Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares em
SciELO 
Similares em Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
En el mundo aproximadamente 69 millones de personas al año tienen un trauma craneoencefálico (TCE) 1; de hecho, en Colombia se registran 200 casos de TCE por cada cien mil habitantes, la mayoría en hombres con edades entre 12 y 45 años. De estos, el 70 % logra recuperarse, el 9 % muere antes de llegar al hospital, el 6 % fallece cuando están hospitalizados y el 15 % queda con secuelas moderadas o graves, incluso en estado vegetativo. Según cifras del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el politraumatismo (incluyendo TCE) se registró en el 65,5 % de las lesiones fatales en accidentes de tránsito, seguido por el TCE con el 27,2 % 2. El dolor de cabeza es un síntoma muy frecuente posterior al trauma 3. La cefalea postraumática (CPT) tiene una prevalencia que varía según los registros, con estimaciones que oscilan entre 30 y 90 % en algunos estudios retrospectivos. La prevalencia es del 54 % en un estudio prospectivo 4-6. En niños y adolescentes se ha registrado una prevalencia de 7,6 % 7.
Presentación del caso
Mujer, diestra, estudiante de medicina de 24 años que cae desde una patineta, con trauma craneal y compromiso de la conciencia durante 20 minutos, seguido de cefalea global pulsátil, nausea, vómito, sin movimientos anormales ni signos focales. Es valorada en servicio de emergencias donde le realizan tomografia axial computarizada, la cual no revela lesiones intracraneales. La paciente además presenta hematoma subgaleal derecho frontal (figura 1). Le dan egreso con fórmula de acetaminofén más codeína por tres días. Después de 72 horas del trauma, la paciente persiste con dolor hemicraneano alternante, fotofobia, fonofobia, náusea y vómito. Este último se presenta con una duración de dos a tres horas y una frecuencia de tres a cuatro veces por día, sin síntomas autonómicos. El dolor aumenta con la actividad física y mejora con el reposo y el sueño.
Figura 1 Tomografía axial computarizada (TAC) con hematoma subgaleal derecho postraumático sin compromiso intracraneal. Reserva de imágenes radiología Hospital San José, Bogotá, Colombia.
Entre los ataques existe otro dolor de tipo peso occipital bilateral que se irradia en banda persistente leve, sin náusea, fotofobia o fonofobia. No hay antecedentes relevantes. El examen demuestra signos vitales normales. En la región frontal se aprecia un hematoma frontal derecho con limitación de la movilidad del cuello, con signo de Arnold positivo. La exploración del tórax, del abdomen y de las extremidades es normal. En el examen neurológico no se encuentran alteraciones. Se practican estudios complementarios incluyendo hemograma y perfil metabólico y se obtienen resultados dentro de limites normales. La resonancia magnética cerebral después de seis semanas del trauma no muestra lesiones intracraneales.
DISCUSIÓN
La cefalea postraumática (CPT) representa una condición altamente incapacitante con efecto directo sobre los costos socioeconómicos de una sociedad 8. En la actualidad está agrupada dentro de la clasificación de la Sociedad Internacional de cefalea (IHS, por sus siglas en inglés) en el grupo de cefaleas secundarias atribuidas a traumatismo craneal y se subdivide en cefalea aguda atribuida a traumatismo craneal y cefalea persistente atribuida a traumatismo craneal. La diferencia fundamental entre las dos consiste en que la CPT aguda resuelve en los primeros tres meses y la CPT persistente no 9. En la tabla 1 se pueden observar los criterios para cada una de estas condiciones y su subdivisión.
La CPT parece tener mayor relación con los traumatismos craneoencefálicos leves, comparados con traumas moderados o severos 10-12. Las características de la cefalea comúnmente pueden tener similitudes con patrones fenotípicos de migraña o de cefalea tipo tensión, como los más descritos en la literatura 4,13. Existen otros patrones clínicos como la cefalea en racimos, la cefalea cervicogénica y la hemicránea continua, que también han sido relacionadas 14. El dolor puede acompañarse de un gran número de síntomas, muy comunes en otras cefaleas primarias, como náusea, vómito, fotofobia, fonofobia, sensibilidad sensorial, fatiga, mareo, vértigo, dificultad para concentrarse e irritabilidad; el aura no es un síntoma que suela describirse en la CPT 5,8,15. En un porcentaje significativo de los pacientes se han descrito síntomas relacionados con depresión, ansiedad, problemas cognitivos e insomnio 16.
Los síntomas de disfunción autonómica se han descrito con mayor frecuencia en la CPT persistente que en la migraña y pueden ayudar a su diferenciación clínica 17. En el caso de la paciente aquí descrito coexistieron dos tipos de dolor con características similares de un patrón tipo migraña y un patrón tipo tensión.
Los pacientes con mayor riesgo son los adolescentes, aquellas personas con antecedentes familiares de migraña y pacientes con antecedentes personales de cefalea tipo migraña o tipo tensión. No se ha demostrado mayor riesgo en mujeres ni en adultos mayores de 60 años 18,19. Por otra parte, se ha observado que dentro de las causas de traumatismo más relacionadas con CPT están los accidentes de tránsito, seguidos de traumas por deportes y traumas violentos 20.
Varios mecanismos de la fisiopatologia se han visto involucrados, lo cual podría explicar los diferentes fenotipos que se presentan en la CPT 21. Se han descrito procesos, mediante estudios en animales y humanos, que podrían estar implicados en la generación del dolor como el edema cerebral, cambios en la presión intracraneal y en el flujo sanguíneo cerebral 22,23, así como el aumento de marcadores neuroinflamatorios y de glutamato, liberación de ATP por parte de los astrocitos, cambios en el metabolismo de la glucosa y en el flujo de iones como potasio, calcio y sodio 24-26, alteraciones en la función neuroendocrina 27 e incluso disfunción del sistema glimfático 28. También se ha descrito la alteración en algunos neuropéptidos, y como posibles dianas terapéuticas se proponen el péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP), el péptido activador de la adenilato ciclasa hipofisiaria (PACAP), la sustancia P y el factor neurotrópico derivado del cerebro (BDNF) 29-33.
Por lo general, de los traumatismos leves no se ponen en evidencia lesiones en las neuroimágenes. No obstante, en todo paciente con cefalea postraumática con cambios del patrón de dolor y aparición de nuevos signos neurológicos se deben descartar lesiones estructurales como hematomas epidurales, subdurales, intracerebrales, contusiones hemorrágicas, hemorragia subaracnoidea e intraventricular. Las lesiones severas pueden incluso producir alteración de la conciencia con signos de focalización. Si la cefalea se exacerba con los cambios de posición, se debe descartar con estudios específicos que el paciente curse con cefalea atribuida a hipovolemia del líquido cefalorraquídeo (LCR) debido a fístula 5,34,35.
Los avances en imágenes han permitido generar nuevas hipótesis sobre mecanismos fisiopatológicos relacionados con la generación de la CPT. Algunas técnicas avanzadas de RM han podido demostrar que existe una modulación alterada de las vías descendentes del dolor 36-39. Por RM funcional se ha logrado documentar anormalidades en la conectividad funcional en algunos pacientes con síntomas crónicos posteriormente a un TCE 40,41. Otras técnicas como la RM por espectroscopia han permitido observar cambios metabólicos consistentes en niveles bajos de N-acetil aspartato y aumento en los picos de colina 42.
En la actualidad el manejo de la CPT se basa en terapia farmacológica y no farmacológica a partir de las caracteristicas clínicas (fenotipo) de la cefalea. Algunos pacientes con CPT aguda mejoran sin necesidad de tratamiento, mientras que otros pueden continuar con estos síntomas durante varios años. La presencia concomitante de algunos trastornos psiquiátricos como ansiedad y depresión puede representar un reto para el tratamiento 5,8. La terapia no farmacológica incluye terapias cognitivas, psicológicas y físicas 43. El grupo de manejo farmacológico se acopla a otros enfoques realizados para migraña y cefalea tipo tensión. El manejo con AINE y triptanes podrían utilizarse en casos agudos, teniendo en cuenta sus efectos adversos 44.
CONCLUSIÓN
La cefalea postraumática (CPT) representa una condición altamente incapacitante, con efecto directo sobre los costos socioeconómicos de una sociedad. Comprender los cambios fisiológicos cerebrales después de un traumatismo craneal relacionados con la generación de la CPT ha representado un reto. Varios mecanismos se han visto involucrados, lo cual podría explicar los diferentes fenotipos que se presentan en la CPT. En la actualidad el manejo de la CPT se basa en terapia farmacológica y no farmacológica, según el fenotipo con el que se presente la cefalea. Esto último indica que este campo aún requiere investigación exhaustiva, dado el impacto en la calidad de vida que produce en quienes la padecen.
