INTRODUCCIÓN

El virus de la varicela zóster (VZV) es un virus DNA, miembro de la familia Herpesviridae, que puede generar una variedad de manifestaciones, siendo la mucocutánea la más frecuente, en tanto que de las formas extracutáneas, el compromiso del sistema nervioso central (SNC) es la más común ¹. El herpes zóster (HZ) es la manifestación más común de la reactivación de la infección por VZV, con una incidencia estimada de 3-5 por cada 1000 personas al año, y existen estimaciones de incidencia de hasta 30 % en la población general a lo largo de la vida. La reactivación del VZV manifestándose como neuroinfección, se ha reportado en hasta tres casos por 100 000 personas/año en Norteamérica, Europa y la región Asia-Pacífico ².

Existen dos formas de presentación del virus: la primoinfección y la reactivación viral. La primera se caracteriza por un síndrome febril agudo acompañado de erupción cutánea generalizada conocida como varicela. Tras la resolución clínica de la primoinfección, el virus persiste en estado latente durante el resto de la vida, pudiendo reactivarse con frecuencia por estados de inmunosupresión y manifestarse de forma extracutánea en el SNC ³. El curso de la patología está autolimitado por la replicación viral, con una duración estimada de entre 14 y 21 días ⁴.

Se presentan aquí dos casos de neuroinfección por VZV diagnosticados en abril del año 2021, de forma simultánea, en pacientes con antecedente coincidente de infección por SARS-CoV-2.

CASO 1

Hombre de 59 años procedente de área urbana, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, con buen control glucémico, e infección moderada por SARS-CoV-2 tres semanas atrás. Consulta por cuadro clínico de tres días de evolución de cefalea holocraneana, pulsátil, de intensidad moderada a severa, que interrumpe el sueño pero aumenta con maniobras de Valsalva, asociada con náuseas y fotofobia. Adicionalmente, cuatro días antes de la consulta cursó con vértigo y lateralización de la marcha a la derecha, emesis ocasional, y el día de la consulta presentaba disminución de la mímica en hemicara izquierda.

Al examen físico se encontraba con signos vitales dentro de límites normales, alerta, bradipsíquico, parálisis de Bell izquierda, dismetría izquierda, marcha con aumento del polígono de sustentación y lateralización a la derecha. Se inició estudio de cefalea con signos de alarma que se manejó con analgesia endovenosa. Su analítica sanguínea y la tomografía (TAC) de cráneo simple fueron normales, por lo que se practicó punción lumbar, cuyo citoquímico resultó con pleocitosis mononuclear, con hiperproteinorraquia e identificación en reacción de la cadena de la polimerasa (PCR) para VZV (tabla 1), además de resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral simple. Asimismo, se encontraron sutiles cambios en la intensidad de la señal a nivel cortical en la secuencia de difusión (figura 1), por lo que se inició aciclovir endovenoso a 10 mg/kg cada ocho horas.

Fuente: elaboración propia

Figura 1 Imagen de resonancia magnética (IRM) de cerebro con sutiles cambios en la intensidad de la señal cortical fronto-temporal izquierda en la secuencia de difusión (DWI) 

Al cuarto día de ingreso el paciente desarrolló tinnitus e hipoacusia izquierda, diplopía binocular horizontal, nistagmus multivectorial y presencia de lesiones vesiculares en el pabellón auricular que con la parálisis facial eran congruentes con el síndrome de Ramsay Hunt. Al tratamiento se le añadió prednisolona y posteriormente el paciente presentó mejoría significativa de la sintomatología, con resolución de la cefalea y de la diplopía, leve persistencia de la sensación vertiginosa y parálisis facial periférica. Se dio egreso luego de una estancia hospitalaria de 10 días, con aciclovir oral para completar 14 días de tratamiento, además de terapia vestibular y física.

CASO 2

Mujer de 37 años, procedente de área urbana, con antecedentes de migraña infrecuente que suele resolver en horas con analgésicos orales, infección leve por SARS-CoV-2 dos meses antes y varicela de presentación clásica durante la infancia. Consultó inicialmente por 10 días de evolución de cefalea frontal bilateral, pulsátil, de máxima intensidad, por lo que recibió manejo analgésico. Ante la persistencia de los síntomas y la progresión de la intensidad, consultó por tercera ocasión a un servicio de urgencias, ahora con náuseas, fotofobia intensa, fonofobia y vértigo asociados. Al examen físico general y neurológico no se encontraron alteraciones. Tras considerar la cefalea con signos de alarma se indicó toma de TAC de cráneo y hemograma que resultaron sin alteraciones. Se realizó punción lumbar con citoquímico de líquido cefalorraquídeo con pleocitosis mononuclear con hiperproteinorraquia e identificación de PCR para VZV (tabla 1).

Luego de 10 días de evolución al momento del diagnóstico, inicialmente se prescribió un tratamiento sintomático conservador, dado que la cefalea no mejoró a pesar de cuatro días con analgesia endovenosa, y en tal sentido se inició aciclovir endovenoso y se practicó RNM de cerebro contrastada en la que no se evidenciaron alteraciones. En los días posteriores la paciente presentó mejoría clínica y decidió terminar el tratamiento en su domicilio con aciclovir endovenoso, para completar 14 días de tratamiento.

DISCUSIÓN

Se presentaron dos casos de pacientes con infección reciente previa por SARS-CoV-2, en los cuales la infección secundaria o la reactivación por VZV se presentó clínicamente como neuroinfección.

En esta infección del SNC, a pesar de ser generalmente benigna, se han descrito complicaciones graves que incluyen secuelas neurológicas e incluso la muerte, por lo que es importante un diagnóstico temprano así como un tratamiento oportuno ⁵.

Las manifestaciones más graves surgen cuando el VZV invade la médula espinal o las arterias cerebrales tras la reactivación del virus, lo que provoca enfermedades como mielitis y vasculopatías focales ⁶. Entre las manifestaciones neurológicas de presentación de la infección por VZV se encuentran la ataxia cerebelosa aguda con un síndrome vermiano, que puede estar acompañado por irritabilidad, cefalea, vómitos y temblor, así como alteración del estado de conciencia, afasia, alucinaciones, neuropatía craneal múltiple y trastornos del comportamiento o de la marcha ⁷. La vasculitis asociada con VZV puede incluso hacer mímica con el ataque cerebrovascular y presentarse como un déficit focal motor o sensitivo acompañado por cefalea y fiebre. Con menor frecuencia se han descrito aneurismas y hemorragias desencadenados por la infección ⁸.

En el primer caso se presenta a un paciente en el que se confirma un síndrome de Ramsay-Hunt, con una triada clásica de otalgia, exantema en pabellón auricular o cavidad oral ipsilateral y parálisis de Bell (figura 2), síndrome típicamente relacionado con el VZV ⁹. Se destaca que ambos pacientes habían cursado recientemente con infección leve a moderada por SARS-CoV-2, lo cual de acuerdo con la literatura pudo haber facilitado la reactivación del VZV en el organismo ¹⁰. Se cree que la disregulación en la respuesta inmune por la infección por SARS-CoV-2 puede haber generado inmunosupresión debido al agotamiento de las células T, o por alguno de los medicamentos usados para su tratamiento como los corticoides o los bloqueadores del receptor de IL-6 ¹¹. Hasta el momento, en la literatura empiezan a aparecer reportes de casos esporádicos de reactivación de VZV con compromiso de SNC posterior a infección por SARS CoV2 ^11,12. Un estudio en Brasil encontró asimismo un incremento en la incidencia de HZ de 35,4 % durante la pandemia (marzo-agosto del 2020), en comparación con el mismo periodo durante los años 2017 a 2019 ¹³, y se estableció el debut de HZ desde el segundo día de la aparición de los síntomas Covid-19 hasta 70 días después ¹⁴.

Fuente: elaboración propia

Figura 2 Lesiones vesiculares en región temporal y conducto auditivo externo izquierdo, sugestivas de herpes zóster 

En cuanto al diagnóstico, es indispensable un estudio de líquido cefalorraquídeo que evidencie hiperproteinorraquia moderada en el citoquímico, pleocitosis linfocítica con hipoglucorraquia o glucosa normal, como es característico de cualquier proceso viral ¹⁵. Históricamente, se ha considerado que la meningitis por VZV es un cuadro típico del paciente inmunocomprometido, tanto que se hace necesario la búsqueda de cáncer en casos en los que esta patología reaparece luego de la suspensión del tratamiento ¹⁶. Sin embargo, la disponibilidad de las técnicas de detección molecular basadas en PCR permiten identificar al patógeno en pacientes inmunocompetentes, de modo tal que se puede reducir drásticamente el tiempo diagnóstico de esta patología a menos de 72 horas luego de la admisión del paciente ¹⁷, por lo que se convierte en estándar de oro para detectar virus tales como HSV1, HSV2, VZV, Epstein Barr y citomegalovirus, con una sensibilidad del 96 % y una especificidad del 99 %. También conviene, preferiblemente, una RMN cerebral en búsqueda de compromiso de las estructuras del sistema límbico ^18,19.

Una de las bases para el enfoque diagnóstico de los pacientes presentados previamente fue la presencia de cefalea con signos de alarma, en tanto que los criterios utilizados para definir esta entidad son los que se presentan en la mnemotecnia SNOOP 10 ^20,21 (tabla 2).

Finalmente, con respecto al tratamiento, el aciclovir a dosis de 10 mg/kg endovenoso cada ocho horas, por 14 a 21 días, ha mostrado una reducción de la morbimortalidad ligada a la patología. Sin embargo, no existen ensayos clínicos que evalúen las diferencias entre el tratamiento con aciclovir y el manejo conservador ²², aunque en la literatura se menciona que el tratamiento empírico con este medicamento en encefalitis asépticas disminuye la mortalidad y la probabilidad de que el paciente presente secuelas luego de la infección ^23,24.