarto cerebral. Para la fase de preintervención se tratan los temas de selección del paciente, tamización para covid-19, consentimiento informado, notificación al equipo, preparación de la sala y elección de la anestesia. En las fases de intervención y postintervención se tratan los temas de manera general. Por último, al final del documento se anotan unos puntos clave extraídos de la literatura para tener en cuenta en la toma de decisiones en el manejo endovascular del infarto cerebral. Las recomendaciones formuladas fueron revisadas y aprobadas por los tres autores y posteriormente por un miembro del comité vascular de la Asociación Colombiana de Neurología (ACN) previamente a la publicación del documento.
RESULTADOS
Fase de preintervención endovascular
La primera fase del proceso es crítica para garantizar la eficacia de la intervención y la seguridad del paciente y del personal en la sala de angiografía. Se deben considerar los aspectos de esta fase que se muestran a continuación.
Selección del candidato para trombectomía endovascular
Se recomienda adherirse de la manera más estricta a las guías internacionales, nacionales e institucionales pre-covid-19 para seleccionar a los candidatos a trombectomía mecánica, con el fin de obtener el máximo beneficio de la intervención. La decisión deber centrarse en el paciente, contemplando su estado de salud previo y actual, así como su condición neurológica 18,27. La presencia de la enfermedad por covid-19 no es contraindicación para el procedimiento 28, sin embargo, los pacientes con enfermedad grave o crítica por covid-19 e infarto cerebral con oclusión de gran vaso tienen una mortalidad que puede alcanzar el 50-90 %. En estos casos se recomienda discutir cada uno con el médico especialista encargado del paciente (intensi-vista, infectólogo o neurólogo) y la familia para la toma de decisiones terapéuticas 23-25.
Tamización para enfermedad por covid-19
Todo paciente con infarto cerebral debe ser tamizado para enfermedad covid-19 o contagio por SARS-CoV2, según lo recomendado por el comité vascular de la ACN 15,16. La tamización incluye el interrogatorio al paciente o acudiente con respecto a síntomas de la enfermedad y contactos cercanos para todos. Queda a discreción del tratante llevar a cabo pruebas serológicas, de hisopado rinofaríngeo o de imágenes de tórax 17,18. Si se tratara de un caso sospechoso o confirmado se recomienda clasificar la severidad de la enfermedad 18.
Consentimiento informado para procedimiento endovascular
Si el paciente no puede dar su consentimiento, se recomienda que un familiar o representante legalmente autorizado consienta por él 29. Si no es posible contactar al familiar, se puede obtener el consentimiento de emergencia de dos médicos, dejando en claro y documentando por escrito en la historia clínica los riesgos y los beneficios del tratamiento y los intentos fallidos de contactar a la familia, de acuerdo con los protocolos institucionales locales 30. El consentimiento informado debería incluir las medidas de bioseguridad que se adoptaron en la institución para procedimientos endovasculares. Se recomienda informar al paciente o a la familia sobre el resultado de la tamización inicial realizada para enfermedad covid-19 y sobre las medidas de bioseguridad institucionales 16.
Notificación al equipo endovascular
Se debe notificar al equipo endovascular antes del traslado del paciente a la sala de angiografía 26, se recomienda que en la notificación se informe el estado neurológico del paciente, su estado clínico general, el resultado de la tamización para enfermedad covid-19, la severidad de la enfermedad y las medidas de bioseguridad implementadas según lo recomendado por el comité vascular de la ACN 15,16.
Preparación de la sala de angiografía
El personal a cargo de la sala de angiografía y su tecnólogo deben conocer sobre el plan del procedimiento endovascular y la condición del paciente (incluyendo la tamización para enfermedad covid-19 y clasificación de severidad), con el fin de tomar las medidas de bioseguridad establecidas por cada institución 21,22,26.
La mesa de angiografía, los medicamentos y los insumos necesarios para el procedimiento deben prepararse con la mayor anticipación posible, a fin de optimizar los tiempos del procedimiento de reperfusión, disminuyendo así el tiempo del paciente en la sala de angiografía 26. Deben retirarse aquellos elementos innecesarios en la sala para disminuir los tiempos de desinfección después del procedimiento. Igualmente, en lo posible, se debe restringir la entrada y la salida de personal a la sala, y solo debe permanecer en esta el personal estrictamente necesario para el procedimiento. Los armarios de los materiales y suministro deben ser cubrirse antes de que el paciente entre en la habitación 21,22,26.
Dentro del equipo de trabajo se recomienda tener un observador que garantice la correcta colocación de los elementos de protección personal por cada miembro en la sala de procedimientos, según el protocolo institucional. Estos deben incluir: chaleco plomado, doble guante, bata quirúrgica, gafas, gorro, tapabocas, máscara facial que cubra los ojos y polainas 21,22,26. En pacientes sospechosos o confirmados de covid-19, es necesario usar máscara N95 y traje completo de bioseguridad 20.
Selección de modalidad anestésica para procedimiento y manejo de vía aérea
Como medida general, se debe considerar la sedación consciente como primera línea para proteger a los anestesiólogos de la exposición y proteger al resto del personal de la salud, entendiendo el riesgo de aerosolización que implica el proceso de intubación 19,31. Se recomienda que el paciente bajo sedación consciente use protección con mascara facial antes, durante y posteriormente al procedimiento 15,16.
Se debe evitar el llevar a un paciente con sedación consciente a anestesia general en medio del procedimiento en la sala de angiografía, debido al alto riesgo de aerosolización 26,31.
En aquellos pacientes en los que se considere que existe un alto riesgo de deterioro respiratorio (es decir, ortopnea, taquipnea, alto requerimiento de oxígeno), incapacidad de proteger la vía aérea, agitación, falta de cooperación, o que este vomitando, se prefiere la intubación temprana y controlada antes del traslado a la sala de angiografía 31. Se puede usar una "caja de aerosoles" como medida adicional de protección en caso de no contarse con una sala de presión negativa para realizar la intubación 20. Se recomienda usar una secuencia de intubación rápida para agilizar el procedimiento de intubación.
Si el paciente requiere intubación en la sala de angiografía, todas las personas no esenciales deben abandonar la habitación. Después de la intubación, toda persona que ingrese a la habitación debe hacerlo con los elementos de protección personal completos, debido al riesgo de aerosolización residual del virus después de la intubación 19,20,31.
Fase de intervención endovascular
El paciente deber ser trasladado a la salsa de angiografía cuando esta se encuentre lista y confirmada por el equipo endovascular, siguiendo una ruta segura establecida por los protocolos institucionales 21. Se recomienda que durante el procedimiento el personal dentro de la sala de angiografía se mantenga al mínimo posible (un neurointervencionista, una enfermera, un tecnólogo), con el objetivo de limitar la exposición del personal de salud y racionalizar el uso del equipo de protección 21,22. Las medidas de bioseguridad se deben mantener durante todo el procedimiento y se recomienda que un miembro del equipo se encargue de vigilar que esto se cumpla 15,16 (Figura 1).
ACV: Ataque cerebrovascular, OGV: oclusión de gran vaso, TEV: trombectomía endovascular, EPP: elementos de protección personal, SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto, ECMO: oxigenación de membrana extracorpórea. * De preferencia sala de presion negativa. ** Las decisiones de manejo deben ser individualizadas para cada paciente. Adaptado y Modificado de Smith MS, Bonomo J, Knight IV WA, Prestigiacomo CJ, Richards CT, Ramser E, et al. Endovascular Therapy for Patients With Acute Ischemic Stroke During the COVID-19 Pandemic:A Proposed Algorithm. Stroke. 2020;51:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.029863.
Figura 1 Algoritmo propuesto para terapia endovascular en ataque cerebrovascular isquémico agudo durante la pandemia por coronavirus 2019 (covid-19).
En la puerta de entrada a la sala de angiografía debe ponerse un letrero que informe acerca del procedimiento y estado covid-19 del paciente para evitar que otras personas puedan entrar inadvertidamente sin el equipo de protección necesario 21.
Fase postintervención endovascular
Una vez terminado el procedimiento endovascular, el paciente se traslada a la unidad de cuidado intensivo, siguiendo las rutas seguras establecidas por la institución y luego de notificarlo al servicio receptor. Los pacientes estables no intubados se pueden trasladar a una sala de cuidado intermedio o pisos según la disponibilidad institucional ante escasez anticipada de camas en la unidad de cuidados intensivos. No se recomienda realizar el procedimiento de extubación en la sala de angiografía 22.
El personal de salud que se encuentre dentro de la sala deberá retirarse, de forma secuencial y organizada, los elementos de protección personal en el área designada dentro de la sala (si esta es lo suficientemente grande, en un área demarcada a por lo menos dos metros de donde se encuentra el paciente o, en caso distinto, en una zona de transición designada fuera de la sala). Se recomienda nuevamente que un observador del equipo de salud verifique y oriente el proceso de retiro de los elementos de protección personal 21,22,26. Esto puede ser útil para identificar y evitar posibles contaminantes o errores en el procedimiento.
Debe haber un mínimo de 30 minutos de retraso antes de que el personal de limpieza proceda a limpiar y desinfectar la sala de angiografía, con el objetivo de permitir la circulación del aire 22. La desinfección de la sala se realiza de acuerdo con los protocolos institucionales establecidos.
Se debe trasladar al paciente, con previa notificación, al equipo médico que va a hacer el seguimiento hospitalario.
Se recomienda informar a dicho equipo médico sobre el estado neurológico del paciente, su estado clínico general, el resultado la tamización para enfermedad covid-19, la clasificación de severidad y el estado de reperfusión cerebral obtenido postintervención. Para el seguimiento neurológico y clínico por parte del equipo endovascular se pueden utilizar formas de telemedicina 15,16.
Puntos claves adicionales para la toma de decisiones individuales
La tasa de mortalidad general por covid-19 reportada en la actualidad es de 2,3 °% en la población general y 14,8 °% en pacientes mayores de 80 años 23.
Las complicaciones cerebrovasculares se han informado entre el 1.5% y el 5% de los pacientes hospitalizados con enfermedad grave o critica por covid-19 24,25.
La mayoría de los pacientes con covid-19 clasificada como leve o moderada se recuperarán 23. Es el consenso que el diagnóstico de covid-19 no representa una contraindicación absoluta para terapia endovascular en pacientes con infarto cerebral con oclusión de gran vaso 26.
El periodo de incubación del virus es de alrededor de cinco a seis días. Durante este el paciente es asintomá-tico pero contagioso 32. Se recomienda que incluso los pacientes con tamizaje negativo usen una mascarilla quirúrgica durante todo el procedimiento 15,16.
En pacientes que requieren intubación y ventilación mecánica se recomienda, con el fin de mitigar el potencial empeoramiento de los síntomas neurológicos debido a la hipotensión que pueden inducir algunos medicamentos anestésicos, adoptar una estrategia de intubación que preserve la presión de perfusión cerebral utilizando etomidato o ketamina 32.
El paciente debe permanecer en el ventilador de transporte durante todo el procedimiento, evitando romper el circuito del ventilador, minimizando así el riesgo de aerosolización 31.
Es razonable no realizar trombectomía mecánica en pacientes con covid-19 con enfermedad grave o crítica, inestables, con estrategia de ventilación mecánica en prono para el manejo del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) o soporte avanzado como la membrana extracorpórea (ECMO) debido a la alta mortalidad descrita 26.
CONCLUSIÓN
La atención de pacientes con infarto cerebral en la fase aguda se ha modificado debido a la pandemia por covid-19. Es necesario mantener la calidad de la atención de nuestros pacientes, al mismo tiempo que garantizamos la seguridad del personal de salud. En una época en la cual hay conocimiento en construcción sobre la enfermedad por covid-19 e incertidumbre por la falta de evidencia que respalde algunas decisiones terapéuticas o diagnósticas, se considera que las recomendaciones facilitan la adaptación de los protocolos, evitan retrasos y mantienen la seguridad de la intervención endovascular en pacientes con infarto cerebral con oclusión de gran vaso candidatos a trombectomía mecánica. Se espera que estas recomendaciones sean tenidas en cuenta y que sean actualizadas ante la evidencia médica que surja en la literatura científica.
