INTRODUCCIÓN

La importancia del Ataque Cerebrovascular (ACV) en salud pública a nivel mundial es ampliamente conocido, ya que, constituye la segunda causa de mortalidad y discapacidad ¹. Se ha demostrado que el acceso a los servicios de salud puede disminuir estos desenlaces ^2,3, sin embargo, este es muy variable por las diferencias en las condiciones socioeconómicas entre las regiones. Además, en países con altos ingresos la prevención primaria se ha asociado a una disminución progresiva en la incidencia del ACV, pero en contraposición, en países en vía de desarrollo, la proporción de pacientes que padecen enfermedades cardiovasculares continúa en aumento ⁴.

En Colombia, dado el impacto de la mortalidad por la violencia , para el año 2010 el ACV ocupaba el tercer lugar en tasa de mortalidad (26,9/100.000), posterior a la enfermedad coronaria (64,6/100.000) y a la violencia interpersonal (40,5/100.000) ^5,6. Sin embargo, para 2017 ocupa la segunda causa de mortalidad posterior a la enfermedad coronaria, y la violencia pasa a tercer lugar ⁷. En el departamento de Nariño, el impacto del ACV también se ve influenciado por las diferencias socioeconómicas con las ciudades capitales del país, por ejemplo, al comparar el Producto Interno Bruto (PIB) de Nariño con la región más rica de Bogotá, la diferencia fue de 3,7 veces para el año 2010 ⁸.

En el departamento de Nariño en 2010, se encontró que tanto para hombres como para mujeres la principal causa de morbilidad fue la violencia; en hombres con 17.286 y en mujeres 1.914 años de vida saludable perdido por muerte prematura o por vivir con discapacidad (AVISA). En cambio, la enfermedad cerebrovascular ocupó la sexta causa para hombres con 1.398 AVISA, y la tercera en mujeres con 1.713 AVISA ⁹. Para 2016 en Nariño, el ACV constituye la segunda causa de mortalidad (28,05/100.000), similar para hombres, 27,08; y 28,83 para mujeres, posterior a la enfermedad cardiovascular isquémica (58,7/100.000). Por su parte, las tasas por violencia y homicidio disminuyeron de 43,39 en 2009 a 22,98 por 100.000 habitantes en 2016, con un claro predominio en hombres de 76,05 en 2009 a 41,6 en 2016; y para mujeres, con 10,81 en 2009 y 3,98 en 2016 ¹⁰.

Aunque se ha demostrado que tanto la mortalidad como la discapacidad por ACV isquémico pueden disminuir con terapias de reperfusión como trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica ^2,3, el acceso es aún muy limitado a nivel mundial. Esto se debe principalmente al estrecho tiempo de ventana terapéutica e insuficientes centros de atención especializados disponibles, lo cual es aún más difícil en áreas en desarrollo, incluso con diferencias dentro de las mismas ciudades o entre el área urbana y rural ¹¹. Igualmente, se ha descrito que en países desarrollados, el cubrimiento de trombólisis también varía; en Francia se reportó en 32% de pacientes con ACV isquémico ²⁵; 11% en Irlanda ²⁶; 6,5% en China ¹⁸; 24,4% en Italia ²⁷; y hasta 30,75 % en Estados Unidos ². Por otro lado, en Latinoamérica en 2018 se reportó un acceso a unidades de ACV y servicios de reperfusión muy disímil entre los países. Aunque la cobertura ha aumentado y está disponible en todos los países, varía ampliamente en número y capacidad de atención. Por ejemplo, se describió un solo centro en Ecuador y Guatemala; mientras que, Brasil tiene 156 centros especializados en ACV, encontrando que menos de 1% de pacientes con ACV isquémico acceden a trombólisis endovenosa, y la cifra es aún menor para tratamiento endo-vascular. Por lo anterior se considera que el desarrollo de programas y unidades de ACV es una prioridad para mejorar el acceso de la población a estos servicios ¹¹.

En Colombia, cada vez más instituciones de salud han mejorado el acceso a terapias de trombólisis y trom-bectomía, pero estas se concentran principalmente en las grandes ciudades como Bogotá, Medellín y Cali ¹². En el departamento de Nariño no se contaba con estas terapias hasta el año 2014, cuando se implementó el programa de trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica para ACV isquémico en el Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E, institución de III nivel, como centro de referencia departamental.

En el presente trabajo se analizan las características clínicas de los pacientes y los tiempos de atención en trombólisis intravenosa entre 2014 y 2019, como marcador de la eficiencia del programa y con el objetivo de optimizar la atención clínica.

METODOLOGIA

Mediante un estudio descriptivo transversal retrospectivo, con previa autorización del comité de ética e investigación institucional, se incluyeron pacientes que recibieron trombólisis intravenosa entre 2014 y 2019 en el Hospital Universitario Departamental de Nariño. Todos los pacientes tenían diagnóstico de ACV isquémico, y mediante la activación de código ACV y protocolo institucional, se realizó valoración clínica por especialidades de medicina interna y neurología. Adicionalmente, con la realización de tomografía de cráneo simple, angiotomografía cerebral o resonancia cerebral simple, según indicación médica, se verificó que cumplieran los criterios de inclusión y no presentaran criterios de exclusión. Los pacientes recibieron trombólisis según protocolos nacionales e internacionales con factor activador de plasminógeno (r-TPA) a dosis de 0,9 mg /kg, dentro del tiempo de ventana menor a 4,5 horas ¹³. Todos los pacientes se monitorizaron posterior al procedimiento en Unidad Cuidados Intensivos, dado que aún no se dispone de una unidad de Ataque Cerebrovascular.

Para el análisis, los participantes se dividieron en 3 grupos según los años en que recibieron la intervención; se analizaron las características clínicas y los tiempos de atención. El análisis estadístico se realizó mediante estadísticos descriptivos y frecuencias absolutas y relativas. Las diferencias se evaluaron por pruebas de x², Wilcoxon o Kruskal-Wallis cuando fuese apropiado. Un valor p <0,05 se consideró significativo. Los análisis se realizaron con SPSS V.20.0.

RESULTADOS

Un total de 50 pacientes con ACV isquémico recibieron trombólisis intravenosa dentro del periodo evaluado. El promedio de pacientes con ACV isquémico en la institución anual es de aproximadamente 140 pacientes por año (registro en plataforma Registry of Stroke Care Quality, RES-Q), llegando a un porcentaje de trombólisis endovenosa en 7,25% de pacientes con ACV isquémico en 2018, y de 9,2% en 2019. Para los años previos no se contó con los datos de ACV isquémico anual.

Solo un paciente recibió atención pre hospitalaria y se trasladó en ambulancia, los demás asistieron por sus propios medios a la institución. Solo cuatro pacientes recibieron trombectomía mecánica adicional; cabe anotar que el servicio endovascular funcionó parcialmente en la institución.

El territorio más afectado en 44 de los 50 pacientes fue la arteria cerebral media(ACM); uno de arteria carótida interna, uno de arteria cerebral posterior, dos en arteria cerebelosa posteroinferior y anterosuperior, un ACV lacunar de arterias penetrantes pónticas, y uno de arteria talámica(tabla 1). La mediana de los indicadores de atención en trombólisis endovenosa con los tiempos Puerta-TAC y Puerta-Aguja disminuyó gradualmente con una diferencia significativa (valor P <0,05 test Kruskal Wallis) (figura 1 y 2 ). Entre 2016 y 2017, el tiempo Puerta-Aguja fue menor a 60 minutos en el 12,5 % de pacientes, mientras que, entre 2018 y 2019, el 45,8% de pacientes recibieron trombólisis en un tiempo Puerta-Aguja menor a 60 minutos. Se encontró trasformación hemorrágica en ocho pacientes de los cuales cinco fallecieron, lo que se asoció a mayor severidad medido por el NIHSS inicial. Se consideró una diferencia significativa con disminución mayor a 3 puntos entre la escala NIHSS de ingreso y egreso (tabla 2). En cuanto a funcionalidad, medida con la escala modificada de Rankin (mRS; por sus siglas en Ingles), se encontró que un 58 % tenía mRS 0-1 en control ambulatorio realizado con mediana de 59 días.

Fuente: Los autores.

Figura 1 Tiempo Puerta- TAC (minutos). Diferencia entre períodos de atención. 

Fuente: Los autores.

Figura 2 Tiempo puerta-aguja (minutos). Diferencia entre períodos de atención. 

DISCUSION

La implementación de programas de atención para ACV en instituciones de salud ha demostrado mejorar el acceso a los tratamientos de reperfusión farmacológico y endovascular; así como reducir discapacidad y mortalidad, y mejorar la calidad de vida de los pacientes, y finalmente disminuir los costos y la carga de atención para pacientes, cuidadores y sistemas de salud ^2,3,14. Dada la efectividad de la trombólisis intravenosa, se asocia directamente al tiempo en que se administra y al inicio de los síntomas; que representa el tiempo de isquemia y el potencial de recuperación ¹⁵. Los programas se dirigen tanto a disminuir los tiempos de atención como a mejorar la calidad de la misma, y constituye uno de los pilares de las políticas internacionales ^13,14,16-18.

En Colombia se ha mejorado la capacidad de atención en ACV y se cuenta con centros de ACV reconocidos principalmente en las grandes ciudades ¹². Sin embargo, esto es limitado en el departamento de Nariño, que cuenta con condiciones sociodemográficas diferentes a las regiones más desarrolladas de Colombia. Es una región limítrofe con Ecuador, con un predominio de área rural, y con la costa Pacífica; que por sus condiciones geográficas, económicas y sociales presenta los indicadores más negativos de necesidades básicas insatisfechas del país, especialmente en materia de desnutrición, calidad y cobertura de agua potable y saneamiento básico; asociado a determinantes sociales como desempleo, bajos ingresos familiares, drogadicción, violencia y pobreza en general. El departamento tiene una pobreza rural que alcanza el 59,3% y en su interior tiene municipios que alcanzan el 65%, 80% y hasta el 100%, mientras la pobreza urbana alcanza una media departamental de 26,1% ⁸.

Además, el predominio rural exacerba la diferencia en acceso a servicios de salud, pues tiene barreras geográficas que aumentan la distancia a centros de salud, especialmente al tercer nivel centrado en la ciudad de Pasto. Aquí, la barrera de acceso es aún más acentuada para la costa Pacífica, donde el tiempo de viaje terrestre hasta Pasto es mayor a 4 horas, llegando incluso a superar las 7 horas por trayecto, y más cuando se requieren traslados marítimos hasta Tumaco ¹⁹.

En el Hospital Universitario Departamental de Nariño E.S.E, mediante protocolos institucionales, se estableció el código ACV, partir del año 2014. Posteriormente, en conjunto con la iniciativa internacional ANGELS del European Stroke Organization, se realizaron múltiples actividades de capacitaciones continuas con el personal asistencial y administrativo, se hizo la certificación en la escala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), así como el programa de titulación para enfermería (Stroke Nurse Online Course). Asimismo, se hizo monitorización de marcadores de calidad en atención de ACV mediante la plataforma Registry of Stroke Care Quality (RES-Q) ²⁰, obteniendo en 2020 el reconocimiento GOLD status por cumplimiento en metas de calidad de atención por el WSO Angels Awards.

Una de las principales limitaciones para acceder a terapias de reperfusión es la demora en el ingreso al servicio de urgencias, principalmente porque los pacientes ingresan por sus propios medios o remitidos tardíamente; aspecto que ya ha sido tomado en cuenta en estudios previos en otras regiones del país ^21-23. En el presente estudio se encontró que todos los pacientes que recibieron trombólisis endovenosa, eran procedentes de la ciudad de Pasto y asistieron de forma directa a la institución, excepto un paciente que recibió atención pre hospitalaria y traslado por servicio de ambulancia. En el departamento, durante el período evaluado aún no se contaba con un programa de atención pre hospitalaria estructurado y articulado al sistema de salud, que permitiera una red de atención oportuna para ACV. Por esto, los programas de capacitación generados en el Hospital Universitario Departamental de Nariño, E.S.E, se han ampliado para abarcar también los diferentes centros de salud de todos los niveles de la ciudad y el departamento, para así mejorar la red de atención, diagnóstico y remisión oportuna.

Aunque el número de pacientes que recibieron trombólisis intravenosa aumentó progresivamente a través de los periodos evaluados (tabla 1), no se encontró cambio significativo en los tiempos de ingreso a la institución; lo cual depende principalmente del reconocimiento de síntomas por el paciente y la comunidad, y el traslado urgente a la institución de salud. Por esto, se considera necesario incentivar las campañas a la población y centros referentes para disminuir el tiempo de llegada a la institución de referencia, así como los tiempos a la atención ²².

Los factores de riesgo encontrados en este estudio son similares a la literatura, al igual que los territorios afectados ²⁴. En todos los pacientes se activó el Código ACV y se realizó la trombólisis intravenosa con mejoría en escala NIHSS al egreso de al menos un 50% en todos los períodos evaluados. En el 58% se encontró una escala de mRS 0-1, ambulatoriamente, aunque el tiempo de evaluación fue variable (mediana de 59 días desde el ACV). Se encontró una disminución en los tiempos meta de atención, principalmente en tiempo puerta-TAC con un descenso progresivo y una mediana de 16 minutos para el último período evaluado; lo cual está dentro de las metas estándar, que sugieren un tiempo menor a 20 minutos ²⁵. Esto refleja la oportuna atención médica desde el ingreso del paciente y la activación del código ACV. También, el tiempo puerta-aguja disminuyó progresivamente; en el 45,8% de pacientes que recibieron trombólisis entre 2018 y 2019, el tiempo puerta-aguja fue menor a 60 minutos, lo cual demuestra el impacto generado por el programa establecido y mejoría gradual en alcanzar las recomendaciones internacionales que proponen un tiempo puerta-aguja menor a 60 minutos. Diversas estrategias se han propuesto para alcanzar una meta de menor tiempo puerta-aguja incluso inferior a 30 minutos ^25-28, las cuales incluyen capacitación tanto de comunidades como de hospitales y redes de atención ^14,26.

En comparación con los resultados en centros asistencia-les colombianos, los resultados han sido disímiles. El estudio de Hernández et al. ²⁹, en el Caribe colombiano, evaluó 27 pacientes que recibieron IV-rtPA, e informa un tiempo puerta-TAC promedio de 25 minutos, similar a los obtenidos en este estudio. No informaron el tiempo puerta-aguja, pero reportan tiempo inicio- tratamiento de 175 minutos; el estudio actual encontró una mediana de 152,5 minutos en el último período, lo que es menor a 3 horas desde el inicio de síntomas, que como objetivo ha demostrado mejores resultados clínicos ¹⁵. Acero et al. ³⁰ en el Hospital de Tunja encontró en 52 pacientes un tiempo puerta-aguja promedio de 55 minutos; en nuestro estudio, aunque el tiempo es más alto en general, encontramos que en 45,8% fue menor a 60 minutos en el último período. Si hacemos una aproximación geográfica más cercana, se considera el estudio realizado por Coronel Gaviria et al. ²³ en Popayán, que con 29 pacientes reporta un tiempo puerta-aguja de 72 +47 minutos; no obstante, el tiempo puerta-TAC no fue determinado en el estudio.

En una revisión sistemática de estudios sobre trombólisis en Colombia, Moreno et al. ²⁴⁾ encontraron 6 estudios con calidad adecuada; tres en Bogotá, uno en Barranquilla, uno en Cali y uno en Pasto. El tiempo puerta-aguja promedio fue de 124,8 minutos (DE ±64,1) y una escala de Rankin modificada de 0-2 puntos en 58,3% de los pacientes. Sin embargo, los estudios fueron heterogéneos en tiempo de evaluación, número de pacientes y centros de atención. Por esto, se considera que en Colombia existe un sub-registro de trombólisis, y es necesario tener un registro nacional de ACV que permita contar con la información para la toma de decisiones en políticas en salud; así como homogenizar las variables evaluadas en los estudios con el fin de que sean comparables entre instituciones de distintos grados de capacidad, y regiones con diferentes características epidemiológicas y de acceso a servicios de salud.

En Nariño, gracias al programa instaurado de ACV y un trabajo multidisciplinario y continuo, se logró una mejoría gradual de los tiempos de atención, así como del reconocimiento del ACV agudo, el uso de escalas clínicas, y los resultados clínicos medidos en escalas de discapacidad. Se sugiere ampliar gradualmente el programa para integrar el sistema de salud municipal y departamental, con el fin de aumentar el número de pacientes que ingresan en tiempo de ventana y pueden ser evaluados oportunamente para terapias de reperfusión, así como la calidad de la atención.

Las imitaciones de este estudio debido al carácter retrospectivo de recolección de datos, puede tener sesgos en la calidad de información obtenida a través de historias clínicas. Al ser un estudio en una institución local, no refleja la situación de las otras instituciones del departamento, en las cuales hasta 2019, se estaban iniciando los programas de reperfusión en ACV, lo cual podría ampliarse en estudios futuros.

CONCLUSIONES

La implementación del programa de atención integral en ACV ha permitido el acceso de la población nariñense a las terapias de reperfusión para ACV Esto ha mejorado en número de pacientes beneficiados, así como en tiempos meta de atención, mejorando sustancialmente los desenlaces de los pacientes. Se considera prioritario continuar con las actividades de formación con la comunidad y los profesionales de salud, tanto de la institución como de los centros de remisión del departamento de Nariño, para así aumentar el número de pacientes que ingresan en periodo de ventana y mejorar los procesos de atención.