Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares en
SciELO 
Similares en Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
La histoplasmosis fue descrita inicialmente en 1906 por Darling, en Panamá 1, en un caso de infección diseminada con compromiso de pulmón, hígado, bazo y nódulos linfáticos. El primer caso descrito de compromiso del sistema nervioso central (SNC) data 1934 2. El histoplasma es un hongo dimórfico: levadura a temperatura cálida y filamentoso, en forma de micelios con cuerpos fructíferos, a temperaturas más bajas. Es endémico y ha sido identificado en Estados Unidos, Canadá, México, Centro y Sudamérica; es menos común en África, Asia y Europa.
La infección se produce por la inhalación inadvertida de las conidias contenidas en los cuerpos fructíferos; el pulmón es el sitio de infección primaria. Debido a la mayor temperatura dentro de los pulmones en comparación con el medio ambiente, las esporas crecen como células de levadura haploide unicelular y son fagocitadas por macrófagos alveolares, y el hongo puede seguir viviendo dentro de los fagosomas de los macrófagos. De las infecciones documentadas por histoplasma en individuos inmunocompetentes, entre el 50 % y el 90 % son asintomáticas, en tanto que de las infecciones sintomáticas, el 80 % no requiere terapia y resuelve en forma espontánea; sin embargo, el histoplasma puede diseminarse por toda la economía, incluido el SNC, dependiendo de los factores de riesgo y la presencia de inmunosupresión en el huésped.
FACTORES DE RIESGO
Todos los individuos que residen en zonas endémicas están en riesgo de desarrollar histoplasmosis, la probabilidad de adquirir la infección de manera sintomática depende del balance entre dos factores: la cantidad del inóculo y la eficiencia de respuesta del sistema inmune. Las personas sometidas a una cantidad menor del inóculo o inmunocompetentes pueden experimentar síntomas pulmonares menores o incluso tener un curso asintomático, con un riesgo estimado de desarrollar histoplasmosis diseminada de 1 en 2000 casos de infección aguda, mientras que en personas sometidas a un gran inóculo, con algún grado de inmunocompromiso, o en extremos de la vida, la posibilidad de desarrollar una forma diseminada es 10 veces mayor 3. Los principales factores de riesgo para desarrollar una infección diseminada y por consiguiente una mayor probabilidad de compromiso del SNC son: personas con VIH/SIDA, especialmente con conteo de Cd4 < 150 cel/μL, trasplantados, pacientes con enfermedades reumatológicas o que siguen tratamientos inmunosupresores como esteroides o inhibidores del factor de necrosis tumoral 4. En una de las mayores series de casos de histoplasmosis con compromiso del SNC se encontró que el 44 % de los pacientes tenía diagnóstico de VIH/SIDA, el 14 % recibía medicamentos inmunosupresores, el 13 % eran trasplantados, otro 13 % eran mayores de 54 años y, notablemente, el 16 % no tenía comorbilidades o edad avanzada 5.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La presentación clínica de histoplasmosis con compromiso del SNC es inespecífica y puede simular otras patologías más comunes, como criptococosis o tuberculosis meníngea, o incluso pueden coexistir. El diagnóstico es particularmente difícil en casos en que solamente se presenta compromiso aislado del SNC sin ninguna otra evidencia de compromiso diseminado 6; solo aproximadamente el 50 % de los pacientes con histoplasmosis del SNC tiene un claro compromiso diseminado 4.
Las manifestaciones clínicas comunes incluyen fiebre, fatiga, malestar general, inapetencia, pérdida de peso y síntomas respiratorios. Los órganos comprometidos con mayor frecuencia en la forma diseminada son el hígado, el bazo, el tracto gastrointestinal y la médula ósea; también se puede encontrar compromiso en piel, glándula suprarrenal y endocardio 3. Los síntomas propios de la afección del SNC van por naturaleza de subagudos a crónicos, y los más reportados en las series de casos son cefalea y confusión, seguidos de alteración del estado de conciencia, síntomas neurológicos focales, crisis y déficit de pares craneales 5,7. Son formas reconocidas de histoplasmosis con compromiso del SNC la meningitis linfocitaria crónica, las lesiones con apariencia de masa intraparenquimatosa cerebral o medular, el ataque cerebrovascular debido a embolismo o vasculitis y la encefalitis difusa 4.
El examen físico con frecuencia revela linfadenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia y lesiones cutáneas y orales; las pruebas de laboratorio generalmente muestran anemia, leucopenia, trombocitopenia y aumento de enzimas hepáticas y bilirrubinas. La enzima lactato deshidrogenasa y la ferritina elevadas son inespecíficas, pero sugestivas de histoplasmosis diseminada. El choque con insuficiencia hepática, renal y respiratoria, incluido el síndrome de distrés respiratorio de adulto y la coagulopatía, puede complicar los casos graves y confundirse con sepsis de origen bacteriano 3.
Con respecto a los hallazgos al examen neurológico, en una serie que analizó 104 pacientes se describió que el 29 % experimentaba alteración del estado de conciencia, el 22 % presentaba síndrome confusional y el 19 % tenía déficit de pares craneales, mientras que otras alteraciones neurológicas focales representaban el 16 % de todos los pacientes. El meningismo únicamente se encontró en el 8 % de los pacientes 7.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico generalmente se retrasa más de un mes en el 60 % de los casos, varios solo se confirman en la autopsia y existen casos descritos diagnosticados tras cuatro años de síntomas 8.
El diagnóstico diferencial es amplio e incluye neuro-sarcoidosis, tuberculosis, toxoplasmosis, enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central y neoplasia.
La meningitis por histoplasma se presenta como una meningitis linfocitaria crónica, sin embargo, hasta un 17 % de los líquidos cefalorraquídeos (LCR) pueden ser normales en la primera punción. Se observa predominio linfocitario en el 50 % de los pacientes, hiperproteinorraquia en el 77 % e hipoglucorraquia en el 53 % 9.
Se requieren imágenes cerebrales con contraste en búsqueda evidencia de inflamación meníngea o parenquimatosa; claramente, estos hallazgos son inespecíficos.
Los hallazgos más frecuentes son: lesiones focales con aspecto de masa (20 %), dilatación ventricular (9 %), realce meníngeo (8 %), aumento de señal T2 (7 %), infartos (3 %) y múltiples anormalidades (17 %). Finalmente, hasta el 28 % de las imágenes fueron normales en una serie de casos 10-12.
En la mayoría de los casos el diagnóstico se realiza con base en la determinación de antígeno o anticuerpos anti-histoplasma en LCR. Un estudio reciente revela sensibilidad del 78 % y especificidad del 97 % 9. Los principales métodos de detección de anticuerpos incluyen la inmunodifusión, la fijación de complemento y los inmunoensayos enzimáticos para IgG e IgM. La sensibilidad y la especificidad de estos ensayos pueden variar de acuerdo con el estado inmunológico del paciente 13. La disponibilidad de estas pruebas es variable y en ocasiones no están disponibles fuera de los Estados Unidos. En Colombia, el Laboratorio de Micología Médica y Experimental de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) ofrece técnicas de diagnóstico molecular por reacción en cadena de polimerasa.
También se puede utilizar la medición de antígeno sérico, urinario y en LCR, aunque en este último caso no está completamente estandarizado.
En ocasiones, puede ser necesario la realización de biopsia cerebral de lesiones específicas para obtener el diagnóstico 14-16. En la histoplasmosis se debe tener en cuenta el diagnóstico diferencial de hidrocefalia obstructiva crónica, especialmente en casos de persistencia de la sintomatología posterior a derivación 17-19. La presentación de histoplasmosis como empiema o colección subdural es muy rara 20.
La histoplasmosis cerebral primaria es poco frecuente y en la mayoría de los casos se presenta en forma secundaria a la diseminación desde un foco primario pulmonar o como parte de una forma sistémica diseminada, por lo que es útil buscar el patógeno en pulmón u otros órganos en casos de patología cerebral en los que no se logra identificar su etiología.
TRATAMIENTO
Profilaxis primaria en paciente con virus de la inmunodeficiencia humana
La profilaxis farmacológica está indicada en pacientes con VIH/SIDA con conteos de linfocitos (L) T CD4+ menores de 150 cel/mm3 que viven en regiones endémicas, caso en el cual el itraconazol puede reducir la frecuencia de la enfermedad; sin embargo, no se ha probado impacto en la mortalidad. La dosis de profilaxis es 200 mg diarios de itraconazol vía oral 21-23.
La profilaxis está indicada hasta que el conteo de CD4+ sea mayor a 150 cel /mm3 durante al menos seis meses; en caso de resistencia al antiretroviral o pérdida de la adherencia con aparición de conteos de LTCD4+ menores a 150 cel/ mm3 se debe reiniciar 21.
Histoplasmosis diseminada en paciente con VIH
En el paciente con VIH la histoplasmosis diseminada conlleva un alto riesgo de mortalidad; el tratamiento consta de una fase de inducción seguida de una fase de mantenimiento 24, como se muestra a continuación.
• Enfermedad moderada-severa Fase de inducción
Anfotericina B deoxicolato 0,7 mg/kg /día IV por dos semanas o hasta que el paciente mejore clínicamente. También se puede administrar anfotericina liposomal a dosis de 3 mg/kg/día IV por dos semanas, esta última indicada en pacientes con falla renal o con enfermedad grave diseminada, dado que a la fecha se ha demostrado su superioridad en eficacia, mortalidad y toxicidad 22-27.
Fase de mantenimiento
Itraconazol vía oral, 200 mg tres veces al día durante tres días, seguido de 200 mg dos veces al día, durante 12 meses como mínimo 22,25.
• Enfermedad leve-moderada
Itraconazol vía oral 200 mg tres veces al día durante tres días, seguido de 200 mg dos veces al día durante 12 meses 22,25.
Histoplasmosis en sistema nervioso central
La anfotericina B desoxicolato y el liposomal pueden reducir la carga de hongos en el cerebro de manera completa, sin embargo, la anfotericina B liposomal alcanza concentraciones más altas en el cerebro, aproximadamente seis veces más alta que la desoxicolato 28. Adicionalmente, debido a la toxicidad reducida 29, características farma-codinámicas superiores, mayor concentración en el tejido cerebral, así como una mejor supervivencia, la anfotericina B liposomal es el tratamiento de elección para la histoplasmosis del SNC. El esquema de manejo consta de dos fases 30:
Se debe hacer seguimiento a los pacientes para detectar recaídas después de interrumpir el tratamiento, durante al menos un año 7.
Las dosis recomendadas en regímenes alternativos 21 son:
Inicio de tratamiento antirretroviral
Melzani y colaboradores 32 ratifican en su serie de casos que el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) es una entidad poco común entre los pacientes con VIH/SIDA, por lo que se recomienda iniciar el TAR en casos de reciente diagnóstico, o dejar de suspender el TAR ya iniciado, con el objetivo de permitir equilibrar la respuesta del huésped contra este oportunista 32.
Respuesta al tratamiento
La respuesta al tratamiento se evalúa con el antígeno urinario de histoplasma; un aumento en el nivel de antígeno sugiere recaída 21.
Profilaxis secundaria en paciente con VIH
Las indicaciones de la profilaxis secundaria se enfocan en pacientes con enfermedad diseminada severa o compromiso del SNC que hayan completado el tratamiento; se debe administrar terapia supresora de largo plazo con itraconazol 200 mg vía oral al día.
El paciente con más de un año de tratamiento con itraconazol, hemocultivos para hongos negativos, antígeno urinario de histoplasma menos de 2 ng/dl y recuentos de LT CD4+ mayores a 150 células/mm3 con TAR eficaz durante seis meses, puede finalizar la profilaxis secundaria. En caso de resistencia al TAR o mala adherencia, con conteo sérico de LT CD4+ menores a 150 cel/mm3, se debe reiniciar 21,34-36.
Consideraciones especiales durante el embarazo
En el embarazo se recomienda el uso de anfotericina B deoxicolato intravenosa 0,7 mg/kd/día, o anfotericina B liposomal (preferida) a dosis de 3 mg/kg/día durante 4- 6 semanas o hasta el parto. Posaconazol y voriconazol son altamente teratogénicos y no se recomienda su uso 27. En el momento del parto, los bebés nacidos de mujeres tratadas con anfotericina B deben ser evaluados por disfunción renal e hipopotasemia 21.
