INTRODUCCIÓN

Según la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE, por sus siglas en inglés), la epilepsia se define como al menos dos crisis no provocadas en más de 24 horas o una crisis no provocada y una probabilidad de presentar nuevas crisis durante los 10 años siguientes, similar al riesgo general de recurrencia (al menos el 60 %) tras la aparición de dos crisis no provocadas ¹. Una sola crisis epiléptica junto con una anormalidad estructural epileptógena del cerebro son suficientes para establecer un diagnóstico de epilepsia, debido a su alto riesgo de recurrencia. Las crisis epilépticas son la manifestación clínica inicial en 30 a 50 % de los pacientes con tumores cerebrales, y se estima que en 10 a 30 % de los casos presentarán epilepsia ², aunque la frecuencia puede ser mayor dependiendo del tipo de tumor ³. Los tumores primarios más comunes reportados suelen ser los meningiomas, los gliomas y los tumores hipofisiarios ⁴, y entre los tumores cerebrales secundarios, el de mayor recurrencia es el cáncer de pulmón ⁵. La manifestación de la epilepsia dependerá del tipo y el grado del tumor, y también en cierta medida de la edad y la localización de la lesión. Entre los tumores cerebrales primarios, los gliomas de bajo grado son los más asociados con epilepsia ⁶.

En la actualidad, en Colombia no se cuenta con información actualizada sobre la proporción de pacientes con tumores cerebrales que manifiestan epilepsia, lo cual representa un impacto bastante importante al momento de hacer un diagnóstico en el paciente y referir un tratamiento adecuado. El objetivo del presente estudio es determinar los tumores del encéfalo más frecuentes relacionados con epilepsia en pacientes del hospital Universitario Erasmo Meoz, en Cúcuta, Colombia.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo mediante la revisión de historias clínicas, usando como población todos los pacientes mayores de 18 años que ingresaron entre los años 2015 y 2018 al servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Erasmo Meoz (HUEM) y que fueron registrados bajo el diagnóstico de tumor del encéfalo, según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), ya haya sido con diagnóstico presuntivo, o bien con diagnóstico confirmado por histopatología.

Se excluyeron los pacientes en cuya historia clínica no se describiera la localización del tumor y aquellos con un diagnóstico final que correspondiera únicamente a una lesión ocupante de espacio no neoplásica. También se excluyeron los pacientes que fueron trasladados antes de realizar los exámenes correspondientes para el diagnóstico.

A partir de la historia clínica se recogieron datos demográficos, localización del tumor cerebral por tomografía o resonancia magnética, diagnóstico presuntivo por imagenología o diagnóstico confirmatorio por histopatología o inmunohistoquímica y la presencia o no de crisis. Para la organización de los tumores tipo glioma se utilizó la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2016.

Los datos se registraron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel® 2010, y se llevó a cabo un análisis mediante estadística descriptiva con el programa IBM® SPSS® Statistics 25.0. Asimismo, los datos se reportaron como frecuencia absoluta o porcentaje y se generaron intervalos de confianza (IC) al 95 % en cada categoría obtenida de las variables que tuviesen una frecuencia absoluta significativa (> 10). Para clasificar aquellos datos que obtuvieron una diferencia estadística significativa, se asignaron letras a cada uno de ellos, de modo tal que las distintas letras denotan diferencias significativas. Así, "a" corresponde a superioridad en magnitud, "b" es la siguiente en jerarquía, y así sucesivamente.

La base de datos de historias clínicas se obtuvo con previa autorización del comité de ética del HUEM.

RESULTADOS

En total, se incluyeron 220 pacientes con diagnóstico de tumor encefálico, de los cuales el 56 % fueron mujeres (tabla 1). El rango de edad se situó entre los 18 y los 83 años, y se distribuyó por grupos etarios, cada uno con un rango de 13 años. La mayor proporción de pacientes se encontró en el rango de edad entre 44 y 56 años (31,4 %), la media fue de 48 años. El 65,9 % de la población estudiada provenía de la ciudad de Cúcuta y el 4,1 % era de origen extranjero.

Se hallaron 17 tipos distintos de tumores del encéfalo. El tumor que más se encontró fue el glioma, con 63 casos (28,6 %), en segundo lugar los meningiomas, con 48 casos (21,8 %), y en tercer lugar las metástasis con 16 casos (7,3 %) . En 69 de los casos (31,4 %) no se hizo una clasificación histopatológica ni imagenológica, por lo que se les agrupó en la categoría "Tumor sin tipo identificado por histopatología ni imagenología", la cual no se incluyó en el análisis estadístico.

Noventa y ocho (45 %) de los pacientes con diagnóstico de tumor encefálico presentaron epilepsia, con gliomas como la primera causa, Los meningiomas (19,4 %) las metástasis y el 3,1 %; las metástasis más comunes fueron de origen pulmonar (4 casos); sin embargo, no se relacionaron con crisis; las crisis se relacionaron con metástasis de origen renal y mamario.

GLIOMAS

Cincuenta y seis casos de gliomas se catalogaron como de alto o bajo grado, de acuerdo con el sistema de graduación de tumores de la OMS, 34 de ellos (61 %) se consideraron de alto grado y 22 (39 %) de bajo grado (tabla 2). El glioma de alto grado más frecuente fue el glioblastoma, con 27 casos (79 %), y el glioma de bajo grado más frecuente fue el astrocitoma difuso, con 11 casos (50 %) (tabla 2).

Se encontraron 42 casos de epilepsia (75 %) relacionados con los gliomas, en tanto que el 45,2 % del total se presentó en pacientes con glioblastoma (tabla 2).

La prevalencia de epilepsia en pacientes con glioma de alto grado fue del 70,59 % y en los pacientes con gliomas de bajo grado fue del 81,82 %. No se encontraron diferencias significativas entre la frecuencia de epilepsia de ambos grupos.

En mujeres, el meningioma fue el más frecuente, con 37 casos (30,1 %), seguido por el grupo de los gliomas, con 26 casos (21,1 %); 52 mujeres presentaron epilepsia (42,3 %). El tumor relacionado con epilepsia con mayor prevalencia fue el meningioma (30,8 %). En hombres, el grupo de los gliomas fue el más frecuente, con 37 casos (38,1 %), siendo el glioblastoma el tumor glial más representativo (18 casos); 46 hombres presentaron epilepsia (47 %). El tumor relacionado con epilepsia con mayor prevalencia fue el glioblastoma (30,4 %).

Aunque 42,3 % de las mujeres y el 47 % de los hombres presentaron epilepsia, esa una diferencia no fue estadísticamente significativa.

El intervalo de edad con mayor número de pacientes con tumores del encéfalo fue de 44-56 años, y conjuntamente fue el grupo donde se encontraron más casos de epilepsia, siendo esta más común en los gliomas (47 %), seguido del meningioma (26,5 %). El grupo con menor proporción de pacientes con epilepsia fue el de 31 a 43 años (14 casos).

Según su localización, la regiones frontal (19,5 %) y parietal (15,9 %) fueron las más comunes. Los tumores relacionados con epilepsia se ubicaron principalmente en la región frontal (26,5 %), seguidos de la región frontoparietal (20,4 %) y la parietal (14,3 %). La proporción de pacientes con tumor localizado en zona frontal, parietal y frontoparietal no reportó diferencias significativas.

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio muestran que los tumores del encéfalo más frecuentes relacionados con epilepsia son los gliomas (46,9 %). Englot y colaboradores ⁷ consideran que existe una relación directamente proporcional entre la edad y la presencia de un tumor cerebral, y que la edad más común es entre los 50 y los 65 años, similar, aunque un poco mayor a la edad promedio de 48 años obtenida en nuestro estudio, así como en otros estudios realizados en Colombia por Cure y colaboradores ⁸ y Ramos-Clason y colaboradores ⁹, quienes muestran edades promedio de 44 y 47 años en poblaciones de Bogotá y Cartagena, respectivamente.

Los datos sobre el porcentaje de epilepsia en personas con tumores en el encéfalo varían de acuerdo con la literatura. Englot y colaboradores ⁷ reportaron que 50 a 70 % de los pacientes presenta epilepsia como manifestación de un tumor cerebral, mientras que Breemen y colaboradores ² encontraron que varía entre 30 y 100 %, dependiendo del tipo de tumor, y entre 30 y 50 % cuando la crisis epiléptica es el síntoma inicial del tumor. En Colombia, solo un estudio encontrado, el de Ramos-Clason y colaboradores ⁹, presentó un porcentaje de 38,1 % de epilepsia asociada con tumores cerebrales. Sin embargo, en nuestro estudio el 45 % de los pacientes con tumores presentó epilepsia, un valor no distante de lo mencionado en la literatura.

Se encontraron principalmente tumores primarios del sistema nervioso central (203 pacientes) y en menor frecuencia metástasis cerebral (17 pacientes). Más de la mitad de los pacientes tenía un diagnóstico histopatológico de glioma de alto grado (60,7 %), comparado con el glioma de bajo grado (39,3 %). En nuestra investigación, el 70,6 % de los gliomas de alto grado presentó epilepsia (24 pacientes), comparado con los gliomas de bajo grado con el 81,8 % (18 pacientes). Datos similares se encontraron en la literatura, como es el caso de Kennedy y colaboradores ¹⁰, cuya investigación refirió que más del 75 % de los tumores de bajo grado manifestaron epilepsia, pero en cuanto a los tumores de alto grado solo se reportó epilepsia en un 30-50 %. Vecth y colaboradores ¹¹ describieron que el riesgo de presentar epilepsia varía en 60-100 % entre tumores de bajo grado y en 40-60 % en glioblastomas. Nuestros resultados concuerdan con la literatura con respecto a los tumores de bajo grado, pero discrepan en cuanto a los tumores de alto grado, en los cuales el porcentaje de epilepsia fue más alto de lo reportado, y se encontró que el glioblastoma tenía una mayor representación (70 %).

Según estudios como el de Kennedy y colaboradores ¹⁰ y el de Vecth y colaboradores ¹¹, los meningiomas presentan epilepsia solamente en un 25-31 %, y según Cowie y colaboradores ¹² los oligodendrogliomas de bajo grado reportan epilepsia en 46-78 %. En nuestra investigación se encontró que el 39,6 % de los pacientes con meningiomas presentó epilepsia, y en los oligodendrogliomas un 87,5 % del total de estos tumores presentó epilepsia, un valor por encima de lo reportado en la literatura.

Los tumores disembrioplásicos y los gangliogliomas son tumores asociados con epilepsia casi en un 100 % ¹³. Sin embargo, en nuestro estudio no se encontró ningún tumor disembrioplásico, probablemente por no contemplarse pacientes menores de 18 años, y hubo un único caso de ganglioglioma, el cual presentó epilepsia.

Özdem y colaboradores ¹⁴⁾ reportaron que alrededor del 35 % de las metástasis cerebrales presentan epilepsia y en estas el 67 % son por melanomas, 55 % cáncer de origen desconocido ¹⁵, 29 % cáncer de pulmón, 21 % metástasis gastrointestinal y 16 % cáncer de mama ⁷. Sin embargo, en nuestra investigación, las metástasis tan solo se relacionaron con epilepsia en el 19 % de los casos, y a nivel general solo aportaron el 3,1 %. No hubo ningún caso por melanoma y de los 4 casos por cáncer de pulmón ninguno presentó epilepsia.

En referencia al género, nuestra investigación concuerda con la literatura en cuanto a que en las mujeres el tumor más común es el meningioma y en los hombres el glioblastoma multiforme ¹⁶.

Los gliomas de alto grado y los meningiomas se diagnosticaron en su mayoría entre los 45 y los 57 años, muy similar a lo encontrado por Kerkhof y colaboradores ¹⁷, quienes reportaron que la edad de diagnóstico de los gliomas de alto grado se encuentra en torno a los 60 años, mientras que en los meningiomas está entre los 50 y los 60 años.

Con respecto a la localización, los tumores ubicados en las regiones frontal, frontoparietal y parietal fueron los más relacionados con epilepsia, datos que coinciden con la literatura ¹⁸.

En relación con las limitaciones del estudio, no se obtuvo información suficiente para clasificar el tipo de crisis epiléptica que presentaron los pacientes, ya que las historias clínicas no describían la crisis del paciente para poder clasificarla semiológicamente; en algunos pacientes, el diagnóstico del tumor no se hizo por métodos de histopatología, mientras que en otros se permaneció sin un tipo especificado por imagen, y fueron denotados solo como tumores o neoplasias. Aunque los estudios de imagen son un apoyo para el diagnóstico, esta no se considera una prueba confirmatoria dado que no existe un patrón característico para cada tumor.

La falta de continuidad en las historias clínicas debido al traslado de centro de atención llevó a pérdida en el seguimiento de los pacientes, ya que solo se contemplaron los que se encontraban en la base de datos del hospital. Algunas historias clínicas contenían información muy limitada, por lo que no se puede asegurar que aquellas que no mencionaban crisis epilépticas dentro de la clínica del paciente, realmente hayan tenido ausencia de estas, considerando la posibilidad de ocurrencia de crisis epilépticas focales no motoras.

CONCLUSIÓN

Los gliomas fueron el tipo de neoplasia más común en los pacientes adultos diagnosticados con algún tipo tumor del encéfalo que ingresaron al servicio de neurocirugía del HUEM entre los años 2015 y 2018, además, también se relacionaron con el mayor número de casos de epilepsia, de los cuales la mayoría se vio en los pacientes con glioblastoma multiforme.