INTRODUCCIÓN

El ataque cerebrovascular (ACV) es la segunda causa anual de muerte, después de la enfermedad cardiaca isquémica ¹, y la segunda causa de discapacidad (años de vida perdidos ajustados por discapacidad AVAD, o DALY's, por sus siglas en inglés) en el mundo ². Aunque a escala global se ha reportado disminución de las tasas de mortalidad entre 1990 y el 2015, pero se encontró que la mayoría de la carga de enfermedad global actual corresponde a países de bajos y medianos ingresos como Colombia ^2,3.

Se ha demostrado que existe una importante relación entre la disminución de la discapacidad y la muerte por ACV y la calidad de los servicios de salud ^4,5, la cual se evalúa mediante marcadores de calidad de las intervenciones clínicas realizadas durante las fase aguda e hiper aguda, entre los cuales se encuentran el acceso a terapias de reperfusión como la trombólisis endovenosa y la trombectomía mecánica, medidas de prevención de las complicaciones, rehabilitación temprana e intervenciones sobre los factores de riesgo ^1,6.

Distintos estudios han evaluado los marcadores de la atención en salud. Mediante un estudio europeo multicéntrico, Norvng et al. definieron un conjunto de 30 indicadores que eran comunes a la mayoría de los registros de calidad evaluados, con un factor de importancia reconocido en la atención del ACV agudo, los cuales permiten hacer comparaciones significativas y establecer estándares de cumplimiento por medio de los diferentes sistemas desalud. Estos indicadores fueron adoptados por la iniciativa Angels, de la Organización Europea de ACV (European Stroke Organisation (ESO)) y la Organización Mundial de ACV (WSO), y mediante el registro en la plataforma Registry of Stroke Care Quality (RES-Q, por sus siglas en inglés) permiten comparar distintas instituciones a escala internacional y evaluar los cambios en el tiempo. Aunque es difícil establecer las metas de cumplimiento en los marcadores de calidad, se han determinado estándares en estudios de revisión internacional (tabla 1) ^7,8, los cuales sirven como referencia para el presente estudio.

En el Hospital Universitario Departamental de Nanño E. S. E. (HUDN), principal institución pública de referencia departamental, se estableció un programa de terapias de reperfusión para ACV a partir del 2014, lo cual la convirtió en una institución pionera de la región. Mediante un programa de capacitación continua, tanto al personal asistencial como administrativo de la entidad, y asociado con la participación en la iniciativa Angels, se fortaleció el seguimiento de los marcadores de calidad de atención en ACV con la recolección sistemática de datos por medio de la plataforma RES-Q desde el 2018 ^1,8.

En este estudio se compararon los marcadores de calidad de atención de ACV en los periodos 2018 y 2019, para definir los logros, la comparación con estándares nacionales e internacionales y las áreas por fortalecer, con el objetivo de establecer una unidad de ACV integral en la región.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo de corte transversal retrospectivo, con previa aprobación por el comité de ética e investigación del Hospital Universitario Departamental de Nariño E. S. E., que incluyó a todos los pacientes atendidos intrahospitalariamente con diagnóstico de ataque cerebrovascular agudo entre junio del 2018 y diciembre del 2019, en un periodo seleccionado a conveniencia desde el inicio de la recolección de los datos a partir de los registros estadísticos de la institución (RIPS: Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud), mediante la plataforma RES-Q, hasta el cierre del presente estudio.

El análisis se realizó por grupos según el diagnóstico de ACV isquémico o hemorrágico, se evaluaron los resultados de acuerdo con el año de atención y posteriormente se comparó con el registro estadístico suministrado por la plataforma RES-Q de los datos registrados en Colombia.

Se utilizaron métodos estadísticos descriptivos, medias y desviación estándar para las variables de distribución normal y mediana y rango intercuartil para las que no tienen distribución normal, como también para las variables cualitativas con frecuencias relativas y absolutas. La comparación se hizo empleando chi cuadrado de Pearson para variables cualitativas, en tanto que para las cuantitativas se tuvo en cuenta la naturaleza de las variables con T-studento U Mann Withney.

Se garantizó la confidencialidad de los datos y el análisis se ejecutó mediante el programa SPSS V.20.0.

RESULTADOS

Se evaluaron 214 pacientes hospitalizados en el HUDN con diagnóstico de ataque cerebrovascular en el 2018 y 243 en el 2019, con predominio de ACV isquémico del 64,5 % en el 2018 y del 58 % en el 2019. En el 2019 hubo un leve aumento del ACV hemorrágico (23,5 %) comparado con el 2018 (22 %). El tiempo de ingreso al hospital desde el ACV o la última vez que el paciente fue visto sin alteración fue de 563 minutos en el 2018 y 30 minutos en el 2019, sinembargo, la mediana fue de 60 minutos en ambos periodos. El porcentaje de ACV recurrente fue del 20,6 % en el 2018 y del 20,2 % en el 2019, pero en el 2018 aproximadamente el 10,7 % de casos no tenía información al respecto, lo que disminuyó a 2,1 % en el 2019 (tabla 2).

Se realizó trombólisis endovenosa en el 7,25 % de los pacientes con ACV isquémico en el 2018 y en el 9,2 % en el 2019. Puesto que la institución no cuenta con servicio endovascular, se remitieron por esta causa cuatro pacientes en el 2018 y el mismo número en el 2019. El tiempo puerta aguja en promedio fue de 90 minutos en el 2018 y 97,5 en el 2019. El 27,7 % de los pacientes con ACV isquémico tuvo un tiempo puerta aguja menor a 60 minutos en el 2018 y del 42,8% en el 2019 (tabla 2).

Al egreso hospitalario, el porcentaje de los pacientes con escala Rankin modificada (mRs) de 0 a 1 fue del 13 % en el 2018 y del 23,8 % en el 2019, en tanto que la mortalidad intrahospitalaria llegó al 15 % en el 2018 y al 16,9 % en el 2019. En ACV hemorrágico, el 31,9 °/o fue hospitalizado en UCI en el 2018, mientras que en el 2019 lo fue el 33,3 %. La mortalidad intrahospitalaria en ACV hemorrágico fue del 19,1% en el 2018 y del 36,8 % (p = 0,4) en el 2019, en tanto que el 18,1 % de los pacientes con ACV isquémicose hospitalizó en UCI en el 2018 y el 19,1 % en el 2019, sin embargo, la mortalidad en ACV isquémico en el 2018 llegó al 12,4 % y en el 2019 al 7,8 % (p = 0,01) (tabla 2).

El marcador de calidad evaluado en el cual se identificó mayor cambio fue la realización de NIHSS, reportado en el 28,6 % de los pacientes con ACV en el 2018 y en el 69,7 % en el 2019. Asimismo, se evaluó disfagia en las primeras 24 horas en el 69,8 % en el 2018 y en el 80,9 % en el 2019, y se realizó doppler carotideo en los primeros siete días en ACV isquémico, en el 57,8 % en el 2018 y en el 74 % en el 2019 (figura 1).

Fuente: Los autores

Figura 1 Comparación del porcentaje de cumplimiento en marcadores de calidad, ataque cerebrovascular, Hospital Universitario Departamental de Nariño E. S. E. 2018-2019 ACV: ataque cerebrovascular; F.A: fibrilación auricular; TAC: tomo-grafía de cráneo; UCI: unidad de cuidados intensivos: NIHSS: National Institutes of Healt Stroke Scale. Valor p < 0,05 (chi cuadrado Pearson). 

En el registro RES-Q correspondiente a Colombia se identificaron 606 pacientes en 2018 y 3352 en 2019 por el aumento del registro, de los cuales la mayoría correspondió a ACV isquémico. Se reportó trombólisis endovenosa en el 13,3 % de los pacientes en el 2018 y en el 14,7 % en el 2019, así como trombectomía mecánica en menos del 6 % de los pacientes con ACV isquémico, mientras que el 54,9 % de los pacientes tenía un tiempo de puerta aguja menor a 60 minutos en el 2018 y el 59,6 % lo tenía en el 2019. No se pudo acceder a los datos pre-procesados, por tanto, no se logró establecer estadísticos descriptivos o analíticos diferentes a los reportados por RES-Q para Colombia (tabla 3).

Como referencia entre los indicadores de calidad de atención en ACV del HUDN se compararon con los indicadores del registro en Colombia (figuras 2 y 3).

Fuente: Los autores

Figura 2 Comparación del porcentaje de cumplimiento en marcadores de calidad de la atención en ataque cerebrovascular, Hospital Universitario Departamental de Nariño E. S. E. vs Colombia, RES-Q 2018. 

Fuente: Los autores

Figura 3 Comparación del porcentaje de cumplimiento en marcadores de calidad de la atención en ataque cerebrovascular, Hospital Universitario Departamental de Nariño. E. S. E. vs Colombia, RES-Q 2019. 

DISCUSIÓN

El monitoreo de la calidad de la atención de los servicios de salud en ACV tiene una gran importancia en salud pública, se ha demostrado que la implementación de programas integrales y unidades de ACV conlleva un cambio fundamental en el diagnóstico y el tratamiento de esta patología ^9-11, lo cual permite un abordaje interdisciplinario y oportuno que impacta en la mejoría de los desenlaces clínicos, como se ha descrito, con una reducción del 18 % en la mortalidad en las unidades de ACV en comparación con el cuidado convencional ⁶, como también menor mortalidad intrahospitalaria a 30 días y un año en pacientes tratados en centros primarios de ACV entre el 2009 y el 2013 en los Estados Unidos ^3,11. De igual forma, un metaanálisis demostró que a un año los pacientes tratados en unidades de ACV tenían más probabilidad de sobrevivir (dos personas extra por cada 100 tratados), vivir en casa(seis pacientes extra por cada 100) y ser independientes en actividades básicas (6/100) ¹⁰, y también se han reportado beneficios en costo-efectividad ^12,13.

A pesar de la evidencia mencionada, a escala global y especialmente en países de bajos y medianos ingresos, el acceso a unidades de ACV, así como a terapias de trombólisis y trombectomía mecánica, es aún muy limitado, principalmente por el escaso tiempo de ventana terapéutica y los insuficientes centros de atención especializados disponibles¹⁴. En Latinoamérica, en el 2018 se reportó que menos del 1 % de los pacientes con ACV isquémico accede a trombólisis endovenosa y la cifra es aún menor para tratamiento endovascular, por lo que se considera que el desarrollo de programas y unidades de ACV es una prioridad para mejorar el acceso de la población a estos servicios ^15,16.

Aunque en Colombia cada vez más instituciones cuentan con programas de ACV y ha mejorado el acceso a terapias de reperfusión, estas se concentran en las ciudades principales como Bogotá, Medellín o Cali ¹⁷, pero en ciudades intermedias el acceso es aún menor. Por eso, es importante establecer programas de atención integral en ACV, así como de monitoreo de calidad, que permitan una mejoría continua en departamentos con menor acceso a servicios de salud de alta complejidad.

Como limitaciones del estudio, puede existir un sesgo de selección, debido a que, si bien, se incluyeron todos los pacientes atendidos en la institución durante el periodo determinado, es posible que pacientes de mayor complejidad sean remitidos al HUDN como centro de referencia departamental. En este estudio no se evaluó la perspectiva del paciente mediante medidas de desenlace reportadas por paciente o medidas de experiencia registradas por paciente (patient reported outcome measure (PROM) o patient recorded experience measure (PREM)), marcadores de calidad que se están considerando cada vez más en la calidad de atención en salud y que se ha planteado que pueden soportar medidas de desenlace como la escala Rankin modificada, con una mejor aproximación desde la calidad de vida y el impacto de la atención del ACV, las cuales podrían ser tenidas en cuenta en posteriores estudios ^18,19

Se tomaron como datos de referencia a escala nacional los registros de las instituciones en Colombia incluidos en RES-Q durante el mismo periodo, sin embargo, se considera que puede existir un sesgo por la participación voluntaria de diversas entidades de salud de diferentes complejidades. No es posible evaluar la calidad de los datos suministrados por cada institución, así como no se pudo accederal detalle de los datos individualizados, para lo cual en el momento están en proceso nuevos estudios de alcance nacional que van a permitir un análisis más profundo. Asimismo, se observa un marcado aumento en el número de pacientes registrados en Colombia en el 2019 en comparación con el 2018, lo que refleja una mayor participación de instituciones en el registro RES-Q, más que un aumento en la incidencia de ACV.

En el presente estudio se encontró un claro predominio en el ACV isquémico sobre el hemorrágico, no obstante, la mortalidad fue mayoren ACV hemorrágico, en concordancia con registros internacionales ³. La estancia hospitalarra fue similar a estudios previos: alrededor de cuatro días ²⁰, por debajo del estándar de siete días (tabla 2).

Aunque el tiempo de ingreso a la institución evaluada es prolongado con respecto a la media colombiana, esto puede explicarse porque al tratarse de una entidad de referencia departamental, muchos de los pacientes son remitidos de otras ciudades, lo cual hace que se retrase el ingreso. Sin embargo, la mediana indica que el 50 % o más ingresa en la primera hora del evento. Algunos marcadores se elevaron en el 2019, como el ACV recurrente, pero esto también puede denotar mejor información en las historias clínicas y disminución de datos perdidos (tabla 2).

Entre los marcadores de atención evaluados se encontró mejoría en el porcentaje de pacientes evaluados con escala de NIHSS al ingreso, tanto en ACV isquémico como hemorrágico, lo cual indica mayor conocimiento del personalmédico y el impacto del programa de educacióninstaurado. Asimismo, permite una mejor aproximación a la severidad clínica de los pacientes y es un criterio de elegibilidad en terapias de reperfusión como trombólisis endovenosa y trombectomía mecánica, en comparación con estudios colombianos en los cuales se encontró un menor reporte de uso de esta escala ^21-23.

Para la mayoría de los pacientes que ingresaron con sospecha de ACV se realizó tomografía de cráneo simple, aunque se observó una disminución en el porcentaje realizado en la primera hora de ingreso (figura 1), por lo cual debe considerarse fortalecer su realización temprana para enfocar ágilmente el tratamiento. A pesar de ello, también es probable que al tratarse de una institución de referencia, en muchos pacientesse haya realizado este estudio en la institución de origen, lo cual puede evaluarse en próximos estudios.

En el 2019 se halló un aumento en el porcentaje de los pacientes con ACV isquémico, en los cuales se llevó a cabo trombólisis endovenosaen aproximadamente el 10 % de los casos (figura 2). El porcentaje de trombólisis es inferior al reportado en países con alto nivel socioeconómico: el 32 % de los pacientes con ACV isquémico en Francia ²⁴,el 11 % en Irlanda ²⁵, el 6,5 % en China ¹³, el 24,4 % en Italia ²⁶⁾ y el 30,75 % en los Estados Unidos ⁶. Y también es inferior al reportado en Colombia (14,6 %, cercano al estándar del 15 %) ¹⁷. Aunque en Colombia se ha incrementado el número de centros que ofrecen trombólisis y trombectomía mecánica, no se cuenta con datos precisos del cubrimiento y se considera que existe subregistro y baja publicación, por lo que se encuentran en proceso registros a escala nacional que van a permitir disponer de datos más precisos ²⁷.

La mediana del tiempo puerta aguja fue mayor en el HUDN que en Colombia, sin embargo, se observó una mejoría expresada en que el 27,7% de los pacientes con ACV isquémico tuvo un tiempo puerta aguja menor a 60 minutos en el 2018, en tanto que el 42,9 % lo tuvo en el 2019, lo cual muestra una mejoría en relación con hallazgos previos en la institución y se asocia con los protocolos y los programas de capacitación continua ²⁸. La principal limitante fue que la mayoría de los pacientes no ingresa dentro del tiempo de ventana, por lo que se deben buscar estrategias para fortalecer la remisión temprana desde las instituciones referentes. Menos del 2 % de los pacientes recibió trombectomía mecánica. Además del limitante de ingreso tardío, también debe considerarse que la institución no cuenta con este servicio y, aunque este se ofrece en la ciudad en instituciones externas, su disponibilidad aún no es continua.

Se encontró una mejoría en el porcentaje de los pacientes sin discapacidad al egreso (mRS 0-1) en ACV isquémico en el 2019, lo cual refleja uno de los desenlaces más importantes de la calidad de la atención, aunque la mayor mortalidad se encontró en el ACV hemorrágico, de manera similar a estudios internacionales ³. El ACV hemorrágico se halló principalmente asociado con mal control de la hipertensión arterial (HTA), frecuente en zonas rurales y de la costa pacífica del departamento, lo que puede evaluarse en próximos estudios (tabla 2).

En los marcadores de calidad evaluados se observó mejoría en la realización de la escala NIHSS, en la evaluación de la disfagia y la rehabilitación temprana, como también en la realización de estudios vasculares como el Doppler carotideo en los primeros siete días, lo cual refleja un mayor conocimiento del personal médico, logrado mediante los programas de capacitación y los protocolos de atención instaurados, así como por medio de las medidas de seguimiento.

En comparación con los indicadores registrados en RES-Q en Colombia, se evidenció un cumplimento muy cercano de la mayoría de los marcadores, aunque aún están por debajo de la media en trombólisis endovenosa. Debido a quese trata de un programa de aplicación reciente en la región, ha mejorado sus desenlaces, como se puede ver en el aumento gradual de los pacientes que reciben trombólisis endovenosa y en el indicador de tiempo de puerta aguja menor a 60 minutos.

CONCLUSIONES

La evaluación de la calidad en la atención en el ataque cerebrovascular en el Hospital Universitario Departamental de Nariño registró niveles de cumplimiento dentro de los estándares internacionales en la mayoría de los parámetros de atención evaluados. Se observó mejoría envarios marcadores al respecto, lo que refleja el impacto de los programas de atención en relacionados con esta enfermedad. Sin embargo, el acceso a terapias de reperfusión como trombólisis endovenosa y trombectomía mecánica aun es limitado e inferior al promedio nacional, por lo que se requiere continuar con programas de atención integral en ataque cerebrovascular, así como mejorar la red de atención departamental para ofrecer un mejor acceso y un tratamiento oportuno a los pacientes con esta patología. De igual manera, el monitoreo de los parámetros de calidad en las instituciones permitirá generar programas de capacitación y asistenciales enfocados en aumentar el acceso a terapias de reperfusión, así como en estudios diagnósticos oportunos, tratamiento adecuado y prevención secundaria que permitan una mejoría en la atención integral del ataque cerebrovascular en la región.