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INTRODUCCIÓN
La actinomicosis es una enfermedad granulomatosa crónica de progresión lenta producida por los actinomyces, un grupo de bacterias del tipo bacilos Gram positivos, no ácido alcohol resistentes, anaerobios, filamentosos y de crecimiento lento 1 pertenecientes al género de las actinobacterias 2,3, de los cuales se reconocen múltiples subtipos descritos desde 1896 4, siendo reconocidos con capacidad de infectar al ser humano por aproximadamente 25 especies. Las más reconocidas son: A. iraelii, A. gerencseriae y A. graevenitzii2. El subtipo asociado con mayor frecuencia al compromiso del sistema nervioso central (SNC) es la cepa A. meyeri5,6.
Los actinomyces son microorganismos comensales presentes en los humanos en la orofaringe, el tracto gastrointestinal y el tracto urogenital 1,7. Se vuelven patógenos con la pérdida de la integridad del tejido celular y es por esta razón que se considera una infección endógena 1.
Las actinomicosis se pueden clasificar en su forma típica según el sitio de inoculación, como la orocervicofacial, la torácica y la abdominopélvica; sin embargo, se ha descrito la presentación cutánea diseminada 1,2 y en reportes de casos se refieren presentaciones con compromiso del SNC en forma de abscesos o empiema, en su mayoría 5,6,8-11.
Con frecuencia es un diagnóstico que se omite, ya que puede imitar otras patologías como lo son la tuberculosis y las neoplasias 5.
EPIDEMIOLOGÍA
Al ser una patología rara, no se cuenta con un registro de su prevalencia a escala mundial, Además, se cree que la incidencia ha disminuido como resultado de la era de los antibióticos y una mejor higiene bucal 2.
Aproximadamente el 70 % de las infecciones se deben a Actinomyces israelii o Actinomycesgerencseriae2,12.
En una publicación reciente acerca de los datos epidemiológicos en Colombia, en un periodo comprendido entre el año 2009 y el 2013, se reportaron 1964 casos de actinomicosis, con una prevalencia del 19,4 % en pacientes menores de 10 años, y en cuanto a formas de presentación en su orden se describen: la forma cervicofacial (10,5 %), seguida de la forma abdominal (10,2 %) y la pulmonar (7,7 %) 13.
Como factores de riesgo se han identificado pertenecer a un grupo etario entre los 20 y los 60 años, además del sexo masculino 2, lo cual tiene soporte en una gran serie de casos en la cual se encontró que los hombres tenían tres veces más probabilidades de infectarse que las mujeres 14; sin embargo, en la presentación abdominopélvica se ha descrito un predominio del sexo femenino que puede estar condicionado por el uso del dispositivo intrauterino (DIU) 15. También deben mencionarse la diabetes y condiciones que generen estado de inmunosupresión 1.
Con respecto a la presentación neurológica, no se registran datos, únicamente se cuenta con reporte de casos, con una presentación menor del 2 % 8.
Actinomicosis cervicofacial
Se considera que es la forma de presentación más frecuente; representa, aproximadamente, el 50 % de los casos 16.
Se manifiesta, por lo general, después de un trauma orofacial, por cuerpos extraños que lesionan la mucosa y procedimientos dentales en asociación con una mala higiene bucal, lo que produce abscesos odontogénicos 2.
Se presenta como una infección local que afecta el cuerpo de la mandíbula, la mejilla, el mentón, la rama y al ángulo de la mandíbula, la mandíbula superior y la articulación mandibular, respectivamente 2. Después de algunas semanas e incluso meses, la piel puede decolorarse y adherirse a la lesión, llegándose a desarrollar senos extraorales e intraorales que drenan y expulsan grânulos de azufre. También puede generar afección de estructuras contiguas 1.
Actinomicosis torácica
Esta forma de presentación, que representa un 15-20 % de los casos, se debe en su gran mayoría a una aspiración del microorganismo, aunque se ha descrito también por vía hematógena 2.
Los pacientes pueden experimentar un periodo de síntomas inespecíficos y mínimos como malestar y sensación de debilidad, y posteriormente un síndrome febril, tos productiva y pérdida de peso 14.
Seguido a ello, desarrollan una neumonitis de bajo grado que logra invadir la pleura, lo cual genera un empiema y una fístula de la pared torácica 2. No es extraña la extensión directa al pericardio, al mediastino, a los espacios subfrénicos y a las vértebras torácicas 17.
Actinomicosis abdominopélvica
Esta forma puede presentarse hasta en un 20 % de los casos 2. Específicamente a nivel abdominal, se describe con mayor frecuencia afección de la región ileocecal, seguida del esófago, el estómago y la región anorrectal. Las manifestaciones pueden ser fiebre, dolor abdominal, una masa palpable y desarrollo de fístulas que pueden igualmente contener gránulos de azufre 4.
En cuanto al compromiso pélvico, como se mencionó al inicio del capítulo, está en gran asociación con el uso del DIU en las mujeres 15. Los principales síntomas son dolor pélvico, leucorrea, menorragia y amenorrea, dentro de un síndrome febril con malestar general y pérdida de peso.
Se han descrito otras presentaciones como son la afección ósea, de la piel del tracto urogenital y diseminada 12.
Características clínicas neurológicas
Se presenta por una diseminación contigua de una forma cervicofacial 10 o hematógena por las formas torácica, abdominal y pélvica; es la presentación más severa de la infección 2,18,19.
La presentación más común, según los casos reportados, son las lesiones ocupantes de espacio, entre las cuales el absceso cerebral es la principal 8. En un análisis retrospectivo (1987) en el que se describen 70 casos de actinomicosis del SNC, se identificaron en orden de presentación: abscesos cerebrales (67 %), meningitis y meningoencefalitis (13 %), actinomicosis (7 %), abscesos epidurales (6 %) y abscesos subdurales (6 %) 5. En un reporte de caso se describe un paciente que se manifestó con una infección del seno cavernoso con exoftalmos progresivo del lado derecho, oftalmología dolorosa y fiebre 20.
El absceso cerebral, incluyendo compromiso del tallo cerebral, según la localización, se puede manifestar con cefalea, síndrome de hipertensión endocraneana, crisis focales, hemiparesia, afasia y ataxia 21.
Los subtipos de la especie aislados en el LCR o secreción de la lesión más reportados fueron A. iraelii (meningitis), A. naeslundii y A. meyeri (absceso cerebral) 22.
DIAGNÓSTICO
Se debe llevar a cabo el estudio microscópico directo de muestras de tejido recolectados, así como de la presencia de masa de filamentos ramificados Gram positivos y de gránulos de azufre visibles a simple vista, que es la principal característica de la enfermedad 2.
El estándar de oro es el aislamiento de especies de actinomyces en cultivo, el cual requiere que estas se incuben en estrictas condiciones anaeróbicas 12.
El examen histológico de muestras de tejido, por medio de tinción de ácido peryódico-Schiff, hematoxilina-eosina, tinción de plata con metenamina de Gömöri y anticuerpos específicos conjugados con fluoresceína, puede ayudar a detectar en un 75 % de los casos los gránulos característicos y el micelio bacteriano 12.
Ante la sospecha de compromiso del SNC es importante realizar una neuroimagen y determinar sobre todo lesiones ocupantes de espacio.
TRATAMIENTO
Las especies de actinomyces son susceptibles a la penicilina. En los reportes de casos con compromiso del SNC, se recomienda tratar a los pacientes con penicilina G sódica a dosis de 18-24 x 106 Ul/día por vía intravenosa, por 2-6 semanas, y continuar ambulatoriamente con amoxicilina 500 mg por vía oral durante 6-12 meses, para evitar recaídas 2.
Ya que la infección se puede presentar en conjunto con otros microorganismos, se recomienda asociar tratamiento específico del germen concomitante 2.
Si el paciente presenta alergia a la penicilina, se ha con éxito el tratamiento con eritromicina, doxiciclina y clindamicina 23.
Puesto que la mayoría de los casos se presenta con abscesos cerebrales y empiemas, se debe considerar intervención neuroquirúrgica según el caso 6,10.
NEUROCANDIDIASIS INTRODUCCIÓN
Las especies de Candida son parte de la flora humana normal 24, hacen parte de las enfermedades oportunistas. Con el advenimiento del VIH, se consideran la segunda infección fúngica del SNC, precedida por el Cryptococo neoformans25.
Existe una hipótesis de que la deficiencia de CARD9 predispone a la invasión de las especies de Candida al SNC en relación con un reclutamiento deficiente de neutrófilos en el cerebro 26C. albicans es el patógeno más frecuentemente aislado en hasta un 90 % de los casos de invasión del SNC 27; otras especies reportadas son C. tropicalis, C. glabrata, C. lusitaniae y C. parapsilosis.
EPIDEMIOLOGÍA
Los datos epidemiológicos registrados en la literatura nacional e internacional se enfocan en la presentación invasiva de candidemia, una de las infecciones del torrente sanguíneo más comunes en los Estados Unidos. Intra-hospitalariamente, en un periodo comprendido entre los años 2013 y 2017, la incidencia promedio fue de aproximadamente 9/100.000 personas. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), en Estado Unidos cada año se presentan aproximadamente 25.000 casos de candidemia 28,29.
En relación con la presentación invasiva de candidemia, un estudio que abarca siete países latinoamericanos, en el que se incluyó a Colombia, se reportó una indecencia de 1,18 casos por cada 1000 admisiones a hospitalización, con tasas de incidencia de hasta 1,98 casos. En otro estudio, de un periodo comprendido entre los años 2014 y 2018, en siete instituciones de atención en salud nacionales, la frecuencia de candidiasis invasiva reportada fue más elevada que en países desarrollados 30-32.
La neurocandidiasis se reporta más comúnmente en población pediátrica, sobre todo en el periodo neonatal 25,33.
Hasta en un 50 % de los casos de candidiasis diseminada se presenta compromiso del SNC 34, con predominio en pacientes inmunocomprometidos 24.
Como factores de riesgo se han referido prematurez, terapia con antibióticos de amplio espectro, malignidad, uso crónico de catéteres, tratamiento de corticoides, neutropenia (se debe sospechar de algún defecto de los leucocitos ante la presencia de un casos de meningitis por Candida de aparición espontánea), antecedente de cirugía abdominal, diabetes, deficiencia de la mieloperoxidasa, enfermedad granulomatosa crónica de la infancia y abuso de sustancias psicoactivas por vía parenteral 3,27.
Se reporta una mortalidad asociada en neurocandidiasis hasta del 30 % de los casos 2.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Manifestaciones sistémicas
Se describen presentaciones como candidiasis del tracto urinario, candidiasis ocular e intraabdominal 24, entre otras.
Manifestaciones neurológicas
La infección puede afectar tanto el parénquima cerebral como las meninges, en el contexto de una complicación de la candidiasis diseminada por vía hematógena 3; también se ha descrito por medio de infección de una derivación ventricular, traumatismo e intervención neuroquirúrgica 35.
Cuando la afección se presenta en el parénquima cerebral, se desarrollan múltiples microabscesos y pequeños macroabscesos, de forma difusa 3. La encefalopatía difusa, con disminución del estado de conciencia, es la principal forma de presentación clínica asociada con los microabscesos. Se ha descrito sintomatología focal como hemiparesia o afasia, que es menos común y puede ser inespecífica e incluso fluctuar. El paciente puede presentarse también en estado de coma 27.
Los macroabscesos cerebrales son inusuales y se han descrito tanto en pacientes inmunocompetentes como en inmunocomprometidos; pueden ser únicos o múltiples 36. En relación con su presentación clínica, se comportan como una lesión ocupante de espacio; los pacientes pueden presentar crisis epilépticas, signos focales como hemiparesia, afasia, defectos del campo visual (pueden estar en relación con una localización predominante occipitoparietal) y aumento progresivo de la presión intracraneal 27.
En un cuadro de meningitis, en estudios post mórtem se encontraron pacientes con meningitis por Candida en menos del 15 % y se evidenció que podría presentarse en conjunto con microabscesos diseminados. Por lo general, el cuadro tiene un desarrollo subagudo, con síntomas típicos como fiebre, cefalea, disminución del estado de conciencia y signos de irritación meníngea 27.
Se ha descrito en estudios de necropsia que hasta un 23 % de los pacientes con neurocandidiasis presentan compromiso vascular (en la pared o luz vascular), asociándose con accidente cerebrovascular (ACV) en los núcleos de la base; sin embargo, no es un cuadro clínico de presentación común 27.
Otras formas de presentación en reportes de casos son los aneurismas micóticos cerebrales secundarios a una endocarditis por Candida, empiemas subdurales, vasculitis fúngica grave, granulomas subdurales, candidiasis en la médula espinal imitando un tumor espinal y mielitis. La hidrocefalia es una complicación frecuente 24,25,27. Los signos y los síntomas son inespecíficos, por lo que debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo.
Diagnóstico
Los hemocultivos en candidemia pueden ser positivos en 40 horas, por lo que se puede retrasar el diagnóstico 37. En cuanto al citoquímico del LCR, la mayoría de los pacientes presenta pleocitosis (el 50 % de predominio linfocitario, con un recuento promedio de 600 células/mm3; el 60 % presentó hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia 3). En la tinción de Gram se logra identificar la Candida, según la literatura, hasta en un 40 % 27. El estándar de oro es el cultivo, pero este puede resultar negativo, y el rendimiento se puede mejorar cultivando un gran volumen de LCR (30 ml) 27,34.
En los casos de microabscesos, la tomografía computarizada (TAC) cerebral no suele proporcionar mayor ayuda en el diagnóstico, ya que el tamaño de las lesiones (< 3 mm) está por debajo de la capacidad de resolución 3. Se ha llegado a identificar la afección neurológica a través de la necropsia, por lo que debe sospecharse el diagnóstico y solicitar resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral simple y con contraste en el contexto de una candidiasis sistémica 38,39.
Tratamiento
En la tabla 2 se resume el tratamiento de la candidiasis en el sistema nervioso central. La primera línea se basa en el uso de anfotericina B, sumado a flucitocina por 4 a 6 semanas 24,27. No obstante, la respuesta a estos esquemas dependerá del inicio temprano y de varias condiciones del paciente, entre ellas las comorbilidades con VIH y otras patologías sistémicas.
