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INTRODUCCIÓN
El ACV (ataque cerebrovascular) constituye la segunda causa de mortalidad y años de vida ajustados por la discapacidad (AVAD) a escala mundial 1,2. En Colombia, ocupa el tercer puesto dentro de las diez primeras causas de mortalidad, con una tasa de 32,2 muertes por 100.000 habitantes para el año 2018 3,4. El 80 % de los ACV son isquémicos, y aproximadamente uno de cada cinco afecta la circulación posterior (CP) o sistema vertebrobasilar 5.
El diagnóstico de ACV de CP es difícil 5,6, muchos de los síntomas y los signos son poco específicos 5,7, y algunos estudios sugieren que la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) puede subestimar la severidad clínica del evento 8,9. La tomografía de cráneo (TC), la imagen diagnóstica más utilizada, tiene una baja sensibilidad debido a los artefactos, por la proximidad con la base del cráneo y la mastoides 10,11, y el uso de resonancia magnética (RM) con protocolo de cortes finos < 5 mm, no se encuentra ampliamente disponible 12.
El activador tisular del plasminógeno (rtPA), el tratarmento de elección (clase IA) AHA/ASA 2018 13, ha mostrado seguridad y efectividad 14-17, y la terapia endovascular, recientemente considerada como tratamiento razonable (clase IIB) AHA/ASA 2018 13, cuenta con información limitada sobre su beneficio 18,19.
La mayoría de los datos disponibles sobre el pronóstico funcional, la mortalidad y la recurrencia de ACV de CP son resultado de estudios comparativos entre el ACV de circulación anterior (CA) y ACV de CP, con hallazgos discordantes, y muchos con desenlaces no favorables y alta discapacidad 20-24.
OBJETIVO
Este estudio busca evaluar el pronóstico y los factores asociados con el desenlace funcional según la escala Rankin modificada (mRS) a 180 días, en una cohorte de pacientes con ACV isquémico de CP atendidos en el Instituto Neurológico de Colombia (Indec) entre el 1° de septiembre del 2017 y el 1° de septiembre del 2018.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y muestra
Se trató de un seguimiento prospectivo a una cohorte de pacientes con ACV isquémico de CP que ingresaron al Instituto Neurológico de Colombia entre septiembre del 2017 y septiembre del 2018. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Indec. Durante la entrevista telefónica se solicitó consentimiento informado en forma verbal.
Todos los pacientes admitidos dentro de los siete días de inicio de síntomas fueron incluidos de forma consecutiva. El ACV de CP, definido como un área de aumento de la intensidad de la señal en la imagen, se confirmó mediante una imagen de resonancia magnética cerebral 1,5 tesla, con cortes de 3 mm de grosor en la secuencia de difusión (Siemens magnetom Avanto, Erlangen, Germany).
Los pacientes de las siguienes categorías fueron excluidos: menores de 18 años; pacientes con ACV isquémico agudo con lesiones en ambos territorios CA y CP; pacientes con diagnóstico de ACV hemorrágico; pacientes con trombosis de senos venosos; pacientes con estudios incompletos. En la figura 1 se describe el diagrama de flujo de selección de los pacientes.
Variables
Se regisrtraron las características demográficas, los antecedentes personales, los factores de riesgo, los estudios de laboratorio, la presión arterial, la escala de severidad clínica basal medida por el National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), la funcionalidad basal medida por la escala Rankin modificada (mRS), el tiempo de inicio de los síntomas y la terapia de reperfusión (rtPA, terapia endovascular o ambos). La edad fue estratificada y la escala NIHSS se categorizó como leve NIHSS ≤ 4 y moderada-severa NIHSS > 4.
La localización de las lesiones en proximal, medial y distal se llevó a cabo de acuerdo con el New England Medical Center Posterior Circulation Stroke Registry (NEMC-PCR) 25. El territorio proximal incluyó el bulbo y el cerebelo posteroinferior; el medio incluyó la protuberancia y el cerebelo anteroinferior; y el distal incluyó el tallo encefálico rostral, el cerebelo superior y los lóbulos occipital y temporal.
El ACV de CP se clasificó en cinco subtipos de acuerdo con el Stopt Stroke Study TOAST (SSS-TOAST): ateroesclerosis de gran vaso, embolismo cardioaórtico, oclusión de pequeño vaso, otras causas, e indeterminado (desconocido, evaluación incompleta o embolismo criptogénico) 26.
Se registraron los días de estancia hospitalaria, la mejoría intrahospitalaria de la escala NIHSS, las complicaciones sistémicas (neumonía, infección urinaria, trombosis venosa profunda / tromboembolismo pulmonar) y neurológicas (hemorragia sintomática, transformación hemorrágica según ECASS, edema maligno, hidrocefalia, craniectomía descompresiva, disfagia, sonda nasogástrica, traqueostomía, gastrostomía).
El desenlace clínico se determinó mediante la escala Rankin modificada (mRS). El puntaje de mRS al mes, a los seis meses y al año se evaluó mediante el examen clínico o una entrevista telefónica realizada por residentes de neurología entrenados. Los puntajes mRS 0-1 se consideraron excelentes, y se categorizaron como favorable mRS 0-2 y desfavorable mRS 3-6. Adicionalmente, se evaluó la disminución de cuatro puntos en la escala de NIHSS basal al alta hospitalaria, como también la mortalidad por cualquier causa.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se resumieron por medio de frecuencias absolutas y porcentajes y las cuantitativas empleando mediana y rango intercuartílico. Para evaluar la asociación entre las variables de interés y el desenlace desfavorable (mRS 3-6), se hizo un análisis de medidas repetidas (0, 1, 6 y 12 meses) mediante el modelo lineal generalizado con familia binomial, función de enlace logarítmica y estimación robusta de la varianza. Se presentan las estimaciones de asociación crudas y ajustadas usando medidas de riesgo relativo (RR), junto con intervalos de confianza y valor p. Las variables con valor p < 0,05 y aquellas consideradas de confusión, basadas en la literatura, se incorporaron al análisis multivariado de los factores pronósticos. Se utilizó el método Kaplan-Meier para analizar la supervivencia a un año en los pacientes con ACV de circulación posterior. Se presenta la función de supervivencia y la estimación de supervivencia acumulada a 12 meses, con intervalo de confianza del 95 %. El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa estadístico Stata versión 16.1.
RESULTADOS
Se incluyó un total de 68 pacientes. La edad promedio fue 61 ± 17 años y el 60,3 % fueron hombres, el 85 % de los pacientes tenía un mRS previo al ACV ≤ 1, y el 63 % presentó un NIHSS basal ≤ 4, en tanto que el 78 % de los pacientes ingresó con más de 4,5 horas de síntomas. La distribución de los subtipos de ACV según la clasificación SSS-TOAST fue oclusión de pequeño vaso 18 (26,5 %), indeterminado 17 (25 %), otras causas 15 (22 %), ateroesclerosis de gran vaso 12 (17,6 %) y embolismo cardioaórtico 6 (8,9 %). La localización de las lesiones según el NEMC-PCR fue medial 26 (38,2 %), seguida por distal 25 (36,8 %) y proximal 17 (25 %). En la tabla 1 se describen las características de base y los desenlaces de los pacientes.
Tabla 1 Características de base y desenlaces de los pacientes.
| Variables | n = 68 |
|---|---|
| Edad, años, mediana (Q1, Q3) | 62 (52,74) |
| 18-59, n (%) | 29 (42,6) |
| 60-69, n (%) | 12 (17,6) |
| 70-79, n (%) | 17 (25) |
| ≥ 80, n (%) | 10 (14,7) |
| Sexo femenino, n (%) | 27 (39,7) |
| Factores de riesgo cardiovascular, n (%) | |
| Hipertensión | 44 (64,7) |
| Hiperlipidemia | 24 (35,3) |
| Diabetes mellitus | 11 (16,2) |
| Fibrilación auricular | 4 (5,9) |
| Ataque cerebrovascular (ACV) previo | 19 (27,9) |
| Tabaquismo activo | 17 (25) |
| mRS previo al ACV, mediana (Q1, Q3) | 0 (0, 1) |
| Parámetros clínicos y paraclínicos | |
| NIHSS basal, mediana (Q1, Q3) | 3 (1, 7) |
| Inicio de síntomas-ingreso, horas, mediana (Q1, Q3) | 24 (5, 72) |
| Presión arterial sistólica, mmHg, mediana (Q1, Q3) | 140 (129, 154) |
| Presión arterial diastólica, mmHg, mediana (Q1, Q3) | 78 (70, 90) |
| Leucocitos x 103, mediana (Q1, Q3) | 8.8 (6.9, 10.9) |
| Creatinina, mg/dL, mediana (Q1, Q3) | 0,96 (0,81, 1,1) |
| Días de estancia hospitalaria, mediana (Q1, Q3) | 4 (4, 6) |
| Terapia de reperfusión | |
| rtPA | 6 (8,8) |
| Terapia endovascular (TEV) | 2 (2,9) |
| rtPA + TEV | 1 (1,5) |
| Complicaciones, n (%) | |
| Transformación hemorrágica | 2 (2,9) |
| Edema cerebral | 3 (4,4) |
| Disfagia | 10 (14,7) |
| Gastrostomía | 5 (7,4) |
| Traqueostomía | 2 (2,9) |
| Desenlaces | |
| mRS al alta, mediana (Q1, Q3) | 1 (1, 3) |
| mRS al mes, mediana (Q1, Q3), n = 65 | 1 (0, 2) |
| mRS a los 6 meses, mediana (Q1, Q3), n = 63 | 1 (0, 2) |
| mRS a los 12 meses, mediana (Q1, Q3), n = 31 | 0 (0, 1) |
| Mortalidad por cualquier causa, n (%) | 6 (9) |
| Tiempo a muerte por cualquier causa, días, mediana (Q1, Q3) | 14 (2, 66) |
| Mortalidad relacionada con ACV, n (%) | 4 (6) |
| Tiempo a muerte relacionado con ACV, días, mediana (Q1, Q3) | 6 (1, 16) |
mRS: escala Rankin modificada. NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale. rtPA: activador tisular del plasminógeno.
Versión: por autores.
Nueve pacientes (13,2 %) recibieron manejo con alguna terapia de reperfusión aguda (rtPA, TEV o ambas) y en siete pacientes (10,3 %) adicionales se realizó arteriografía diferida. No se presentaron hemorragias sintomáticas, y de los tres pacientes con edema cerebral, uno requirió descompresión quirúrgica. Diez y seis pacientes (23,5 %) presentaron una mejoría del NIHSS basal ≥ 4 puntos.
Cuarenta y seis pacientes (74,2 %) presentaron un desenlace excelente mRS 0-1 a los seis meses del alta, y 54 (87,1 %) fueron categorizados como mRS favorable. En la figura 2 se describe el porcentaje de pacientes con mRS desfavorable 3-6 en los diferentes intervalos de tiempo. En el análisis ajustado el NIHSS > 4 fue un predictor independiente de desenlace desfavorbale a seis meses (RR 6,4; IC95 % 2,9%14,2). En la tabla 2 se muestran los factores asociados con desenlaces desfavorables a seis meses.
Versión: por autores.
Figura 2 Porcentaje de pacientes con mRS desfavorable en los diferentes intervalos de tiempo. SS: National Institutes of Health Stroke Scale.
Tabla 2 Predictores de desenlaces desfavorables a seis meses.
| Variables | Bivariado | Ajustado | ||
|---|---|---|---|---|
| RR (IC 95 %) | Valor p | RR (IC 95 %) | Valor p | |
| Edad ≥ 80 años | 2,67 (1,34-5,31) | 0,05 | ||
| Mujer | 1,47 (0,71-3,00) | 0,71 | ||
| Hipertensión | 1,49 (0,72-3,09) | 0,27 | ||
| DM2 | 1,00 (0,34-2,90) | 0,27 | ||
| Localización proximal | 1,03 (0,50-2,13) | 0,92 | ||
| NIHSS basal > 4 | 6,36 (2,9-14,2) | 5,53 (3,27-9,37) | < 0,05 | |
| Disfagia | 0,18 (0,11-0,30) | < 0,05 | ||
| Gastrostomía | 0,20 (0,12-0,31) | < 0,05 | ||
| Traqueostomía | 0,23 (0,16-0,33) | < 0,05 | ||
RR: riesgo relativo. IC 95 %: intervalo de confianza 95 %. DM2: diabetes mellitus. NIH
Versión: por autores.
Con relación a la muerte, seis pacientes (9 %) fallecieron, cuatro en relación con el episodio actual o su recurencia (días 1, 3, 9 y 19 del evento), uno por infarto de miocardio y otro de causa desconocida. La supervivencia acumulada a los 12 meses fue de 91,2 % (IC95 % 81,4 %-96,0 %). En la figura 3 se muestra la función de supervivencia a 12 meses en los pacientes con ACV de CP.
DISCUSIÓN
La observación más importante de este estudio fue el desenlace favorable (mRS 0-2) de los pacientes con ACV de circulación posterior, en tres intervalos de tiempo posteriores al evento isquémico durante 12 meses (mRS favorable 79 % al mes, 86 % a los seis meses y 87 % a los 12 meses). Estos resultados coincidieron con los encontrados en los estudios de Glass y colaboradores 27, 79 % a un mes; Kim y colaboradores 20, 70 % a tres meses; Lin y colaboradores 28, 64 % a tres meses; Tao y colaboradores 22, 80 % a tres meses y 90 % a 12 meses; y Han y colaboradores 23, 85 % a 12 meses.
En esta cohorte, la escala de severidad clínica NIHSS basal ≤ 4 fue un factor predictor de desenlaces favorables, hallazgo descrito en el registro de Sato y colaboradores 29, en el cual el punto de corte para un desenlace favorable fue un NIHSS basal ≤ 5 (sensibilidad 84 %, especificidad 81 %, valor predictivo positivo 93 %, valor predictivo negativo 64 %), e Inoa y colaboradores 8, en el que un NIHSS basal ≥ 4 clasificó un 71 % de los pacientes con desenlace funcional desfavorable (sensibilidad 65,6 % y especificidad 72,4 %); sin embargo, para alcanzar un 80 % de sensibilidad para desenlaces desfavorables el NIHSS basal fue ≥ 2.
La mortalidad a 12 meses reportada en esta cohorte fue del 8,8 %, dato que concuerda con lo reportado por Tao y colaboradores 22, del 9 %, pero más alta que la tasa reportada por Han y colaboradores 23, del 3 %; sin embargo, comparado con este último, en este estudio se observó una menor tasa de recuerrencia a 12 meses, 3 % vs 7 %.
En este registro y de acuerdo con muchos otros estudios, la mayoría de los pacientes fueron de sexo masculino y el principal factor de riesgo cardiovascular fue la hipertensión 20,22-24,30. El territorio más comprometido fue el medial, seguido por el distal, según lo descrito por Kim y colaboradores 20, pero en discrepancia con el registro de Caplan 25. Y, de conformidad con lo reportado por Tao y colaboradores 22, la mayoría de los pacientes ingresaron después de las 4,5 horas de inicio de los síntomas.
Con respecto a los subtipos de ACV de CP, en esta cohorte el compromiso de pequeño vaso y el indeterminado fueron los más comunes. Estos hallazgos varían según los diferentes estudios, y concuerdan con lo reportado por Zeng y colaboradores, Sommer y colaboradores y Libman y colaboradores, en los cuales el pequeño vaso corresponde al 37,6 %, 20,7 % y 24,4 %, respectivamente, y el indeterminado a 24,5 %, 39,7 % y 44,4 % 30-32. Esto difiere de lo reportado por Caplan y colaboradores y Kim y colabo%radores, en cuyos trabajos el subtipo embólico y gran vaso fueron más frecuentes 20,25. Sin embargo, se debe tener en cuenta que en este estudio, la estratificación etiológica se realizó según el Stop Stroke Study TOAST.
En este estudio, las bajas tasas de mortalidad y discapacidad a pesar de un ingreso tardío podrían explicarse por una mayor frecuencia de ACV de pequeño vaso más que embólico, el compromiso del territorio medial más que distal y una escala de severidad clínica NIHSS basal con puntuaciones bajas, todos ellos relacionados con desenlaces desfavorables 20,24,32.
Este estudio tiene limitaciones: la población solamente incluyó pacientes del departamento de Antioquia, los datos se recogieron de las bases de las historias electrónicas, lo que limita el detalle de la información, y el diagnóstico se realizó mediante el uso de resonancia magnética, ayuda diagnóstica que no se encuentra disponible ampliamente.
CONCLUSIONES
Este estudio refuerza la evidencia de que la mayoría de los ACV de CP con escalas de NIHSS bajas tienen desenlaces favorables. Se requieren estudios con tamaños de muestra más grandes, comparativos y con intervalos de seguimiento posterior a los 12 meses que permitan identificar factores asociados con desenlaces desfavorables a largo plazo.
