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INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo progresivo crónico 1 causado por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra de la pars compacta del mesencéfalo 2. En la actualidad afecta al 1 % de la población mayor de 60 años 3-5.
Los pacientes con EP experimentan temblor, principalmente en reposo, anormalidades posturales, inestabilidad, rigidez muscular y alteración para la marcha 6,7. De acuerdo con The International Parkinson and Movement Disorder Society, el criterio diagnóstico principal es la bradiquinesia o desaceleración del movimiento voluntario y una marcada dificultad para iniciarlo 8. El paciente puede desarrollar una reducción marcada de las expresiones faciales, dando la impresión de que se torna frío, enojado o apático 8,9.
A medida que progresa la enfermedad, destaca la prevalencia de síndromes psicopatológicos como deterioro cognitivo 10, alteraciones del comportamiento 11 y dificultades en la comunicación verbal 12, lo cual estimula el desarrollo de depresión 13, fobia social 9, trastorno obsesivo-compulsivo 12 y estrés 14. Estos trastornos cognitivos, conductuales y afectivos deterioran la funcionalidad e independencia del paciente y afectan progresivamente su calidad de vida 8,9.
El tratamiento farmacológico de la EP varía según el tiempo de evolución y se enfoca principalmente en el alivio sintomático. Por esto, surge la necesidad de terapias alternativas adyuvantes para mejorar la calidad de vida y optimizar la rehabilitación del paciente, no solo en su sintomatología, sino también en los efectos adversos de los mismos esquemas farmacológicos. A este respecto se propone la terapia de arte con arcilla 15.
La arcilla es un material flexible, accesible y adaptable 16. Ha sido implementado como medio terapéutico en hospitales psiquiátricos, en personas en condición de discapacidad física y, recientemente, en el campo de los cuidados paliativos 17,18, pues su naturaleza táctil y neutral ofrece una ventaja sensoriomotora durante la rehabilitación 19-21.
Los terapeutas ocupacionales han destacado que la arcilla estimula la creatividad, la imaginación y la expresión, ya que su manipulación requiere destreza y fuerza, y se trabaja el control y la coordinación motora fina 22,23. Sin embargo, existe una falta significativa de evidencia para apoyar su uso en el campo de las terapias complementarias en patologías neurodegenerativas 20,24,25.
El uso de arcilla como herramienta terapéutica para tratar pacientes con EP es reciente 26,27, y potencialmente podría mejorar los efectos físicos y psicológicos de la enfermedad. Puede moldearse para adaptarse a cualquier mano mientras compensa la rigidez 23,28,29, y proporciona un ambiente agradable, tangible y controlado 14,18,28.
En este estudio se lleva a cabo una revisión integrativa sobre el efecto de la terapia con arcilla en las funciones motoras, afectivas y conductuales de los pacientes diagnosticados con EP, incluyendo trabajos publicados entre enero del 2008 y diciembre del 2019.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, ProQuest, EBSCO Host, Scielo, Elsevier, Science Direct y Scholar Google, empleando como palabras clave "Parkinson's disease" y "clay art therapy" y el operador booleano "AND". Se identificaron 30 resultados iniciales.
Posteriormente, se excluyeron publicaciones que no estuvieran en inglés o en español, que eran revisiones o estudios de casos únicos y que estudiaban el efecto combinado de la arcilla con otras terapias de arte, a fin de evaluar el efecto aislado de la terapia con arcilla. Se seleccionaron cuatro estudios.
RESULTADOS
Los artículos seleccionados presentan como objetivo principal evaluar el efecto específico de la terapia con arcilla sobre determinados síntomas motores, cognitivos, conductuales y anímicos en los pacientes diagnosticados con EP. Algunos autores estudiaron el efecto de la terapia con arcilla sobre la destreza manual global, el grado de autoexpresión y el estado de ánimo, así como su impacto sobre la calidad de vida. Otros se enfocaron en su influencia sobre la angustia emocional, los trastornos del comportamiento, las alteraciones de la conducta y los cambios cognitivos funcionales.
El número y la duración de las sesiones varían según el estudio, pero no se observan diferencias comparables en el efecto terapéutico obtenido. Dos investigaciones hicieron sesiones grupales y dos estudios utilizaron plastilina de colores en lugar de arcilla moldeable. En ninguno de los estudios se mencionan los criterios diagnósticos para la inclusión de los pacientes en los estudios, ni se aplica la parte motora de la escala unificada de la enfermedad de Parkinson o UPDRS III para la evaluación motora de los pacientes.
Las características de cada publicación se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Características de los estudios revisados
| Características del estudio y de las sesiones | Participantes (n) | Variables evaluadas | Resultados | |
|---|---|---|---|---|
| Bae y Kim 30 |
|
54 |
|
Grupo con terapia de arcilla complementaria a rehabilitación habitual: mejor destreza manual, mejor humor, mayor autoexpresión y mejor calidad de vida |
| Elkis-Abuhoff y colaboradores 31 |
|
41 |
|
Resultado positivo con una disminución de los síntomas somáticos y emocionales en ambos grupos |
| Elkis-Abuhoff y colaboradores 32 |
|
7 |
|
Resultado positivo: disminución de la sintomatología en áreas de pensamiento obsesivo-compulsivo, fobia, depresión y estrés |
| Goldblatt y colaboradores 33 |
|
22 |
|
Resultado positivo con una disminución significativa en las tres áreas evaluadas a un nivel similar |
Fuente: autores.
Efecto de la terapia con arcilla sobre la esfera emocional global y la calidad de vida
Tres estudios 30-32 evaluaron el impacto de la terapia con arcilla en el desarrollo la autoexpresión, la disminución de los pensamientos negativos y el refuerzo sobre la creatividad, siendo el de Bae y Kim 30 el más representativo. Los autores en mención seleccionaron 28 pacientes con EP para participar en dos sesiones de 80 minutos de terapia de arte con arcilla por semana, durante ocho semanas, sin evaluar los resultados por grupos según el estadio de Hoehn y Yahr.
El grupo experimental realizaba arte con arcilla, mientras continuaba con ejercicios de rehabilitación habituales como resolver acertijos lógico-aritméticos y realizar ejercicios orales y motores. La terapia artística combinó la teoría centrada en la persona de Rogers y el enfoque experiencial del proceso de Rice y Greenberg. Cada sesión utilizó ADDIE (análisis, diseño, desarrollo, implementación, evaluación) para medir y registrar resultados.
Se evidenció una disminución considerable en los síntomas somáticos en los pacientes con EP, pero la duración del efecto sobre el afianzamiento de su autoexpresión y sobre la prevalencia de pensamientos y emociones negativas no se pudo cuantificar.
Otra investigación 32 diseñó un estudio de casos y controles de seis semanas con siete pacientes varones que se reunían semanalmente como grupo. Cada individuo trabajaba con arcilla, mientras participaba en el diálogo, y era evaluado antes y después de la terapia en las áreas de depresión, pensamiento obsesivo-compulsivo, fobia y estrés.
En la evaluación cualitativa, los autores reportan que los participantes mejoraron su comunicación dentro del grupo y en su introspección individual. Compartieron sentimientos de vergüenza por lo que describen como una abrumadora incapacidad para realizar actividades cotidianas, y hablaron sobre la importancia del sistema de soporte, principalmente la familia, a medida que envejecen y la patología evoluciona. Dichas reflexiones se plasmaron en sus obras de arte con arcilla, materializando positivamente sus pensamientos.
Otro estudio 31 realizó una sesión única, con 41 participantes (22 con EP y 19 sin diagnóstico) que completaron el Inventario Breve de Síntomas (BSI) antes y después de la intervención. Se encontró una disminución en la severidad de los síntomas en los nueve dominios de la BSI para todos los participantes diagnosticados con la enfermedad de Parkinson, así como para el grupo control. Sin embargo, en los pacientes con EP hubo una disminución significativa en somatización (angustia subjetiva sobre la disfunción corporal percibida); pensamientos y conductas obsesivo-compulsivas; sensibilidad interpersonal (sentimiento de insuficiencia personal e inferioridad, particularmente en comparación con otros); depresión y ansiedad.
Efecto de la terapia con arcilla sobre la destreza manual
En ninguno de los estudios seleccionados se utilizaron escalas para evaluar cambios en fluctuaciones motoras o discinesias como resultado de la terapia con arcilla, ni se incluyó la aplicación de la escala UPDRS III para la evaluación motora de los pacientes.
De los cuatro estudios analizados, solamente en uno 30 se utilizó una escala para evaluar el efecto de la terapia sobre la destreza manual, y se planteó la hipótesis de que la manipulación de la arcilla contribuye al desarrollo de la coordinación ojo-mano y fortalece una respuesta motora coordinada.
Efectos de la terapia con arcilla sobre los síntomas neuropisquiátricos
En ninguna publicación seleccionada se incluyen las escalas indicadas y recomendadas por la Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimientos (MDS, por sus siglas en inglés) para evaluar el impacto de la terapia con arcilla en síntomas no motores como depresión o apatía, lo cual facilita la aparición de sesgos y limita la potencial comparación con otros estudios que evalúen otras terapias tanto farmacológicas como no farmacológicas.
Efecto de la terapia con arcilla sobre el lenguaje, la comunicación y la participación
Todos los artículos seleccionados proponen una mejora subjetiva en la comunicación, la reflexión y el diálogo 30,32. En uno de los estudios 33 se plantea que la experiencia de modelar y manipular arcilla proporciona al paciente una plataforma para comunicarse debido a la naturaleza adaptable de la arcilla, a pesar de las dificultades motoras. De esta manera, los participantes expresaron percibir un vínculo entre la creación de una forma reconocible y la respuesta emocional o el recuerdo que evocaba, como revivir experiencias de la infancia o reconocer y validar su condición como paciente 31.
LA TERAPIA ARTÍSTICA EN EL FUTURO
La investigación sobre el impacto de la terapia con arte en los pacientes con EP continúa en desarrollo. Por ejemplo, el estudio de Strand y Waller 34 buscó proporcionar una oportunidad para que pacientes con EP desarrollaran y fortalecieran sus habilidades creativas, al tiempo que se les ofrecía un espacio confidencial para que pudieran expresar abiertamente los sentimientos ante su nueva situación. Para lograrlo, observaron el impacto de la terapia artística en individuos con EP y sus cuidadores durante 24 sesiones de una hora de terapia artística individual por seis meses, en las cuales los participantes podían elegir entre una amplia variedad de técnicas para su terapia: modelado y escultura con arcilla, pintura con acuarelas o acrílicos, dibujo y creación de imágenes con carboncillo, lápiz o pasteles, monoimpresión con tintas, trabajo con tejido y telas, o fotografía.
El estudio en mención propone que el arte es una experiencia relajante y educativa para los pacientes con EP, pues podían expresarse sobre su condición actual, y facilitaba la posibilidad de indagar en torno a temas de naturaleza profundamente filosófica con el terapeuta, quien los alentaba a entablar un mecanismo de comunicación con los materiales de arte. Algunos pacientes querían usar la terapia como un lugar para hablar y entablar una relación de apoyo y aceptación con el terapeuta.
A pesar de lo anterior, algunos pacientes abandonaron la terapia de arte en la que se trabajaban habilidades motoras finas como pintura o dibujo, porque consideraban que no cumplía con sus expectativas, no lograban las habilidades deseadas, o referían sentir ansiedad al trabajar medios que requerían control, habilidad y precisión.
A grandes rasgos, tras la intervención, se observó una mejoría en la competencia física, la sociabilidad, la calma y el estado de alerta en los pacientes luego de nueve meses de terapia de arte. En cuanto a los cuidadores, estaban motivados para obtener algún apoyo emocional para su pariente y para ellos mismos.
Los autores plantean la hipótesis de que no se puede subestimar lo agotador que es manejar los síntomas y el impacto de esta enfermedad sobre la identidad, la vida diaria y las relaciones. Sugieren que manifestaciones y afecciones motoras como el temblor y la rigidez empeoran cuando el paciente se encuentra bajo estrés, por lo que proponen al terapeuta de arte como una ayuda para mitigar el impacto emocional a través de un medio de expresión creativa y libre.
DISCUSIÓN
La investigación actual sobre el estudio de la terapia de arte con arcilla en pacientes con EP es escasa 14. Los estudios divulgados son muy restringidos en cuanto a la temporalidad del efecto de la terapia, pues no se ha podido demostrar un efecto beneficioso a corto o largo plazo, ni tampoco definir el límite temporal preciso para establecer un resultado favorable 31.
El hecho de haber encontrado únicamente cuatro artículos que cumplieran con los criterios de inclusión es una limitación considerable para concluir resultados precisos. Ninguno de los artículos utilizó las escalas estandarizadas indicadas por la Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento para evaluar los síntomas motores y no motores de los pacientes, así como para llevar a cabo comparaciones significativas con otras investigaciones que estudien el impacto de otras terapias tanto farmacológicas como no farmacológicas. La única escala utilizada fue el Box and Block Test utilizado en 26 pacientes 30, por lo que los resultados obtenidos no son suficientes para concluir de manera confiable que la terapia con arcilla mejora los aspectos motores en la enfermedad.
En los estudios seleccionados 30-33 no se clarificaron los criterios diagnósticos de los pacientes para participar en los estudios, por lo que no puede descartarse que se incluyeran pacientes con algún parkinsonismo atípico o de otra etiología. No se consideraron las diferencias clínicamente importantes entre los pacientes, su sintomatología, ni el estadio en el cual se encontraban. Tampoco se analizaron los efectos de la medicación antiparkinsoniana, pues la evaluación de la dosificación podría haber sido un factor modificante de los resultados.
Las características de las muestras seleccionadas (número de participantes, género, diversidad y procedencia) fue bastante limitada 30-33, por lo que no puede asegurarse la validez externa de las investigaciones. Solo dos estudios 30,31 establecieron un grupo de comparación y los otros dos fueron observacionales. Dos estudios 31,33 plantearon una sesión única para la terapia; otro 32 realizó su intervención durante seis semanas; y el último 30 propuso la terapia por ocho semanas. Este limitado margen de tiempo no permitió identificar si la terapia con arcilla podría tener efectos adversos para los pacientes, ni posibles razones para su deserción, a diferencia de otros estudios 34 que analizaron los puntos débiles de sus intervenciones a largo plazo.
En uno de los estudios 33 los investigadores aplicaron la evaluación BSI tras la discusión grupal y no luego de culminar la actividad de manipulación con arcilla, lo que lleva a plantearse que los resultados se hayan visto influidos por el diálogo que tuvieron los pacientes después de trabajar la arcilla y no exclusivamente efecto del resultado de la manipulación aislada.
En cuanto al material empleado, dos de los estudios 31,33 utilizaron plastilina de colores en lugar de arcilla moldeable. No se han hecho investigaciones que identifiquen las diferencias o similitudes entre la utilización de los dos materiales para abordajes terapéuticos de esta índole, ni para esta población en específico.
No obstante, la complejidad que supone la realización y el seguimiento de estudios con este perfil de participantes es destacable, pues los pacientes con EP disponen de requisitos de cuidado y acompañamiento especial. Como arroja la revisión, se evidenció que la terapia de arte con arcilla suscita mejoras subjetivas en la sintomatología no motora, la función emocional y la esfera conductual de los pacientes con EP.
A modo de conclusión, es menester invertir en más investigaciones, de mayor rigurosidad metodológica, que permitan considerar la terapia de arte con arcilla como un modelo potencial de tratamiento complementario en el manejo de los síntomas motores y no motores de los pacientes con EP, a fin de mejorar la calidad de vida.
