Presentación del caso

Mujer de 45 años con antecedente de migraña episódica de alta frecuencia, con aura, en manejo con topiramato 100 mg/día y nimodipino 60 mg, que ingresa a urgencias por crisis de cinco días de evolución de dolor típico hemicraneano derecho pulsátil, con náuseas, emesis, foto y fonofobia, sin mejoría al manejo abortivo con zolmitriptán en dos días continuos, combinado con naproxeno 500 mg cada 12 horas. Menciona en el pasado experimentó acatisia con uso de haloperidol. Su peso es de 60 kg.

La paciente al ingreso a urgencias muestra signos de deshidratación grado I, intensidad del dolor de 10/10 y examen neurológico normal. Se considera estatus migrañoso y se inicia manejo con líquidos endovenosos a 60 cc por hora, metoclopramida 10 mg cada 8 horas, ketorolaco 30 mg cada 12 horas, dexametasona 8 mg cada 12 horas, difenhidramina 10 mg iv cada 8 horas, sulfato de magnesio 1g cada 12 horas, en manejo continuo por 24 horas, y se logra reducción a 8 en escala análoga visual, con reducción de la náusea. Al día siguiente se adiciona valproate sodio 500 mg cada 12 horas y se continúa con el manejo iniciado previamente. Luego de 48 horas de manejo la paciente menciona continuar en escala de dolor en 7, por lo que se requiere adición de dosis de levetiracetam de 500 mg cada 12 horas.

La paciente al completar 72 horas de ingreso menciona seguir con dolor en intensidad de 7, por lo que se realiza bloqueo pericraneal de nervios supraorbitarios, supratrocleares, auriculotemporales, occipitales mayores y menores con lidocaína al 1% sin epinefrina. En el cuarto día de ingreso la paciente menciona intensidad de dolor en 6. Ante estatus migrañoso que ha persistido pese al manejo se realiza angiorresonancia cerebral contrastada y PL diagnóstica con presión de apertura normal, con normalidad en el citoquímico. Para este momento se continúa en manejo médico con metoclopramida, difenhidramina, valproico endovenoso levetiracetam y líquidos con suspensión de magnesio.

En el quinto día de estancia se encuentra angiorresonancia cerebral normal, con intensidad del dolor en 6, por lo que se traslada a unidad de cuidado intermedio y se administran bolos de propofol de 10 mg, con repetición cada 10 minutos hasta una dosis acumulada de 80 mg/día. Se logra una reducción de intensidad del dolor a 4, luego terminar los bolos. El día 6 de estancia hospitalaria la paciente menciona nuevamente ascenso del dolor a 6, por lo que se inicia infusión de lidocaína al 1 %, sin epinefrina, a 1mg/kg/h, diluida en 900 cc de solución salina para administración a 60 cc/h (1mg/kg/h) El día 9 de estancia, luego de completar tres días de infusión, se logra una reducción del dolor a 2 que se sostiene por tres días más. El día 12 la paciente es dada de alta con mantenimiento de manejo con topiramato 100 mg/día y nimodipino 60 mg/día, y cambio de triptán a eletriptan 40 mg en crisis.

Lidocaína intranasal/intravenosa

Algunos estudios han probado la efectividad de la lidocaína intranasal, la cual actúa sobre el ganglio esfenopa-latino. Técnicamente se realiza una aplicación de lidocaína intranasal con hisopos impregnados o puff intranasal. Los desenlaces de estas cohortes son favorables, sin embargo la tolerancia del paciente no es del todo satisfactoria, pues el 50 °/o de los pacientes reportó irritación nasal ¹.

La lidocaína intravenosa es una opción en el manejo del paciente con migraña y otras cefaleas ² que puede ser especialmente útil en el paciente con cefalea por uso excesivo de analgésicos. En un estudio ³ con lidocaína endovenosa en 71 pacientes con cefalea crónica diaria (90 % con migraña) y cefalea por uso excesivo de analgésicos, después de una infusión de 2 mg/min por 7 a 10 días, el 90 % mejoró y el 60 % estaba libre de dolor al alta; seis meses después la cefalea estaba ausente en el 51 % y mejoró en un 20 %. Otro estudio ⁴, con 68 pacientes con cefalea refractaria (60 % con migraña crónica) tratados entre 1 mg/min y 4 mg/min de lidocaína por una media de 8,5 días, mostró que el 57 % tuvo alguna mejoría y el 25 % tuvo libertad del dolor. La mayoría incluyó a pacientes que ya habían recibido otros manejos endovenosos como neurolépticos, dihidroergotamina o corticoides.

La lidocaína endovenosa puede causar náusea, hipotensión o hipertensión y arritmias que suelen ser leves, según los estudios a la fecha. Los pacientes deberían ser monitoreados mientras se realiza la administración endovenosa, a dosis más altas pueden presentarse síntomas neuropsiquiátricos ⁵ que pueden ser manejados con reducción de la dosis de infusión o suspensión. Por lo general, esto puede ser mediado por medición de los niveles diarios para mantener los niveles terapéuticos.

Levetiracetam

En el arsenal terapéutico de la migraña, el levetiracetam tiene mayor evidencia como posible profiláctico para aquellos casos en los que se tenga comorbilidad con epilepsia o en quienes las primeras líneas de tratamiento fallen. Con respecto al manejo hospitalario no hay evidencia sólida ⁶. El levetiracetam tiene efecto gabaérgico y glicinérgico, lo que ayudaría a la modulación de las aferencias de dolor en el núcleo caudal del trigémino. Los escasos reportes de caso describen el uso de 1000 mg intravenosos en infusión de 15 minutos, con resultados positivos en dolor.

Opioides

Las recomendaciones generales en las diferentes guías del mundo son claras contra el uso de los opioides en episodios agudos de migraña, no solo por el riesgo de incurrir en un mayor riesgo de sobreuso de analgésicos, sino porque la evidencia sugiere que las medidas de primera línea son más eficaces que los opioides ⁷.

Si bien es cierto que se debe evitar al máximo el uso de opioides y barbitúricos, en los casos de refractariedad la meperidina tiene recomendaciones neutras con respecto a otros opioides y podría usarse como medida abortiva de dolor en estado migrañoso, mas no para continuar su uso en otros episodios agudos ⁸.

Los opioides desempeñan un papel importante en el manejo del dolor agudo y severo y pueden ser un puente al manejo definitivo de dolor; son menos útiles en los síndromes de dolor crónico. Es claro que su uso en el tratamiento de migraña aguda se asocia con menor mejoría del dolor, mayores efectos adversos, estancias prolongadas y menor satisfacción ⁹. Cuando se consideran para el manejo de la migraña, deberían ser reservados para pacientes con dolor persistente severo, a pesar de otros tratamientos preventivos apropiados o con contraindicación de tratamientos de primera línea.

Bloqueos pericraneales

El uso de bloqueos pericraneanos es importante en el manejo de la migraña aguda. Como la evidencia lo demuestra, conlleva un incremento en la eficacia, y los clínicos están más familiarizados con las técnicas. El bloqueo del occipital mayor es más eficiente que el uso de placebos y puede tener un papel relevante en pacientes en urgencias seleccionados ¹⁰; es posible que el bloqueo del nervio occipital mayor unilateral al dolor sea suficiente. Alternativamente, una aproximación bilateral puede proveer una superioridad en la analgesia.

En otro estudio ¹¹ un total de 562 pacientes fueron incluidos para evaluar la respuesta de los bloqueos pericraneales en el escenario agudo del dolor, y un 82 % mejoró de forma moderada o significativa tras el bloqueo del nervio occipital mayor. No hubo relación estadísticamente significativa entre los regímenes de tratamiento previos y la respuesta al bloqueo del nervio occipital mayor. Por otra parte, el bloqueo fue igualmente efectivo entre los diferentes grupos etáreos e independiente del sexo.

Propofol

El propofol es un anestésico de rápida acción con actividad gabaérgica, lo que genera sedación. Al impedir la entrada de calcio a la célula, puede prevenir la vasoconstricción inducida por las catecolaminas. Igualmente, inhibe los receptores NMDA, lo cual potencialmente previene la depresión cortical diseminada. En el contexto del estado migrañoso, se ha demostrado que el uso de dosis suba-nestésicas de propofol es un eficaz abortivo de las crisis refractarias en dosis de 1 mg/kg, en infusión lenta por un minuto o en esquema de 10 mg/20 mg IV cada 10 minutos hasta el cese del dolor. En un estudio ¹² las dosis máximas estudiadas fueron de 80 mg, sin mayores efectos adversos y con resultados prometedores para el alivio del dolor en el paciente con estado migrañoso refractario. En este estudio el propofol endovenoso fue más efectivo para el manejo de dolor, con más bajas tasas de recurrencia del dolor y de las náuseas; aunque el propofol es efectivo en el contexto agudo en el escenario de urgencias, no hay evidencia en la mejoría a largo plazo.

Ketamina

La ketamina es un antagonista selectivo de los receptores (N metil D aspartato) NMDA. En un estudio¹³ se reportó una serie de casos de seis pacientes con migraña intratable, con una duración de la enfermedad de al menos 12 años, que mejoraron después de recibir la infusión de ketamina; la dosis media fue de 0,34 mg/kg/h y el tiempo de infusión fue de 12-82 horas. Otro estudio ¹⁴ retrospectivo de 77 pacientes incluyó a 63 de estos con migraña crónica refractaria, quienes recibieron la infusión por cinco días en el escenario hospitalario y guiado por anestesiólogos. Todos los pacientes habían tenido al menos un día de hospitalización no exitosa para el control de la migraña; un 71,4 % reportó mejoría al egreso y un 27,3 % un beneficio de mejoría a largo plazo tras el seguimiento. Los síntomas neuropsiquiátricos fueron los más frecuentes, entre ellos alucinaciones que mejoraron con la reducción de la dosis o una velocidad de infusión más lenta. En varios casos se adicionó el uso de benzodiacepinas para reducir los efectos adversos. Finalmente, en otro estudio ¹⁵ se encontró que la ketamina en un dosis endovenosa de 0,2 mg/kg fue más efectiva que el placebo para el manejo de migraña en urgencias.